Ägarfrågor för offentlig primärvård. Likhet eller olikhet? Nationella primärvårdskonferensen 2013 Caj Skoglund Age Management i Sverige AB 1©AMSAB® september 2013

Att fundera över Varför bedrivs verksamhet i egen regi? T ex • Historiskt arv • Slå vakt om vård på lika villkor, bl a glesbygdsmedicin • Mer makt över och styrning av verksamheten än som är möjligt i förhållande till privata leverantörer (proportionalitetsprincipen) – Upprätthålla politisk legitimitet i förhållande till medborgare respektive medarbetare • Ideologiska skäl, t ex – motverka vinstintresse och ”privatisering” – ”nödvändigt ont” i avsaknad av tillräckligt många privata leverantörer • Säkerställa mångfald/konkurrens • Säkerställa intern kompetens och utvecklingsförmåga 2©AMSAB® september 2013

Två centrala frågor 1.Hur lika – eller olika – behandlas egenregin i förhållande till andra leverantörer? 1.I vilken utsträckning har den avsedda maktförskjutningen från politiker och centrala tjänstemän till medborgare/patienter och verksamheten förverkligats? 3©AMSAB® september 2013

4 Principen om lika villkor ” För att konkurrensneutralitet ska uppstå i systemet bör den egna regin ges liknande villkor som de externa leverantörerna. Att den egna regin ges motsvarande villkor […] blir framför allt ett politiskt ansvar i den enskilda kommunen eller landstinget ” Prop. 2008/09:29

©AMSAB® september Vilken giltighet har detta idag? ”På en rad områden ställer [ huvudmannen] via policies och riktlinjer krav på den egna verksamheten. I flera fall är dessa interna regelverk mer omfattande än de lagar och förordningar som gäller. Det interna regelverket genererar i en del fall omfattande merarbete och kostnader “ År 2008 (” Vägval för Vårdval “)

Vilken giltighet har detta idag? ”I åtskilliga av våra intervjuer har vi fått en bild av att man i den löpande styrningen inte fullt ut tagit till sig de förändrade förutsättningarna  som följer av vårdvalet . Detta gäller inte bara den politiska ledningen utan i hög grad även delar av landstingsadministrationen och andra delar av hälso- och sjukvårdssystemen” År 2012 (”Att skapa likvärdiga villkor”; Konkurrensverket) 6©AMSAB® september 2013

Vilken giltighet har detta idag? ”Det finns på många håll en oklar ansvarsfördelning inom landstingen som ägare, beställare respektive utförare” ”Egenregin  …  har ett mer eller mindre formellt sistahandsansvar att bedriva verksamhet där det inte finns några andra aktörer, oavsett om de ser möjligheterna att få verksamheten att gå runt ekonomiskt” ”Att skapa likvärdiga villkor”; ©AMSAB® september 2013

Vilken giltighet har detta idag? ”Det är på många håll otydligt för ansvariga inom egenregin om det är möjligt att lägga ned en vårdcentral som i längden inte bär sig ekonomiskt på grund av ökad konkurrens och minskat patientunderlag.” ”Att skapa likvärdiga villkor”; ©AMSAB® september 2013

Vilken giltighet har detta idag? ”Ansvariga för egenregiverksamheten uppfattar att de har förväntningar på sig från landstinget som ägare att bedriva vård på samma platser och med samma omfattning som innan vårdvalet.” ”Att skapa likvärdiga villkor”; ©AMSAB® september 2013

Aktuell ögonblicksbild Synpunkter från företrädare för egenregin ( ) • ”Under de snart fyra år vi levt med vårdvalet har regelverket (landstinget centralt, beställarenheten m fl) successivt anpassats och blivit mer och mer konkurrensneutralt. Åren har gjort att vi hittat våra roller och nu känns det tydligt vem som ansvarar för vad” • ”Mycket bottnar i en okunskap från politikernas sida om hur den operativa verkligheten fungerar. Ofta tycker politiken att vi skall göra det och detta. På sikt är det en ohållbar situation” • ”Ansvarsförhållandena är mycket oklara. Urusel samordning [mellan politisk utförarstyrelse respektive beställardito]. Av ägarna har vi begärt ett regelverk för konkurrensutsättning som reglerar kostnader som uppstår vid LOV samt sistahandsansvaret. Vi har inte fått detta. Dessutom är man mycket vek mot de privata aktörerna” ©AMSAB® september

Aktuell ögonblicksbild Synpunkter från företrädare för egenregin ( ) • ”Vi ligger ju inom koncernen landstinget och det är klart att det innebär att vi måste hänga med på en del som de privata slipper; KPP, handlingsplaner, tunga dokument som verksamhetsplaner och rapporter. Svårt att få gehör för att vi vill ha samma villkor som privata, å andra sidan har vi nog en del stödresurser” • ”Vi har inga ägardirektiv, det jag reagerar mest för är hållningen i ekonomifrågor. Finns ett regelverk om hur man behåller ev vinst men det brukar bli en riktig långbänk att reda ut det. Skulle mycket hellre ha ett rimligt avkastningskrav och tydliga ägardirektiv” • ”Inte ett stort problem att det ställs högre krav. Möjligtvis inom PA- området där vi är bundna att följa interna riktlinjer som ibland innebär att det inte går att bemanna optimalt” • ”Den stora utmaningen att vi finns på orter som är svåra/omöjliga att bedriva verksamhet vid med ekonomi i balans” ©AMSAB® september

Aktuell ögonblicksbild Synpunkter från företrädare för egenregin ( ) • [oklar ansvarsfördelning ägare, beställare, utförare] ”stämmer bara lite grand. Vi har en ganska bra uppdelning i praktiken” • “betydande otydlighet i rollerna” • [interna regelverket genererar merarbete och kostnader] ”gäller i rätt hög grad” • ”Om man t ex är en vårdcentral inom Capio eller annan större koncern så finns det i stor utsträckning riktlinjer och policies. Den stora skillnaden är att politiska organisationer är mycket mer trögrörliga. Och ibland är bevekelsegrunderna svåra att förstå” • ”Ibland har man regelverk och uppföljningar som upplevs som jobbiga för att man inte ser värdet av dem ute i verksamheten” • ”Generellt har det av flertalet [inom primärvården] uppfattats som tydligt att det är ackrediteringsvillkoren som styr” ©AMSAB® september

Aktuell ögonblicksbild Synpunkter från företrädare för egenregin ( ) • ”… ägaren inte vill optimera den egna verksamheten utan kanske ser det som politiskt önskvärt att egenregiverksamheten skall minska till förmån för privat driven verksamhet” • ”… lönepolitisk strategi … helt motsägelsefull” • ”Vi ska vid utlysningen utannonsera 100% tjänster fast vi i verksamheten vill ha en blandning. Finna andra liknande exempel som gör att den offentliga förvaltningen blir mer trögarbetad” • ”Tycker inte att skillnaderna [i villkor] är så stor men det kan vara ett irritationsmoment” • ”Vi får bära orimliga kostnader för facklig verksamhet” • Fast i landstingets lokaler omöjligt att flytta oavsett hur dyrt eller opraktiskt det [än] är • Olika landstingspolicys som inte är anpassade efter vår verksamhet men måste följas ©AMSAB® september

Reflektioner baserat på min rapport ”Vårdval Västernorrland – missgynnas den egna regin?” (juni 2012) 14©AMSAB® september 2013

Mina grundläggande förslag 1.Primärvården Västernorrland ges det ansvar och de befogenheter som krävs för att verksamheten skall bedrivas inom ramen för ekonomi i balans och utan ekonomisk kompensation som missgynnar de privata vårdgivarna 1.Landstingsinterna regler och riktlinjer utformas så att Primärvården i Västernorrland ges möjlighet att konkurrera med privata vårdgivare med så lika villkor som möjligt. ©AMSAB® september

Analys/förslag inom åtta områden 1.Lika villkor och ägardirektiv 2.Glesbygd och sistahandsansvaret 3.Avveckling av landstingsdrivna vårdcentraler 4.Lokalkostnader 5.Utbildning och utvecklingsinsatser 6.Demokrati, öppenhet och styrande riktlinjer 7.Anlitande av externa serviceleverantörer 8.Ekonomisk rapportering ©AMSAB® september

1. Lika villkor och ägardirektiv • Innebörden av begreppet likvärdiga villkor bör konkretiseras • Ägardirektiv för egenregiverksamheten fastställs så att uppdrag och andra viktiga förutsättningar tydliggörs • Ägardirektiven ska innehålla tydliga riktlinjer för beslutsprocessen vid mer betydande strukturförändringar ©AMSAB® september

2. Glesbygd och sistahandsansvaret • Landstinget som ägare tar över sisthandsansvaret i glesbygd på de orter där egenregin inte kan bedriva verksamheten inom ramen för den ersättning som vårdvalet ger. – LOU-upphandling kan ge rimligt prisbild ©AMSAB® september

3. Avveckling av landstingsdrivna vårdcentraler • Beslut om avveckling av landstingsdrivna vårdcentraler i glesbygd ska fattas av landstingsfullmäktige och med särskilt beaktande av landstingets sistahandsansvar. • Beslut om avveckling av landstingsdriva vårdcentraler i konkurrensutsatta orter (för närvarande Sundsvall, Härnösand och tätorten Örnsköldsvik) får fattas av primärvårdsdirektören på delegation – Eventuell överlåtelse till marknadspris till privat vårdgivare avgörs av landstinget som ägare ©AMSAB® september

4. Lokalkostnader • Landstingets vårdcentraler ges rätt anpassa hyreskontrakten till det faktiska lokalbehovet. Hyreskostnaden för friställda ytor belastar koncernnyttan. • På orter där landstingets egna lokaler är uppenbart olämpliga för ändamålet eller har en hyresnivå som ligger uppenbart högre än vad som finns tillgängligt på orten bör extern förhyrning kunna övervägas. Beslut fattas av landstingsdirektören. ©AMSAB® september

5. Utbildning och utvecklingsinsatser • Schablonmässig ersättning utgår till vårdgivare vars anställda medverkar i olika former av utvecklings- och utbildningsinsatser enligt regelboken för Vårdval Västernorrland • Schablonmässig ersättning utgår till egenregin för medverkan i internt utvecklingsarbete och för utbildningsinsatser som sker för att tillgodose koncerngemensamma behov ©AMSAB® september

6. Demokrati, öppenhet och styrande riktlinjer • En genomgång av ett urval av viktigare styrande dokument och gemensamma riktlinjer etc. görs för att identifiera om och i vilken utsträckning det kan finnas motiv för särbehandling av egenregin – T ex personalpolitisk plattform, marknadsföring • Konkurrensaspekten beaktas som en naturlig del vid framtagandet av nya styrande dokument och riktlinjer för att minimera risken för att egenregins konkurrensmöjligheter försämras i onödan ©AMSAB® september

7. Anlitande av externa serviceleverantörer • Konkurrensutsatta verksamheter ges möjlighet att i vissa fall utnyttja externa serviceleverantörer inom icke strategiska områden. Beslut fattas av landstingsdirektören som även har att säkerställa att upphandling sker enligt LOU ©AMSAB® september

8. Ekonomisk rapportering • Delårsrapporter, prognoser och slutgiltigt ekonomiskt utfall redovisas öppet och i två grupper; sammantaget för dels konkurrensutsatta vårdcentraler, dels sådana som inte omfattas av konkurrens med privata aktörer. • Uppgifter för varje enskild vårdcentral redovisas till landstinget som ägare men omfattas av sekretess enligt 19 kap. 1 § OSL. • Landstinget fastställer riktlinjer som anger hur egenregin ska bära med sig det ekonomiska resultatet mellan åren. ©AMSAB® september

Om associationsformen • Förvaltningsformen ger politiker större möjligheter till direkt och löpande kontroll över verksamheten i egen regi • AB ger en tydligare rollfördelning – Ägarstyrningen formaliseras i bolagsordning och ägardirektiv (fullmäktige) – Styrelsens ledamöter utses av fullmäktige men ska se till bolagets bästa – Resultatansvar och klar ekonomisk bodelning mellan AB respektive ägare • AB ger minskad risken för dold subvention av egenregin; ger större trovärdighet i förhållande till privata leverantörer 25©AMSAB® september 2013

Om associationsformen Regioner och landsting som vill ge egenregin möjligheter att agera på så lika villkor som möjligt och ta ett tydligt och självständigt ansvar för verksamhet och resultat bör organisera verksamheten i bolagsform 26©AMSAB® september 2013

Om associationsformen Regioner och landsting som vill behålla möjligheten till informell politisk styrning och att kunna ställa betydligt större krav på egenregin bör även i fortsättningen välja förvaltningsformen ©AMSAB® september

Omvärldsspaning Hur kan valutgången 2014 påverka egenregins förutsättningar? Scenario 1 – konkurrensen skärps • Konkurrensverket får legala möjligheter att väckta rättslig talan om t ex ekonomiska villkor - principen om lika behandling • Morötter eller piskor för att bryta egenregins dominerande ställning Scenario 2 – konkurrensinslaget tonas ned • Vårdval enligt LOV blir frivilligt (jämför med kommunerna) • Möjlighet till etableringsbegräsning och geografisk styrning av privata leverantörer • Möjligheten att erbjuda egenregin högre ersättning med hänsyn till större krav regleras tydligt i lagstiftnignen ©AMSAB® september