Sammanbrott i vård – vad säger det? Bo Vinnerljung, professor EpC & IMS, Socialstyrelsen Inst för Socialt arbete, Stockholms Universitet

“Serviceutfall” Vem får behandling? Vem får det inte? Vem avvisas? Hur många får behandling? Väntetider? “Rätt placering” enl kommunernas önskemål? Vårdtider? Blir de kortare, längre? Vad får ungdomarna under vårdtiden? Antal som får ART enligt manual? Antal ungdomar som systematiskt genomgår läkarundersökning? Antal ungdomar som genomgår skolpsykologisk utredning? Drop-out/sammanbrott

Vad är ett sammanbrott? vårdmiljön avbryter eller barnet avbryter eller socialtjänsten avbryter Sammanbrott i vid mening: som ovan eller att föräldrar avbryter i uppenbar strid mot vad soc vill

Om hönor och ägg sammanbrott/drop-out är en anrikningsprocess – de som lämnar behandling i förtid är en negativ selektion .....men i barn/unmgdomsvården finns det en grupp som får ökade problem efter sammanbrott (mer tjejer?) slutsats: både-och

Studie från Australien mätte nivån på beteendeproblem vid plac början (mest f-hemsplaceringar) sambandet mellan nivån på beteendeproblem och risken för sammanbrott i placeringar var mycket starkt, parallella kurvor

Samband med sb i tonårsplaceringar Metaanalyser: många drop-outs - sämre resultat Hinder för att reparera/klara skola & utbildning Sb Oförberedda hemflyttn nya utstötningar Sb Prematura flyttningar till eget boende Smärtsamma, oönskade upplevelser för ungdomarna Demoraliserande för socialarbetare & f-föräldrar

“Sammanbrottsstudien n=922, placeringar 13-16 år 1991 Sammanbrott, tonåringar med beteendeproblem Vanliga fosterhem 57% Privata HVB 44 % Offentliga HVB 39% §12-hem 18%

Flera riskfaktorer ökar risken för sb - plac pga antisoc beteende och/eller psyk problem f-hem off hvb priv hvb Inget 32% 10% 30% Bara psyk 30% 23% 20% Bara antisoc 53% 33% 33% Både-och 81% 55% 48%

Några centrala resultat Sammanbrott är mycket vanliga Placeringsform största riskfaktorn.”Säkra” plac former: §12-hem, släktinghem & jourhem. Kan inte förklaras enbart med selektion Om antisocial tonåring: 40-70% bryter samman, i de vanligaste placeringsformerna (siffran beror på plac och definition)

Avslutade placeringar för 13-17-åringar i Linköpings kommun 2005-06 80% av alla avslutade fosterhemsplaceringar var sammanbrott 52% av alla jourhemsplaceringar 51% av avslutade privata HVB-placeringar enstaka avslutade SiS-placeringar Bland nio (9) tjejer med många sb fick fem (5) större problem under placeringskedjan än vad de hade från början (utvecklade missbruk och våldsamt beteende) - effekter av vården, sammanbrotten el vad?

SiS och sammanbrott sb verkar vara få orättvist att beskriva en del fall på §12-hem i studierna som sb (suicid, intagning till psyk klinik vid suicidrisk, akut psykos el depression) om SiS säger nej till en intagning, och rekommenderar annan dygnsvård – då blir det sammanbrott för 2/3 eller fler

Långtidsuppföljning av 718 tonåringar som placerades i vård 1991 (uppföljning av “sammanbrottsstudien”) riksrepresentativt urval (70% av alla placerade 1991) 13-16 år vid placeringen, har följts till 25 år med hjälp av registerdata (sista uppföljningsår 2000-2003

Obs detta är en uppföljning - inte en utvärdering vi har inte en likvärdig jämförelsegrupp som fått andra interventioner än de vi undersökt selektion gör det svårt att jämföra olika placeringsformer, även efter justeringar för t ex kön och placeringsskäl

Hur många “klarar sig”? Beror på vad man menar.... Pojkar placerade p g a beteendeproblem Lever fortfarande vid 25 år 95 % och inte fängelse 20-24 år 53 % och inte skyddstillsyn 20-24 år 40 % och inte sjukhusvård för självmordsförsök, missbruk el psyk 20-24 år 35 % och inte tonårspappa 32 % och inte lagförd för brott 20-24 år 20 % och inte 25% socialbidrag vid 25 år 16 % och mer än grundskola vid 25 år 10 % och inget socialbidrag vid 25 år 8 %

Flickor placerade p g a beteendeproblem Lever fortfarande vid 25 år 97 % och inte fängelse 20-24 år 90 % och inte skyddstillsyn 20-24 år 77 % och inte sjukhusvård för självmordsförsök, missbruk el psyk 20-24 år 65 % och inte tonårsmamma 49 % och inte lagförd för brott 20-24 år 37 % och inte 25% socialbidrag vid 25 år 31 % och mer än grundskola vid 25 år 19 % och inget socialbidrag vid 25 år 15 %

Från våra multivariatanalyser: “Sammanbrott” ökar risken för dåliga utfall – när vi kontrollerar för en rad andra faktorer Oavsett orsaksfrågor – sb är en robust indikator på hög risk för framtida dåligt utfall Placeringens längd har inga samband med utfall

Sammanfattingsvis om sb Lätt att begripa, lätt att använda, finns klara definitioner Reellt problem för kommunerna, av stort potentiellt intresse för vårdköpare Används ibland i missbruksforskningen som proxy för effekt av behandling (SBU-rapporterna) Säger ngt betydelsefullt om hur vården fungerar Säger ingenting om resultat/effekter av behandlingen Kan ge intryck av att sb är något entydigt dåligt Kan vara bra för enskilda ungdomar – slipper dålig behandlingsmiljö, destruktiv ungdomsgrupp Sb är nödvändigt ibland, vore naivt och destruktivt att ha en nollversion i institutionsvård

Som “behandlingsmått” måste det hanteras med förstånd inom SiS Starka samband mellan sb och dåliga resultat av behandling Robust indikator på en högriskgrupp En trolig orsak till ökade beteendeproblem för en del ungdomar (?) Låga siffror för SiS en indikator på att en viktig förutsättning för effektiv behandling är uppfylld

Om jag hade arbetat för Nisse Åkesson.. Vårda inskrivnings-ADAD - ger ovärdeliga baselinedata. Grunden för alla former av uppföljning/utvärdering oavsett metod. Gör egna registerstudier eller bli bra på att beställa registerstudier Beställ mer utvärderingsstudier, t ex av försök med nya metoder (förstärka det som redan görs) Dokumentera serviceutfall regelbundet, främst sammanbrott men även annat, t ex skola. Även regelbundna före/efter data för t ex skola. Prova andra enkla resultatindikatorer, t ex återinskrivning för den yngre gruppen Gör jämförelser mellan olika kohorter av inskrivna – blir det bättre eller sämre över tid?