Elektroniskt expert-stöd, EES Handledarmaterial Detta utbildningsmaterial vänder sig till dig som är farmaceut och som ska arbeta med det Elektroniska expertstödet (EES). Materialet har tagits fram för att beskriva vad EES innehåller och hur det fungerar. Genom eHälsomyndigheten är EES tillgänglig för alla apoteksaktörer på konkurrensneutrala villkor. Ansvarig för Elektroniskt expertstöd på eHälsomyndigheten är Bodil Lidström. Senaste uppdatering 2014-01-01. Vid frågor och funderingar kontakta servicedesk@ehalsomyndigheten.se Copyright © 2014. Detta material är upphovsrättsskyddat och tillhör eHälsomyndigheten. Materialet får inte kopieras eller ändras utan eHälsomyndighetens samtycke. Illustration av Mia Nilsson för Apotekens Service, 2013. © Mia Nilsson/Woo Agentur

Initiativ för bättre läkemedelsanvändning Läkemedelsförteckningen 2005 Receptdepån, 2006 Elektroniskt expertstöd, 2009 Den 1 januari blir Apotekens Service eHälsomyndigheten. Huvudverksamheten kommer att fortsätta som vanligt. Flera initiativ för en bättre läkemedelsanvändning har tagits genom åren. Initiativ till det Elektroniska expertstödet togs under monopoltiden av Apoteket AB. När monopolet föll bildades Apotekens Service som från och med 1 januari 2010 övertog ansvaret för EES. Apotekens Service ansvarade då även för Läkemedelsförteckningen och Receptregistret. Ur Apotekens Service bildades 1 januari 2014 eHälsomyndigheten. Ansvaret övergår därmed också till eHälsomyndigheten. EES är ett verktyg för farmaceuten vid expediering av recept, och syftar till att främja patientsäkerheten genom förbättrad läkemedelsanvändning. EES använder sig av Receptdepån för information om kundens läkemedelsanvändning. eHälsomyndigheten ansvarar för receptdepån för elektroniskt lagrade recept. Receptdepån bildar tillsammans med bland annat Högkostnadsdatabasen, Nationella varuregistret, Folkbokföringsregister, Förskrivarkodsregistret, Arbetsplatskodsregister och Expeditionsställeregistret det som kallas Receptregistret. Patientsäkerheten förbättras i alla led i läkemedelsprocessen! Patientsäkerheten förbättras genom alla led med EES. EES bör därför innebära ökad trygghet för alla inblandande parter, dvs. patient, farmaceut och förskrivare. Apoteket AB genomförde år 2007 en förstudie på receptuppgifter från ca 10 000 svenska patienter. Resultaten från förstudien indikerade: färre akutbesök och minskat behov av vård minskad belastning på primärvården och mindre behov av sjukskrivningar minskning av direkta läkemedelskostnader med ca en miljard kronor per år

Vad är Elektroniskt expertstöd Regelbibliotek Innehåller regler kring dubbelmedicinering, interaktioner, doser osv. Bättre läkemedels- användning och ökad patient säkerhet e-recept till receptdepån EES Signal Farmaceut tolkar resultat och vidtar åtgärd Vad är Elektroniskt expertstöd? Elektroniskt expertstöd är ett kunskapsstöd som farmaceuten kan använda sig av i samband med en receptexpedition. Syftet med EES är att bidra till förbättrad läkemedelsanvändning och ökad patientsäkerhet. EES hjälper farmaceuten att upptäcka potentiella läkemedelsrelaterade problem samt att få en helhetsbild över alla aktuella läkemedel. EES är fyllt med en mängd regler. En regel avspeglar de förutsättningar/kliniska parametrar som gäller för ett visst läkemedel. I EES-analysen jämförs information från recept i receptdepån med reglerna i EES. I de fall EES upptäcker något problem får farmaceuten en signal om det. Till exempel kan EES upptäcka flera likvärdiga läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer och för hög dos. EES blir värdefullt först när någon kan tolka och värdera informationen i systemet och relatera detta till en enskild patients situation. Farmaceuten fungerar därför som en nödvändig länk mellan systemet och patienten, där farmaceuten har en nyckelroll i arbetet med att förbättra läkemedelsanvändningen och öka patientsäkerheten. EES i Sverige – branschstandard i USA EES har sitt ursprung i den amerikanska branschstandarden för receptberedning som kallas ”Drug Utilization Review, DUR”. DUR har funnits ett tiotal år i USA, där varje apoteksaktör erbjuder någon form av DUR-analys innan receptet expedieras. Om något läkemedelsrelaterat problem identifieras i DUR måste det åtgärdas innan fortsatt expediering kan ske. Då EES är frivilligt i Sverige ställs inte några krav, även om det rekommenderas, på att signalerna måste åtgärdas före fortsatt expedition. EES innebär inte någon skillnad när det gäller läkemedelsförmån och andra regler rörande expeditionen.

Möjligheter med EES Kvalitetssäkring God dialog Stöd vid farmaceutisk kontroll Systematisk analys God dialog Gott omhändertagande av kund Ökat utrymme för farmaceutisk kompetens Förbättrad läkemedelsanvändning och ökad patientsäkerhet Kvalitetssäkring Idag sker cirka 70 miljoner receptexpeditioner per år i Sverige. Apotekssituationen på många ställen är ganska pressad där olika intressen kan krocka med varandra. Farmaceuten har krav på sig att vid varje expedition utföra den farmaceutiska kontrollen. För att kunna utföra detta på ett korrekt sätt följer också behov av att vara uppdaterad på ny information. Inom EES pågår ett kontinuerligt underhållsarbete med ingående läkemedel. Detta sker både genom att information runt nya läkemedel tillkommer och genom att befintliga regler uppdateras och anpassas efter nya behandlingsrekommendationer. Då EES innehåller regler med fasta parametrar innebär det att alla recept blir analyserade efter samma förutsättningar. Man kan säga att det sker systematisk analys. Analysen sker på samma sätt oberoende av vem som utför analysen, när den utförs eller hur många recept kunden har. Den systematiska EES-analysen utgör således en värdefull hjälp vid en farmaceutiska kontrollen. God dialog-gott omhändertagande av kund EES utgör ett kunskapsstöd i dialogen mellan farmaceut och kund och hjälper farmaceuten att hitta potentiella läkemedelsrelaterade problem. Flera farmaceuter har upplevt att EES fungerar som en dörröppnare och skapar förutsättning för en god kunddialog och rådgivning. Precis som utan EES är nyckeln till en god kunddialog att farmaceuten ställer utforskande frågor rörande kundens läkemedelsanvändning. Då EES tillför information om kundens läkemedelsanvändning tydliggörs också behovet av kvalificerad farmaceutisk kompetens. EES ger ökat utrymme för farmaceuterna att bättre nyttja sin professionella kompetens och omsätta den till ökad patientnytta. Sammanfattningsvis kan man således säga att EES bidrar till förbättrad läkemedelsanvändning och förbättrad patientsäkerhet.

Moduler - Hög dos barn Dubbelmedicinering Interaktion Hög dos Äldre - Åldersvarning äldre Barn - Hög dos barn - Åldersvarning barn Påverkar sjukdom Könsspecifikt Reglerna i EES är uppdelade i 7 olika huvudmoduler enligt bilden ovan. I modulerna ”Äldre” och ”Barn” finns det 2 olika inriktningar. EES innehåller cirka 9000 regler. Omfattningen av en regel varierar stort. En regel kan omfatta alltifrån alla läkemedel inom en viss terapiklass t ex alla antiarytmika medan en annan regel kan omfatta endast en viss beredningsform för ett viss läkemedel. Analysen sker i samband med en expedition eller när du vill ha en analys genomförd, till exempel vid en läkemedelsgenomgång. Sedan sommaren 2012 ingår även alla dosrecept i analysen. Det förekommer mindre variationer mellan systemleverantörerna i hur man benämner de olika modulerna. Beroende på hur EES är infört i det expeditionssystem som du jobbar i kan kategorierna för äldre och barn se olika ut. Vissa flaggar upp huvudmodulerna och andra flaggar även upp inriktningarna.   Vilka recept är med i EES-analysen? Alla kundens elektroniskt lagrade recept, där kunden har flera uttag kvar eller nyligen hämtat ut på, är med i EES-analysen. Analysen omfattar således recept som är helt nya, recept som är expedierade någon/några gånger, samt slutexpedierade/utgångna recept där patienten beräknas ha läkemedel kvar hemma. Systemet tar alltid hänsyn till vilka läkemedel som kunden kan ha tillgängliga. Om det gått lång tid sedan senaste expedition men kunden har flera uttag kvar räknas receptet med i analysen eftersom kunden har möjlighet att hämta ut mera läkemedel. Om receptet däremot är slut expedierat och det förflutet en längre tid sedan expeditionen gjordes bedöms läkemedlet vara förbrukat och räknas inte med i analysen. Exempel 1: Blodtrycksläkemedel med totalt fyra uttag. Senaste uttaget gjordes för en lång tid sedan, 3 uttag kvar. Receptet räknas med i EES-analysen därför att det finns möjlighet att hämta ut mera läkemedel. Exempel 2: Blodtrycksläkemedel där sista uttaget på receptet gjordes för > 125 dagar sedan. Receptet räknas inte med i EES-analysen därför att allt läkemedel beräknas vara förbrukat och inga uttag finns kvar.

Dubbelmedicinering Signal när: Recept på två likvärdiga läkemedel med samma administreringsväg men skiljer sig avseende: Substans Styrka Doseringsform Exempel 1: Kunden har recept på Tavegyl (klemastin) och Aerius (desloratadin) Exempel 2: Kunden har två recept på Renitec (enalapril) tabletter 5 och 10 mg Exempel 3: Kunden har recept på Aerius tabletter och Aerius munsönderfallande tablett Möjlig dubbelmedicinering. Kontrollera patientens behov av läkemedel. Kategorin dubbelmedicinering signalerar till farmaceuten då en patient har recept på två läkemedel som tillhör samma terapigrupp och som administreras på samma sätt. Dubbelmedicinering kan förekomma vid flera olika situationer, det krävs att läkemedlen skiljer sig avseende substans, styrka eller doseringsform. Exempel på scenarior då dubbelmedicinering kan uppkomma: Kunden har recept på likvärdiga läkemedel, till exempel Tavegyl (klemastin) och Aerius (desloratadin) tabletter. (substans skiljer) Kunden har recept på läkemedel som innehåller samma substans men olika styrka, till exempel Renitec (enalapril) tabletter, 5 och 20 mg. (styrka skiljer) Kunden har recept på läkemedel som innehåller samma substans, men olika doseringsform, till exempel Aerius 5 mg tabletter och Aerius 5 mg munsönderfallande tablett. (doseringsform skiljer) Inom denna kategori av signaler visas alltid meddelandetexten ”Möjlig dubbelmedicinering. Kontrollera patientens behov av läkemedel”, för farmaceuten. Denna kategori signalerar alltså inte för läkemedel som byts ut på apoteken via generisk substitution, eller om kunden har flera recept på exakt samma läkemedel.

Interaktioner - utgår från en amerikansk interaktionsdatabas Severity Level anger klinisk betydelse 1. Allvarlig, kontraindicerad, kombinationen ska undvikas 2. Svår, påverkar de flesta patienter, dosanpassa och/eller undvik samtidig användning 3. Måttlig, ringa påverkan hos de flesta patienter, åtgärda vid behov Exempel: En patient har recept på Cymbalta och Tramadol Ökad risk för biverkningar av både Cymbalta och Tramadol. Allvarlighetsgrad 2. I Sverige är vi av tradition vana med ett interaktionssystem enligt Sfinx. Interaktioner i EES är baserade på en amerikansk interaktionsdatabas. Olika interaktionssystem är uppbyggda på olika sätt och innehållet överensstämmer inte alltid med varandra. Klassificeringen i EES respektive Sfinx skiljer sig åt och uttrycks på olika sätt. I EES anges severity level, SL, 1-3. Siffersystemet visar klinisk betydelse av den interaktionen, men ej dokumentationsgraden. Severity level 1 är den mest allvarliga och 3 den minst allvarliga. I Sfinx tydliggörs den kliniska betydelsen med bokstäverna A-D och dokumentationens art anges från 0-4. D-interaktioner enligt Sfinx är i EES klassade i olika nivåer, några kan saknas helt. Det motsatta förhållandet förekommer också, dvs att en interaktion är klassad mera allvarligt i EES jämfört med hur den klassas i Sfinx. Till varje interaktion i EES finns det en läkemedelsmonografi kopplat. Monografin ger en bakomliggande förklaring till interaktionen och ger också förslag på tänkbara åtgärder. För att komma till monografin klicka på Läs mer. Monografin är skriven på engelska, där vi föreslår att fokus på två rubriker, ”Clinical effects” och”Patient mangement”. ”Clinical effects ”beskriver interaktionen djupare medan ”Patient management” ger förslag på hur patienten kan hanteras.   Exempel: en patient har recept på diklofenak och citalopram. Kombinationen ger en interaktion av nivå 3. Följande meddelandetext visas för farmaceuten, Ökad risk för biverkningar av både Citalopram Arrow 40 mg och Voltaren 50 mg. Allvarlighetsgrad = 3. Clinical Effects: Concurrent use of a selective serotonin reuptake inhibitor(1-7) or a serotonin-norepinephrine reuptake inhibitor(8-10) and a NSAID may result in bleeding. Patient Management: Selective serotonin reuptake inhibitors(1-7) or serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors(8-10) and NSAIDs should be used concurrently with caution. Patients should be warned about the increased risk of bleeding and be educated about signs and symptoms of bleeding.(1-10) De största skillnaderna mellan EES och Sfinx: Följande grupper av D-interaktioner finns i Sfinx, men saknas i USA verapamil – betablockerare barbiturater – opioider methotrexate – probenicid di-, trivalenta katjoner – kinoloner Då innehållet i både Sfinx och EES förändras över tid kommer också skillnaderna mellan systemen att ändras.

Interaktioner - utgår från en amerikansk interaktionsdatabas Severity Level anger klinisk betydelse 1. Allvarlig, kontraindicerad, kombinationen ska undvikas 2. Svår, påverkar de flesta patienter, dosanpassa och/eller undvik samtidig användning 3. Måttlig, ringa påverkan hos de flesta patienter, åtgärda vid behov Exempel: En patient har recept på Cymbalta och Tramadol Ökad risk för biverkningar av både Cymbalta och Tramadol. Allvarlighetsgrad 2. DUBLETTBILD Hur kan man tänka runt en interaktion? Severity Level 1 Allvarlig interaktion – kontraindicerad, kombinationen ska undvikas Generellt ska läkemedel klassificerade i denna grupp inte administreras till samma patient. En varningstext från den amerikanske tillverkaren angående kontraindikation, motiverar till denna klassificering oavsett klinisk bevisning. Viktigt är dock att stämma av med kunden hur behandlingen fungerar samt att eventuellt kontakta förskrivaren. Yttre faktorer såsom, olika eller samma förskrivare, specialist eller underläkare, pågående eller nyinsatt kombination påverkar den åtgärd farmaceuten vidtar. Severity Level 2 Svår interaktion – påverkar de flesta patienter, dosanpassa och/eller undvik samtidig användning Interaktioner i denna grupp leder till påtagliga konsekvenser hos de flesta patienter. Denna risk kan dock kraftigt minimeras genom övervakning av patienten och/eller titrering av det (de) inblandade läkemedlen. När produktinfo i USA innehåller formuleringar såsom, ”samtidig användning bör undvikas”, klassificeras läkemedlet i denna nivå. Kombinationen av läkemedlen kan vara kontraindicerad för vissa riskgrupper. Vilka dessa riskgrupper är kan identifieras med hjälp av läkemedelsmonografin. Vid användning av denna läkemedelskombination föreslås att någon/några av följande åtgärder vidtas: utsättning av en eller båda substanser, dos justering, ändringar i behandlingsschema och/eller utökad övervakning av patienten. Precis som ovan, måste farmaceuten även ta hänsyn yttre faktorer. Detta påverkar givetvis den bedömning farmaceuten gör och de åtgärder hon vidtar. Severity Level 3 Måttlig interaktion – ringa påverkan hos de flesta patienter, åtgärda vid behov Generellt sätt har interaktioner i denna nivå ringa påverkan på patienten. Vissa patienter kan reagera och vara i behov av att läkemedlen justeras. I dessa fall vidtar doktorn lämplig åtgärd, i linje med de förslag som anges under Severity Level 2.

Hög dos Signal när: - Daglig dos överskrider normal dygnsdos Baseras på värden utifrån SPC/FASS Exempel: En patient får 90 mg simvastatin per dygn Den beräknade dygnsdosen överskrider läkemedlets normala dosering. Hur/när genereras en signal? EES-systemet signalerar för "hög dos" om patientens dygnsdos överskrider en normal dygnsdos för det berörda läkemedlet. Patientens dygnsdos hämtas i första hand från fältet "daglig mängd" i receptdepån. Om ingen daglig mängd finns inskriven så tolkar EES doseringsträngen och översätter med hjälp av en dostexttolk innehållet till en total dygnsdos. En dostexttolk är en maskinell tolkning av doseringstexten. Exempelvis så "förstår" dostexttolken att 1 tablett 2 gånger dagligen innebär en dygnsdos på totalt 2 tabletter, eller att 2 tabletter 3 gånger dagligen innebär en dygnsdos på totalt 6 tabletter. Gränsvärdet i EES baserar sig nästan uteslutande på dokumentation utifrån SPC*/FASS. Ett läkemedel kan som bekant ha flera olika indikationer med varierande dosering. Eftersom vi i Sverige saknar diagnoskoder kan inte EES avgöra vad läkemedlet används för. I EES är det därför alltid den högsta rekommenderade dygnsdosen som styr gränsvärdet för hög dos, undantaget är mycket sällsynta sjukdomar med kraftigt avvikande dosering. I ett fåtal fall är hög dos-värdet hämtat från andra nationella riktlinjer, såsom till exempel från STRAMA. I exemplet ovan blir det en signal om hög dos då patienten får 90 mg simvastatin och den maximala dygnsdosen är satt till 80 mg. För simvastatin genereras alltså en signal om hög dos för alla förskrivningar med en dygnsdos som överskrider 80 mg. * Produktresumé förkortas ibland SPC eller SmPC från den engelska benämningen Summary of Product Charateristics Begränsningar Dostexttolken programmeras för att tolka och förstå texter. Eftersom det handlar om maskinell tolkning av en text finns det några begränsningar i detta sätt att analysera text. Endast ”normal” dosenhet för läkemedlet kan beräknas. Exempel: om läkaren anger dosen i mg för beredningsformer som normalt doseras i styck eller i ml, t. ex. tabletter eller mixtur, så innebär detta en felberäkning. Detsamma gäller om droppar doseras i ml. Om läkaren gjort grova stavfel, använder helt avvikande ordföljd eller skriver på annat språk kan tolkningen bli fel. Läkemedel som inte har samma dygnsdos varje dag är också svårt att beräkna korrekt dygnsdos för. Trots dessa begränsningar så blir det korrekt resultatet i 96,5% av alla tolkningar.

Äldre Signal när: - Rekommenderad dos för äldre överskrids - Äldre person får läkemedel som inte rekommenderas till denna åldersgrupp Åldersgränsen för äldre varierar, är vanligtvis 75 år Exempel 1: En 70-årig patient som får 250 mg tramadol Överskrider lämplig dygnsdos för personer 65-75 år, dosen bör inte överskrida 200 mg/dygn. Hög dos medför risk för fall, antikolinerga biverkningar och kognitiv påverkan (t ex försämrat minne, förvirring). Exempel 2: En 80-årig patient får tramadol Läkemedlet bör om möjligt undvikas av personer över 75 år på grund av risk för fall, antikolinerga biverkningar och kognitiv påverkan (t ex försämrat minne, förvirring). Källa Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Kategorin Äldre har två olika inriktningar, hög dos och åldersvarning, på de ingående reglerna. Hög dos signalerar då högsta rekommenderade dos för ett visst läkemedel, inom ett visst åldersintervall, har överskridits. Åldersvarning signalerar då en äldre person fått ett läkemedel som inte rekommenderas alls till personer över en viss ålder. Åldersvarning signalerar oberoende av dos. Bakgrunden till reglerna i denna kategori är att äldre personer får en förändrad farmakokinetik och därmed blir mera känsliga för vissa läkemedel. Åldersgränsen för vad som räknas som äldre är ofta definierad till 75 år, men varierar med vilket läkemedel som avses. Maximal dygnsdos av tramadol till medelålders personer är 400 mg. Utifrån Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, rekommenderas inte läkemedlet alls till personer över 75 år. Innan personen fyllt 75 år, och är mellan 65-75 år, rekommenderas en reducering av dosen till 200 mg/dygn, se bilden. Farmakokinetik hos äldre Kroppsliga förändringar hos äldre leder till en förändrad farmakokinetik, dvs läkemedlets upptag, omvandling och utsöndring kan vara annorlunda. Andelen kroppsvatten minskar, vilket medför att andelen kroppsfett ökar. Fettlösliga läkemedel kan stanna kvar längre i kroppen och får en längre halveringstid (t ½), t.ex. lugnande medel och sömnmedel. Hos äldre-äldre (>85 år) minskar fettandelen ytterligare, vilket kan leda till ytterligare förändringar i läkemedlets effekt. Njurfunktionen minskar också vilket kan leda till ansamling av vattenlösliga läkemedel, t.ex. digoxin. Man bör dock vara medveten om variationen mellan individer. Äldre mer känsliga Äldre är känsligare för många läkemedelseffekter och biverkningar eftersom de har en minskning av flera signalsubstanser i hjärnan. Detta kan leda till ökade biverkningar av vissa läkemedel. Den förändrade reservkapaciteten leder till att individen blir mer känslig för antikolinerga effekter. Acetylkolin finns i de nervbanor som är involverade i kognitiva processer t ex minne, orientering i tid och rum och förmåga till abstrakt tänkande. Antikolinerga läkemedel kan orsaka störningar i dessa funktioner, som kan leda till bland annat minnesstörningar och förvirring. Risken med antikolinerga läkemedel är särskilt stor hos äldre med demenssjukdom eftersom acetylkolin minskar vid framför allt Alzheimers sjukdom. Exempel på läkemedel med antikolinerga effekter är antipsykotika (neuroleptika), TCA (tricykliska antidepressiva), läkemedel mot urininkontinens samt vissa luftrörsvidgande medel (ex. Spiriva, Atrovent). Observera att dosgränserna i meddelandetexterna anger den övre gräns som inte bör överskridas. Målet är dock alltid att så låg dos som möjligt ska användas. Hos äldre, där det ofta är betydande interindividuella variationer i effekten av läkemedel, är det viktigt att individanpassa doserna, d.v.s. justera dos eller doseringsintervall med hänsyn till hälsa, klinisk bild, njurfunktion samt annan läkemedelsbehandling.

Barn Signal när: - Hög dos, rekommenderad dos till barn överskrids ofta uppbyggda i åldersintervall - Åldersvarning, olämpligt läkemedel till barn alt. barndosering ska uppmärksammas Exempel 1: Paracetamol, till barn mellan 6 – 12 år Möjlig överdosering. Maximal rekommenderad dos till barn 6-12 år = 90 mg/kg/dygn. Den totala dygnsdosen 4000 mg får dock inte överskridas. Kontrollera dos och vikt. Medvetet avsteg från FASS. Exempel 2: Ett barn på 1 år som får Kaletra, oral lösning Kontraindicerat till barn < 2 år. Risk för CNS-depression. I Sverige används många läkemedel till barn trots att de saknar både indikation och/eller dosering för barn. Tidigare studier har visat att 76% av de läkemedel som finns på den svenska marknaden förskrivs till barn, men bara 36% av dessa har en barndosering enligt FASS. Detta kan förstås innebära ett dilemma för apotekspersonalen då man vid expeditionen och den farmaceutiska kontrollen inte har någon dokumentation som stöd. Kategorin Barn har två olika inriktningar, hög dos och åldersvarning, på de ingående reglerna. Hög dos beskriver vilka doser som rekommenderas inom ett visst åldersintervall. Åldersvarning handlar om att ett läkemedel är olämpligt till barn under en viss ålder alternativt att speciell barndosering bör uppmärksammas. Hög Dos, barn Användare av EES har framfört åsikter om att det är en stor fördel när meddelandetexterna, i likhet med exemplet ovan angående paracetamol, innehåller information om både dosering (mg/kg) samt upplysning om maxdos. I uppstartsskedet av EES var meddelandetexterna utformade på ett annorlunda sätt varför det idag förekommer texter både med och utan dessa uppgifter. Befintliga texter kommer succesivt att kompletteras med dessa uppgifter. Det finns hög dos regler som är konstruerade för att falla ut då en övre dosgräns har överskridits, det finns också hög dos regler konstruerade att falla ut som en upplysning till användaren oavsett vilken dos som är förskriven. Vad som avses framgår av hur meddelandetexten är formulerad. Vid dosering i dos/kg kroppsvikt eller dos/m2 kroppsyta beräknas dosintervallen efter medelvikter hämtade ur tillväxtjournalen.se, och kroppsytan beräknas enligt DuBois & DuBois formel.

DUBLETTBILD Barn Signal när: - Hög dos, rekommenderad dos till barn överskrids ofta uppbyggda i åldersintervall - Åldersvarning, olämpligt läkemedel till barn alt. barndosering ska uppmärksammas Exempel 1: Paracetamol, till barn mellan 6 – 12 år -Möjlig överdosering. Maximal rekommenderad dos till barn 6-12 år = 90 mg/kg/dygn. Den totala dygnsdosen 4000 mg får dock inte överskridas. Kontrollera dos och vikt. Medvetet avsteg från FASS. Exempel 2: Kaletra, oral lösning Kontraindicerat till barn < 2 år. Risk för CNS-depression. DUBLETTBILD Åldersvarning, barn Nedan följer fyra olika typexempel vilka alla ger en signal om åldersvarning. Kontraindicerat till barn Av exemplet på bilden ovan framgår att Kaletra är kontraindicerat för barn < 2 år. Av meddelandetexten framgår också vad som risken med att använda detta läkemedel är. Läkemedlet rekommenderas inte till barn under en viss ålder Exempel: Ett barn som är 6 år får recept på doxycyklin Rekommenderas inte till barn < 8 år. Risk för inlagring i emalj och skelett. Medvetet avsteg från FASS. Barndosering saknas – generellt eller under en viss ålder Exempel: En 1-åring med recept på Protopic, (tacrolimus) salva 0,03 % Barndosering < 2 år saknas i FASS Särskild barndosering finns Exempel: Ett barn som är 10 år får recept på ranitidin. Kontrollera ålder och dos. Max rekommenderad dos till barn 1 månad - 12 år är 6 mg/kg/dygn Exemplet med Ranitidin betyder inte nödvändigtvis att dosen är felaktig. Syftet med signalen är att göra farmaceuten uppmärksam på att särskild barndosering finns, en påminnelse om att kolla dosen. Detta exempel kommer således att generera en signal för alla barn, 1 månad - 12 år, som får ranitidin på recept, oavsett dos. Denna typ av signal är alltså mera av informationskaraktär. För att tydliggöra detta kommer dessa typer av signaler att ”flaggas” upp som info. Även hög dos regler av samma typ som paracetamol kommer successivt att flaggas upp som info. Syftet med dessa info-regler är att man som farmaceut ska kunna göra en rimlighetsbedömning utan att behöva slå i FASS eller annan referenslitteratur. I de fall svensk dokumentation saknas använder den kliniska referensgruppen internationell litteratur som underlag. Både USA och Storbritannien har god dokumentation rörande barn. I de fall då rekommendationerna i EES skiljer sig från SPC/FASS, tydliggörs detta genom tillägg av texten ”Medvetet avsteg från FASS” och eventuellt tillägg från vilken källa uppgifterna kommer.

Påverkar sjukdom Signal när: - Kunden har två läkemedel där det ena kan påverka den sjukdom negativt som det andra läkemedlet behandlar Diagnosinformation saknas – EES analyserar elektroniskt sparade recept Exempel: Patient med epilepsiläkemedel får tramadol. Patienten har recept på läkemedel som används vid epilepsi och har dessutom recept på kramptröskelsänkande läkemedel. Kramptröskelsänkande läkemedel skall användas med försiktighet vid epilepsi. Kategorin Påverkar sjukdom signalerar då kunden har två läkemedel, där det ena läkemedlet kan påverka den sjukdom negativt som det andra läkemedlet behandlar. Då vi i Sverige saknar diagnoskoder kan inte EES avgöra på vilken indikation som läkemedlet används. Utmaningen med denna kategori är att identifiera sjukdomstillstånd, eller egentligen att identifiera läkemedel med relativt smal indikation. Det gäller att uppnå en balans mellan relevanta signaler och det som upplevs som brus. I vissa fall kan den kliniska referensgruppen bedöma att nyttan med signalen överväger det eventuella brus som uppstår och därför ändå välja att skapa en regel. Exempel på detta är, se bild, samtidig medicinering med tramadol och läkemedel mot epilepsi.   Fler exempel ur denna kategori:  Recept på Haldol/haloperidol och läkemedel mot Parkinsons sjukdom Patienten har läkemedel som används vid Parkinsons sjukdom och har dessutom recept på haloperidol. Användning av haloperidol vid Parkinsons sjukdom är kontraindicerad. Recept på ett neuroleptikum och demensläkemedel Patienten har recept på läkemedel som används vid demens och dessutom recept på neuroleptika. Neuroleptika medför en ökad risk för biverkningar (t. ex. förvirring) och hjärt-/kärlhändelser för patienter med demenssjukdom. Recept på ett antibiotikum och sjukdomsmodifierande antireumatiskt läkemedel t ex Enbrel Patienten har recept på sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel (DMARDs) som inte bör användas vid pågående allvarlig infektion eftersom de orsakar nedsättning av immunförsvaret. Vilka instruktioner har patienten fått kring infektionsbehandlingen? Recept på erytropoetin och trombolytika Patienten har recept på läkemedel som används vid trombossjukdom och har dessutom recept på erytropoietiner som ger en ökning av antalet trombocyter och därmed ökad risk för tromboser. Erytropoetiner bör användas med försiktighet vid trombossjukdom. Vilka instruktioner har patienten fått angående användningen av dessa läkemedel

Könsspecifikt Signal när: Ett läkemedel förskrivs till en patient av ”fel” kön Gräns: Receptförskrivning ≤ 5 % för det kön som signal skall ges för Exempel Tamoxifen förskrivs till en man.  Kontrollera läkemedel, vanligen för kvinnor. Vissa läkemedel används företrädelsevis av ett kön. Kategorin Könsspecifik signalerar då ett läkemedel förskrivs till det andra könet. Problem av denna karaktär är inte särskilt omfattande, men kan inträffa till exempel då ett läkemedel blir förskrivet till fel person eller då fel läkemedel blir förskrivet. Denna kategori ger farmaceuten en extra möjlighet att upptäcka detta. För att kategorin Könsspecifik ska signalera krävs att den totala receptförskrivningen är ≤ 5 % till det kön signalen ska ge utslag för. Tamoxifen har indikationen bröstcancer och förskrivs nästan uteslutande till kvinnor. I exemplet på bilden ovan reagerar EES då Tamoxifen förskrivs till en man. Farmaceuten för uppmaningen att ”kontrollera läkemedel, vanligen för kvinnor”. I denna kategori saknas än så länge läkemedel för klimakteriebehandling. Om ett sådant preparat (t ex Kliogest) förskrivs till en man blir det ingen signal om kontroll i EES. Fler exempel ur denna kategori: Recept på Depo-Provera till en man Kontrollera läkemedel; vanligen för kvinnor Recept på bikalutamid till en kvinna Kontrollera läkemedel; vanligen för män

Kvalitetssäkring av innehållet i EES Kontinuerlig uppdatering – både av nya läkemedel och av regler Kliniska referensgrupper ansvarar över och säkrar innehållet i EES Evidensbaserade regler grundar sig på vetenskaplig och myndighetsinformation Användarkommentarer – bidrar till ökad kvalitét Kvalitetssäkring av innehållet i EES Databasen i EES uppdateras kontinuerligt. Uppdateringen omfattar både att helt nya läkemedel och läkemedel där någon egenskap är förändrad. Förändringen kan till exempel avse en ny indikation, där följden blir att uppdatera gränsvärdet för högdos, eller tillägg av ny beredningsform för ett visst läkemedel. Genom en automatisk bevakningstjänst av NPL , Nationellt Produktregister för Läkemedel, följer EES veckovis förändringar av godkända läkemedel i Sverige. Läkemedlen ”förädlas” dvs några tekniska egenskaper tillförs och därefter kan databasen uppdateras. Flera referens/expertgrupper finns knutna till eHälsomyndigheten. De skapar och ansvarar för innehållet i de olika regelkategorierna inom EES. För närvarande finns referensgrupper inom kategorierna geriatrik, pediatrik, interaktioner och påverkar sjukdom. I referensgrupperna ingår både specialiserade läkare inom respektive område och apotekare, flera med vidareutbildning inom klinisk farmaci och praktisk erfarenhet från arbete med manuella läkemedelsgenomgångar. Bevakning av förändringar i SPC/FASS eller från Läkemedelsverket utgör en värdefull källa i den kontinuerliga uppdateringen. De kliniska referensgrupperna tar fram evidensbaserade regler efter myndighetsinformation eller efter behoven som upptäcks inom apotek och vård. Vid konstruktion av en regel kompletteras den kliniska erfarenheten alltid med underlag från olika referensdatabaser, böcker, eller annan vetenskaplig information. Olika referenslitteratur används för respektive kategori. Referensgrupperna bedriver utvecklingsarbetet för att säkra och vidareutveckla regler så att de speglar den verkliga användningen av läkemedlen, alltför att öka patientsäkerheten och kvalitetssäkringen av systemet. Användarkommentarer är alltid välkomna och hjälper till att öka kvalitén inom EES. Förutom SPC/FASS utgörs viktig referenslitteratur av Läkemedelsboken; Micromedex-Drugreax; Sfinx (www.janusinfo.se); Stockley's Drug Interactions, Socialstyrelsens "Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre"; Handböcker: Geriatrik och pediatrik, t. ex. Geriatric Dosage Handbook och Pediatric Dosage Handbook och British National Formulary.

Nutid - Framtid Nutid Framtid - Läkemedlet har ej kunnat EES-granskats - Doseringskontroll har ej genomförts - Pappers-, fas- och telefonrecept ej med i analysen Framtid - Skapa komplett läkemedelslista Nutid Alla läkemedel kan inte analyseras i EES. När detta inträffar flaggas det upp under två olika rubriker. Läkemedlet har ej kunnat EES-granskats När ovanstående text framträder innebär det att det berörda läkemedlet inte har kunnat analyserats alls i någon av de olika kategorierna i EES. Det beror på att vissa läkemedel saknar en del egenskaper för att de ska kunna analyseras i EES. De flesta läkemedel som hamnar i denna grupp förskrivs i liten utsträckning på recept. * Majoriteten av dessa läkemedel utgörs av sjukhuspreparat och består av näringslösningar, dialysvätskor, kontrastmedel mm. Här återfinns också licensläkemedel, allergener för pricktest samt krämer och salvor. Doseringskontroll har ej genomförts När ovanstående text dyker upp beror det på att den dagliga mängden inte kan läsas. Det kan bero på att den dagliga mängden inte är ifylld på receptet eller att doseringstexten på receptet inte kan översättas till en daglig mängd. När detta inträffar innebär det endast att det är doseringskontrollen som inte är genomförd och att man vid behov får göra manuell analys. Analys i övriga kategorier är genomförd. Pappersrecept, fax-recept och telefonrecept Endast recept som finns i receptdepån analyseras i EES. Pappers-, fax- och telefonrecept behöver således läggas in i receptdepån om EES-analys ska ske. Kanske kan möjligheterna med EES uppmuntra kunder med pappersrecept till att övergå till elektronisk lagring. Framtid Under hösten 2013 påbörjas ett arbete med att skapa en helt komplett läkemedelslista. Den nya läkemedelslistan kommer då att innehålla alla svenska registrerade läkemedel. Det innebär att de problem vi ser med att läkemedlet inte har kunnat EES-granskats successivt kommer att minska. Arbetet med den nya listan beräknas vara färdigt hösten 2014.