Patientsäkerhetsarbetet på Kirurgiska kliniken US.

En presentation över ämnet: "Patientsäkerhetsarbetet på Kirurgiska kliniken US."— Presentationens avskrift:

1 Patientsäkerhetsarbetet på Kirurgiska kliniken US

2 Slutenvård 2009 Inläggningar3125 Operationer2187 Endoskopier509

3 Patientsäkerhetsarbete -Synergi -GTT -Dödsfallsanalys -Komplikationsregistrering i Kvillo -MoM -Händelseanalyser

4 Synergi

5 Synergi. Anmälda avvikelser 1.1-31.12 2009 20092008 Vårdavdelning198196 Öppen vård 26 18 Sekreterargruppen 4 21 Läkargruppen 96 26

6 Exempel på åtgärder Överenskommelse med AnOp om rutiner för op.start, kontakt med operatören vid akuta ingrepp Rutiner för remisshantering PM/utbildning för dränage Rutiner för utskrivning av svårt sjuka patienter Utbildning i kateterisering

7 Exempel på åtgärder Aktualisera rutinerna för ordinationer på op.salen Aktualisera rutiner för ordination i ApoDos Skapa en miljö som präglas av stor noggrannhet Kommunikationsövningar

8 GTT

9 Global Trigger Tool Genomgång av slumpvist utvalda journaler med hjälp av ett formulär som innehåller kriterier (triggers) som kan indikera en komplikation eller skada. 20 journaler (vårdtid minst fem dagar) varje månad från vårddatalagret.

10 Global Trigger Tool * Temporär “skada” som krävt åtgärder (E) * Temporär “skada” som förlängde sjukhusvistelsen (F) * Bidrog till eller orsakade permanent “skada” (G) * Krävde livsuppehållande åtgärder (H) * Bidrog till patientens död (I)

11 Global Trigger Tool 2009 Granskade journaler 240 Journaler med avvikelse 49 Temporär ”skada” som krävde åtgärd 13 Temporär ”skada” som förlängde sjukhusvistelsen 31 Krävde livsuppehållande åtgärder1 ”Skada” som bidrog till döden 4

12 Global Trigger Tool K/S 2009 Jan-mars April-dec Inläggningar 13% 23% Operationer 30% 33% 1000 vårddagar 20 20

13 Global Trigger Tool 2009 Komplikation/Skada” i 20,4 % av 240 vårdtillfällen 638 av 3125 vårdtillfällen under 2009??

14 Patientsäkerhet Synergi och GTT kompletterar varandra (tillbud, kommunikation, remisshantering, personal, komplikationer)

15 Dödsfall

16 Analys av dödsfall 2007 136 dödsfall analyserades (GTT) K/S hos 45 patienter Endast 2 av dessa var rapporterade i Synergi

17 Analys av dödsfall 2009 Antal avlidna i slutenvård 38 Undvikbara 5 Möjligen undvikbara 5 Icke undvikbara28

18 Analys av dödsfall Avlidna efter utskrivning 2009 Efter 0-3 månader 121 Efter 4-6 månader januari-september 36

19 Komplikations- registrering i Kvillo

20 Adverse events i Kvillo (akut och elektiv inläggning 2009) IVA-vård126 Reoperation 36 Oplanerad återinläggning193 Vård minst 30 dagar 31 Mortalitet 38

21 Postoperativ mortalitet 0,8 % (1,05-0,45) Leverresektion, ”ileus”, cancer i rektum och sigma, fekal peritonit (2), Whipple, kolecystektomi, ileus, op för navelbråck

22 Morbiditets- och Mortalitetskonferenser

23 MoM Varje sektion rapporterar fyra gånger om året för hela läkargruppen. Då analyseras och diskuteras indikationer, komplikationer under operation, postoperativa komplikationer och tänkbara orsaker till att ett kirurgiskt ingrepp inte haft avsedd effekt.

24 Händelseanalyser

25 Händelseanalyser Aspiration vid op för ileus Luftembolisering vid ERCP Självmord Komplikation av PEG

26 Patientsäkerhetsarbete Det övergripande målet är inte att hitta så många fel som möjligt utan att arbeta aktivt för att förbättra vårdkvaliteten

27

28 Analys av dödsfall Avlidna efter utskrivning 2009 Månader efter utskr.jan-marsapril-juni 0-33446 4-618

29 Lex Maria och HSAN Roux-slynga på distala ileum i stället för proximala jejunum. Aspiration vid nedsövning av patient med ileus – ingen sond Missnöje med information – struma Missnöje med handläggning av bröstcancer Ingen åtgärd från HSAN

30 Global Trigger Tool K/S 2009 Jan-mars April-dec Inläggningar (%) 13 (8/60) 23 (41/180) Operationer (%) 30 (8/27) 33 (41/125) 1000 vårddagar 20 20

31 Strukturerat patientsäkerhetsarbete påverkar vårdkvaliteten Patricia Hultkrantz Rune Sjödahl FoU-dagen 2010 04 09