Psykologiska orsaker till missbruk och samvarierande syndrom – Individuella skillnader i arv och miljö. Rickard Ahlberg, leg. Psykolog Beroendecentrum, Örebro Läns Landsting Rickard.ahlberg@orebroll.se

Disposition Grundläggande begrepp inom etiologisk forskning – Riskfaktorer och kausala faktorer. Evidensbaserade förklaringsmodeller – Hur bör forskning av hög kvalité inom etiologi se ut? Arv och miljö vid missbruk och samvarierande syndrom.

Risk och samband - Korrelation Riskfaktor – En variabel som har ett dokumenterat statistiskt samband med ett visst utfall. Otryggt anknytnings-mönster Opiatmissbruk Riskfaktor Utfall r=1.0 Alla opiatmissbrukare i studien av Schindler et al., kunde klassificeras som otryggt anknutna. Har vi hittat en orsak till heroinmissbruk i och med detta fynd?

Riskfaktorer för missbruk och beroendeutveckling Arbetslöshet hos föräldrar Rökning under graviditet Låg utbildningsnivå hos föräldrar Alkoholintag under graviditet Kriminalitet hos föräldrar Låg födelsevikt Låg socioekonomisk status Förlossningskomplikationer Våld i hemmet Skilsmässa Dödsfall i familjen Negativa föräldrastrategier Psykiatrisk problematik hos föräldrar Missbruk hos föräldrar Missbruk i kamratgruppen Tidig konsumtionsdebut Hårt skolklimat Mobbing Hög tillgänglighet på alkohol och droger Liberal narkotikapolitik Antisocial personlighet Bristande impulskontroll Nedsatta exekutiva funktioner Otryggt anknytningsmönster

Riskfaktor = Kausal faktor! Correlation does not equal causation. Vi behöver studier som kan visa vilka riskfaktorer som är orsaker, inte bara korrelationer.

Kausala slutsatser från korrelationsdata, i ett väldigt litet urval…! Studiedeltagare: 22 patienter i opiatbehandling, 22 personer utan missbruk. Metod: Tvärsnittsdesign. Båda grupperna intervjuas med ”Bartholomew´s anknytningsintervju”. Resultat: 100% i opiatgruppen kan klassificeras som otryggt anknutna. 32 % i kontrollgruppen kan klassificeras som otryggt anknutna. Slutsats: ”Opioids seem to be used as a substitue and as a self-medication against attachment related distress”. Kausala slutsatser från korrelationsdata, i ett väldigt litet urval…!

Evidensbaserade förklaringsmodeller Studiedeltagarna bör vara människor. Undersök både kliniska populationer och normalpopulationer. Använd stora undersökningsgrupper, >500 studiedeltagare. Använd studiedesigner som möjliggör upptäckt av effekter från både arv och miljö i samma studie. Använd gärna longitudinell studiedesign. Beteendegenetiska studier (t ex ”tvillingstudier”) är den enda typ av studier som klarar detta i en och samma studie idag.

Longitudinell data från mer än 9000 individer. Virginia Adult Twin Study of Psychiatric and Substance Use Disorders (VATPSUD) – Longitudinell data från mer än 9000 individer. Data från VATPSUD ligger till grund för mer än 150 reviewgranskade artiklar. ”We cannot come to a deep, integrative understanding of the causal pathways to psychiatric and substance use disorders in humans without taking genetic factors into account. This is a brute fact of our word. It will not be changed by whether it does or does not fit our ideological, philosophical, or religious views about the nature of personhood.” (Kendler & Prescott, 2006).

Underliggande logik i tvillingstudier Målet med psykiatriska tvillingstudier är att undersöka orsakerna till individuella skillnader i sårbarhet för att utveckla olika typer av störningar. Ett grundantagande är att persons sårbarhet uppstår som en produkt av genetiska faktorer och miljöfaktorer. Den mest basala tvillingdesignen undersöker den relativa betydelsen av tre olika komponenter: Additiva genetiska faktorer (A), Delade miljöfaktorer (C - ”Common”), och individ-specifika miljöfaktorer (E). Den relativa betydelsen av A, C, och E undersöks genom att jämföra likheter mellan enäggstvillingar (MZ) och tvåäggstvillingar (DZ). Om MZ är mer lika varandra än DZ för ett visst beteendedrag (t ex missbruk) indikerar detta att genetiska faktorer bidrar till sårbarhet. Betydelsen av individ-specifika miljöfaktorer uppskattas genom att jämföra skillnader inom par av MZ. Om MZ och DZ är lika varandra i samma grad indikerar detta att delade miljöfaktorer bidrar till sårbarhet.

Exempel på etiologiska frågeställningar i tvillingstudier. Är beteendedrag X (t ex missbruk, depression, AD/HD) genetiskt betingat i någon mån? Hur stor roll spelar miljöfaktorer in bakom utvecklingen av olika beteendedrag? Skiljer sig genetiska faktorer och miljöfaktorer vid olika beteendedrag och psykiatriska syndrom åt mellan män och kvinnor? Är den relativa betydelsen av arv och miljö konstant genom livet? Varför samvarierar två, eller fler, beteendedrag (t ex depression och alkoholmissbruk)? Hur samverkar arv och miljö vid uppkomsten av olika beteendedrag och psykiatriska syndrom?

Studiedeltagare: 3744 tonåringar i åldern 12 till 18 år - tvillingar, vanliga syskon, och adoptivsyskon. Resultat 1: Slutsats 1: Problematisk användning av tobak, alkohol och marijuana hos ungdomar är genetiskt betingad i hög grad.

Resultat 2: Slutsats 2: Orsakerna bakom problematisk alkohol och droganvändning är inte substans-specifika, utan har en mer generell inverkan över flera olika typer av droger. Kliniska implikationer: Ungdomar med symtom på missbruk eller beroende har sannolikt en bred biologisk sårbarhet som troligtvis inte svarar särskilt väl på substansspecifika behandlingar (A.A, subtitutionsbeh., etc.). Dessa ungdomar är troligen mer betjänta av behandlingar som riktar sig direkt mot den underliggande sårbarheten.

Studiedeltagare: 1386 tvillingar, pojkar och flickor i åldern 11 till 17 år. Resultat : Slutsatser: Ärftligheten för missbruk ökar successivt från 11 till 17 år hos både pojkar och flickor. Ärftligheten för missbruk hos tonåringar verkar vara något lägre hos flickor jämfört med pojkar. Kliniska implikationer: Tidiga preventionsinsatser (före 14 års ålder) har sannolikt god effekt för båda könen. Troligtvis större utrymme för familjebaserade interventioner hos tonårsflickor. Tonårspojkar har sannolikt större nytta av individuellt inriktade interventioner.

Studiedeltagare: 2392 vuxna enäggs- och tvåäggstvillingar. Resultat 1: Slutsatser : 1. Missbruk och beroende av cannabis, kokain, hallucinogener, benzo, och amfetamin hos vuxna är genetiskt betingat i hög grad. 2. Genetiska faktorer står för en något lägre del av variansen vid opiatmissbruk.

Resultat 2: Slutsatser : 3. Höga korrelationer mellan missbruk av olika typer av droger även hos vuxna. 4. Sambanden orsakas till stor del av genetiska faktorer – samma genetiska faktorer som orsakar cannabismissbruk orsakar även amfetaminmissbruk.

Delsummering: Missbruk och beroende av alkohol och andra droger är genetiskt betingat i hög grad. Gener för vad?

Denna externaliseringsfaktor är genetiskt betingad i hög grad. Antisocialitet, alkoholberoende, narkotikaberoende, och bristande inhibering är alla relaterade till en gemensam så kallad ”externaliseringsfaktor”. Denna externaliseringsfaktor är genetiskt betingad i hög grad.

Bristande impulskontroll är nära relaterat till substansmissbruk, antisocialitet, och AD/HD. Bristande impulskontroll är nära relaterat till det vi kallar ”exekutiva funktioner” och mäter med neuropsykologiska test. Bristande impulskontroll/nedsatta exekutiva funktioner är genetiskt betingat i väldigt hög grad.

Individuella skillnader i prestation på neuropsykologiska test av exekutiva funktioner är nästan helt genetiskt betingade.

Arbetsminne – En delfunktion av exekutiva fuktioner. Arbetsminne – Förmågan att hålla information aktiv i syfte att utföra en uppgift, t ex välja mellan olika handlingsalternativ. När människor utför uppgifter som kräver arbetsminne aktiveras dorsolaterala prefrontalkortex i framförallt vänster hjärnhalva.

Hög samvariation/komorbiditet mellan AD/HD och missbruk. AD/HD och substansmissbruk – Två beteendesyndrom med hög ärftlighet. Hög samvariation/komorbiditet mellan AD/HD och missbruk. Delvis samma genetiska faktorer ligger sannolikt bakom båda diagnoserna. Bristande impulskontroll/nedsatta exekutiva funktioner är den gemensamma genetiskt betingade faktorn.

Traditionella förklaringsmodeller kan behöva uppdateras. Viktigt att ta hänsyn till nedsättningar i exekutiva funktioner vid behandling av missbruks- och beroendeproblematik. Traditionella förklaringsmodeller kan behöva uppdateras. Interventioner för att stärka exekutiva funktioner är sannolikt verksamma.

Slutsatser Vi behöver använda studiedesigner som är sensitiva för både arv och miljö i sökandet efter orsaker till missbruk och beroendeutveckling (tvillingstudier). Graden av ärftlighet skiftar genom livscykeln – Ärftligheten ökar med tiden. Missbruk och beroende samvarierar i hög grad med antisocial personlighet och AD/HD. Denna samvariation är genetiskt betingat i hög grad. Den genetiska sårbarheten för ”externaliseringsspektrat” utgörs till stor del av nedsättningar i exekutiva funktioner. Viktigt att ta hänsyn till nedsättningar i exekutiva funktioner vid behandling av missbruks- och beroendeproblematik.