Välkomna!

Vad ska vi prata om idag? Egenvård Samverkansavtalen

Definition av egenvård enligt SOSFS 2009:6 Med egenvård menas en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en person själv kan utföra. Den egenvård som personen själv utför eller med hjälp av annan räknas inte som hälso- och sjukvård. Avseende rehabilitering och träning gäller motsvarande som patient bedöms kunna göra själv eller med hjälp av andra.

Det är INTE…. Egenvårdsråd är tips för att patienten själv ska kunna ta hand om sitt hälsoproblem eller lindra självläkande åkommor som vi alla då och då drabbas av i livet. Det kan t.ex. vara råd från hälso- och sjukvårdspersonal, 1177 eller apoteket. Det är allmänna åtgärder som patienten genomför själv utan ordination. Egen vårdbegäran innebär att patienten själv vill kontakta en öppen specialistvårdsmottagning, och skickar en egen vårdbegäran (som ibland även kallas för egenremiss).

När ska en egenvårdsbedömning göras? I samband med ordinerade hälso- och sjukvårdsåtgärder Vid in- och utskrivning till slutenvård Vilka åtgärder som utgör egenvård kan inte anges generellt utan är beroende av omständigheterna i varje enskilt fall Individanpassning Oftast en kognitivt klar person som vid behov av hjälp kan instruera den som ska hjälpa Undantag: t.ex. personliga assistenter – när sjukvården instruerar en mindre personalgrupp – oftast barn men kan även gälla vuxna Ex. från barnkliniken

Vem gör egenvårdsbedömningen? Ansvar för bedömningen har den legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal som ordinerar/förskriver inom det egna ansvarsområdet Underlag för bedömningen kan inhämtas från andra yrkesutövare

Hur görs en egenvårdsbedömning?   Bedömning och planering av egenvård ska alltid ske i samråd med patienten och den som eventuellt ska helt eller delvis hjälpa till med egenvården Bedömningen kan bli olika för samma patient och åtgärd beroende på var patienten befinner sig Bedömningen ska utgå från patientens: fysiska hälsa (funktionsförmåga) psykiska hälsa (t.ex. minne, koncentrationsförmåga, förståelse) livssituation (t.ex. fysisk miljö, sociala förhållande) Ex. anhörig bistår med lm-hantering hemma men på t.ex. korttidsplats gäller en annan bedömning

Risker? Ställningstagande till vilka risker egenvårdsåtgärden kan innebära ska ingå i bedömningen. Om identifierade risker visar att patienten kan skadas får en hälso- och sjukvårdsåtgärd inte bedömas som egenvård

Barn: Föräldrar har ansvar för att hjälpa sina barn med egenvården i det hemmet. Men en bedömning måste först göras utifrån föräldrarnas förmåga att klara av att utföra egenvården på ett säkert sätt. Föräldrar kan inte överlåta egenvården till någon annan utan att ny bedömning görs av ansvarig för egenvårdsplanen. När barnet befinner sig i korttidsvistelse som är en kommunal insats enligt LSS 9 §6, kan uppgifterna inte hanteras som egenvård, utan är alltid hälso- och sjukvård.   Då barnet vistas i förskola /skola måste en egenvårdsbedömning göras utifrån aktuella förutsättningar. Planering ska göras i samråd med förskola /skola / elevhälsa.

Behov av hjälp med egenvård Om patient har behov av hjälp att utföra egenvårdsåtgärd finns följande alternativ: Undersöka möjlighet om närstående kan utföra egenvårdsåtgärden Patienten kan ansöka om bistånd för praktisk hjälp med att utföra egenvårdsåtgärden. Ansökan görs hos kommunens socialtjänst som bistånd enligt socialtjänstlagen (SoL). Patienten ska bifoga egenvårdsplanen som underlag vid ansökan om bistånd.

Handläggning Biståndshandläggare handlägger ansökan om praktisk hjälp med egenvårdsåtgärd utifrån egenvårdsplanen som underlag Kommunens socialtjänst ska handlägga ansökan skyndsamt och fattar beslut om bistånd i form praktisk hjälp med egenvård, enligt socialtjänstlagen.   Fram till biståndsbeslut ansvarar hälso- och sjukvården för insatsen I syfte att få en god och effektiv samverkan kan när det är möjligt en egenvårdsplan utfärdas av hälso- och sjukvårdspersonal i förväg, exempelvis vid gråstarrsoperation. Handläggaren får då ansökan i förväg och medborgaren kan få hjälp med egenvårdsåtgärden direkt när behovet uppstår. Ju snabbare information överförs ang. egenvård i samband med utskrivningsplanering från slutenvården desto snabbare sätter handläggarens process igång Punkt 3: när vi inte har lyckats med planeringen eller när behov uppmärksammas sent i processen Handläggaren kan inte påverka planen utan endast bedöma om åtgärden kan tillgodoses på annan sätt

Vilka begrepp ska vi använda? Egenvårdsbedömning = riskbedömning Egenvårdsplan egenvårdsintyg egenvårdsbeslut egenvårdbedömning Bedömning kan vara gjord utan att det leder till en plan

Dokumentation i Journal i COSMIC Sökordet Egenvårdsbedömning finns i många yrkesgruppers JOurnalmallar

Text under informations-symbolen

Dokumentation i Journal i COSMIC

Dokumentation i Journal i COSMIC

Dokumentation i Journal i COSMIC Blankett: Egenvårdsplan i Blankettbiblioteket

Exempel 1 Egenvårdsplan

Exempel 2 Egenvårdsplan

Exempel 3 Egenvårdsplan

Exempel 4 Egenvårdsplan

Exempel 5 Egenvårdsplan

Samordning När flera vårdgivare eller huvudmän behöver samverka för att säkerställa att patientens behov av insatser tillgodoses har huvudmännen skyldighet erbjuda samordnad individuell plan (SIP) Egenvårdsplanen kan vara en del av SIP Egenvårdsplan kan vara tillräcklig om det framgår vem som har ansvar för respektive åtgärd och vem som har ansvar för patientens samlade insatser

Övrigt www.medicininstruktioner.se Avvikelser Gemensam rutin kommuner – region via MAS/MAR - Patientsäkerhetsenheten Informationsöverföring mellan kommuner – regionen via Lifecare Regioninternt arbete pågår Översyn av föreskrifter pågår på Socialstyrelsen Start i april 2018

Presentation av SAMVERKANSAVTAL MELLAN REGION JÄMTLAND HÄRJEDALEN OCH KOMMUNERNA I JÄMTLANDS LÄN   SAMMANHÅLLEN SOCIALTJÄNST OCH HÄLSO- OCH SJUKVÅRD GÄLLANDE HEMSJUKVÅRD I JÄMTLANDS LÄN

Politisk organisation För att komma åt namnen på berörda politiker ska du markera texten politisk organisation här till vänster, högerklicka och välja öppna hyperlänk. Bakgrund 1992 skatteväxling all hemsjukvård, tröskelbegrepp, Ädelavtal ……..tiden gick ….fler och fler överenskommelser och avtal Lite oordning på vilka som beslutats av vilka och olika lokala avtal Hela tiden enbart primärvård – kommun dvs inte specialiserad vård – kommun 2014 påbörjade revidering – enighet om förenkling och ETT avtal med bilagor

20170401 HUVUDAVTAL - Syfte Patienten först, sedan samhällsekonomi och därefter ansvarsfördelning kommun/region Enkelt, tydligt, lätt att tolka och samma för alla yrkeskategorier Ett huvudavtal med bilagor – istället för många olika avtal Möjligt att få in ytterligare områden senare som bilagor Kortversion för att göra det begripligt

Huvudavtalet 7.2 Region Jämtland Härjedalens ansvar Öppen och sluten vård, akut och planerad vård, samt allmän och specialiserad vård vid hälsocentraler och sjukhuset. Även om vården utförs av privata utförare med avtal. Alla läkarinsatser till samtliga medborgare oavsett boendeform, utifrån den enskildes behov. Kommunernas lagstadgade ansvar = knuten till mantalsskriven i kommunen Region Jämtland Härjedalens ansvar = för alla som vistas i länet. Innebär att regionen tar ansvar för hemsjukvård till de personer som vistas i länet, men inte är mantalsskrivna här. Löses genom att Region Jämtland Härjedalen kommer överens med vistelsekommunen om tjänsteköp och därefter fakturerar hemlandstinget. Regionen har ansvar för hälso- och sjukvård för asylsökande och papperslösa.

Huvudavtalet 7.3 Kommunernas ansvar Enligt HSL ska kommunerna erbjuda god hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå till dem som bor i särskilda boendeformer för äldre och funktionsnedsatta samt till dem som vistas på dagverksamhet upp till läkarnivå. Erbjuda god hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå till personer i ordinärt boende som har beviljats insatser enligt socialtjänstlagen med stöd och hjälp över tid med en eller flera insatser enligt nedanstående kriterier: vid måltidssituationen (stöd att äta/dricka) klä sig förflytta sig sköta personlig daglig hygien ÄVEN om insatser enligt ovan ges med stöd av närstående Gäller också om vården utförs av privata utförare. Om enskilda personer, som har rätt att få sina hälso- och sjukvårdsinsatser från kommunen, har en önskan att få hela eller delar av sin vård utförd på hälsocentral ska detta respekteras. Läkemedelshantering efter att regionen gjort riskbedömningar – NY bilaga I bilaga 2 regleras samverkan och ansvar mellan primärvård och kommun. I bilaga 3 regleras samverkan och ansvar mellan specialiserad vård och kommun (ej klart)

Frågor och svar: kriterier hemsjukvård detsamma för alla yrkeskategorier i hälso- och sjukvården Dagligt behov av stöd och hjälp med minst en av nedanstående kriterier Behovet avgör inte vem som utför hjälpen Stöd av närstående Hjälp vid måltidssituation = inta mat eller påminna om att äta INTE serviceinsatser Hjälp att klä sig = knäppa knappar, sätta på skor och strumpor gäller INTE stödstrumpor som ordinerats i medicinskt syfte (egenvårdsplan) Hjälp med förflyttningar = i hemmiljö dvs. i och kring hemmet INTE stöd vid promenader Hjälp att sköta personlig hygien = dagligen, även påminnelse om daglig hygien/se till att den blir gjord Slutenvårdens bedömningar kan inte vara långsiktiga – behöver följas upp kort efter utskrivning Den som har personen ”i sin vård” har tolkningsföreträde till dess man löst frågan. Ev. diskussioner ska ske i efterhand t.ex i de lokala samverkansarenorna.

Frågor och svar Personlig assistans egenvårdsbedömning så långt som möjligt erbjudas hälso- och sjukvård inom RegionJH:s verksamheter SIP för att fördela arbetsuppgifter när punkt 2 inte är möjlig LSS-bostad - daglig verksamhet LSS – kommunens ansvar personen har rätt att välja att få sina insatser helt eller delvis utförda på hälsocentral

Huvudavtalet 7.5 Tjänsteköp Syfte med tjänsteköp = kontinuitet för patient och samhällsekonomi Regionen och kommunerna kan göra tjänsteköp om att utföra hälso- och sjukvårdsinsatser med bibehållet ansvar för verksamheten. Tjänsteköp kan ske både inom ram för primärvårdens och specialiserade vårdens ansvar. Ersättning, regler och rutiner i bilaga 4 Den som ställer frågan har vårdgivar- och vårdskadeansvar Den som utför uppdraget har arbetsgivaransvar

Frågor och svar Tjänsteköp Dialog pågår för att tydliggöra och enas om tolkningar

Bilagor Bilaga 1 Bedömning av egenvård, riktlinjer för Region Jämtland Härjedalen och kommunerna i Jämtlands län 2015-03-30 Bilaga 2 Samverkan och ansvar mellan primärvård och kommun Bilaga 3 Samverkan och ansvar mellan specialiserad vård och kommun – EJ KLAR Bilaga 4 Regler, rutiner och ersättning tjänsteköp inkl Regler när kommunal personal deltar i vården på sjukhuset Bilaga 5 Syn- och hörselombudsavtalet Bilaga 6 Vårdhygienisk expertis – Upphör som särskilt avtal, hanteras via tjänsteköp Bilaga 6 Nutrition – EJ KLART Bilaga 7 Medicintekniska tjänster Bilaga 8 Kostnadsansvar för sjukvårdsmaterial, medicinteknisk utrustning, hjälpmedel mm Bilaga 9 Samverkan vid in och utskrivning från slutenvård NY Bilaga 10 Läkemedelshantering NY

Sjukvårdsmaterial, medicinteknisk utrustning, hjälpmedel Den som ansvarar för vården har också förskrivnings-, uppföljnings- och kostnadsansvar för sjukvårdsmaterial, medicinteknisk utrustning och hjälpmedel Om behandlingen vid utskrivning kräver dyrt eller ej upphandlat sjukvårdsmaterial, eller inte finns i passande förpackningar, ansvarar regionens specialiserade vård för kostnaden under en övergångsperiod tills behandlingen har utvärderats ekonomiskt, medicinskt och samhällsekonomiskt. Om behandlingen efter utskrivning kräver specialistvårds- utrustning, (exempelvis respirator, sug, hostmaskin) ansvarar regionens specialiserade vård för kostnaden. Förskrivardirektivet reglerar vilken yrkeskategori som har förskrivningsansvar.

Samverkan vid in- och utskrivning i slutenvård Lagen om samverkan vid utskrivning från slutenvård startade 2018-01-01. Syftet är att främja en god vård och socialtjänst av god kvalitet för de som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från socialtjänsten, den kommunala hälso- och sjukvården eller den regionfinansierade vården. Bilaga 9 beskriver den samverkan som behövs när en person med behov av insatser skrivs ut från den slutna vården. Planerad utskrivning från slutenvården sker mellan klockan 07:00 – 17:00 veckans alla dagar, när samtliga punkter i checklistan är uppfyllda. Se även riktlinje för samarbete vid in- och utskrivning för patienter i slutenvården.

Läkemedel Gällande läkemedel ska de inom Region Jämtland Härjedalen som ordinerar läkemedel ta ställning till om personen kan sköta hela eller delar av sin läkemedelshantering själv, och om dosdispensering och/eller hjälpmedel behövs. Om det trots dosdispensering och/eller hjälpmedel föreligger risker är läkemedelshanteringen att betrakta som en hälso- och sjukvårdsinsats Ansvaret övergår då till kommunens hemsjukvård. För mer information, se bilaga 10.

Frågor och svar: Läkemedel Egenvårdsbedömning Egenvårdsplan om praktisk hjälp behövs SMA – Safe Medication Assessment för att bedöma vad som inte fungerar utförs i hemmet ev. tjänsteköp Dosdispensering - Anvisningar för dosdispenserade läkemedel i Norra regionen Dosettdelning på HC Slutenvårdens bedömningar kan inte vara långsiktiga – behöver följas upp kort efter utskrivning

På samverkanssidan www.regionjh.se/samverkan publiceras Avtalet Bilagor Kortversion Denna presentation Frågor-och-svar Frågor kan skickas till samverkansavtalet@regionjh.se

Riktlinjer för samarbete vid in och utskrivning av patienter i slutenvården – VARFÖR? Personen ska garanteras en trygg och säker vård och en socialtjänst av god kvalitet genom hela in- och utskrivningsprocessen Personen ska skrivas ut från den slutna vården när den är utskrivningsklar = hemgångsklar Personen ska vara delaktig, ha inflytande och uppleva trygghet i sin planering inför hemgång från sluten vård

Riktlinjer för samarbete vid in och utskrivning av patienter i slutenvården – FÖR VEM? Beslutade gemensamt mellan Region Jämtland Härjedalen och länets kommuner. Gäller från och med 1 februari. Gäller alla berörda verksamheter hos respektive huvudman Varje verksamhet har ansvar för tillämpning och att riktlinjerna följs. Respektive verksamhets annan lagstiftning och regelverk ska alltid beaktas

Riktlinjerna är ett levande dokument Den gemensamma arbetsgruppen för riktlinjerna fortsätter följa införandet och användandet Dokumentet kan revideras löpande när behov finns Viktigt få synpunkter från er som använder dokumentet Synpunkter lämnas till närmaste chef för vidarebefordran i linjen

Inskrivningsmeddelande Ska skickas inom 24 timmar till berörda enheter av inskrivande läkare Ska innehålla personuppgifter och beräknat datum för utskrivning. Efter samtycke får inskrivningsorsak lämnas Ändras datum för beräknat datum för utskrivning ska det omgående meddelas berörda enheter

Planering inför utskrivning Startar direkt efter att inskrivningsmeddelandet kommit Samtliga berörda enheter och yrkesprofessioner har ansvar att påbörja sin planering Planering ska ske med den enskildes samtycke, delaktighet, och inflytande Ansvarsfördelning enligt beskrivning i de olika processerna Anhörigas delaktighet efter samtycke från den enskilde

Fast vårdkontakt Samordnad individuell planering (SIP) Fast vårdkontakt utses av den öppna hälso- och sjukvården inom 24 timmar när inskrivningsmeddelande har mottagits Vid behov av samordning i samband med utskrivning (personen tackat ja) ska regionens öppna vård kalla till SIP - Regionfinansierade öppna vården har ansvar för att erbjuda personen och för kallelse till SIP Kallelse till SIP ska skickas senast 3 dagar efter att personen är utskrivningsklar

Informationsöverföring Viktig del för en effektiv utskrivningsplanering av god kvalitet Grunden är den enskildes samtycke till att lämna nödvändig information till andra Nödvändig information lämnas i vårt gemensamma IT- system Alla berörda yrkesprofessioner har ansvar att lämna nödvändig information Nödvändig information lämnas löpande under hela vårdtiden från inskrivning till utskrivning

Utskrivningsklar - Hemgångsklar Utskrivningsklar innebär att behandlande läkare har bedömt att personen inte längre behöver vård inom den slutna vården Hemgångsklar innebär att: Personen är bedömd utskrivningsklar Läkare tagit ställning till egenvård enligt rutin Personen fått skriftlig information inför hemgång Fast vårdkontakt har utsetts av regionens öppna vård Nödvändig information för trygg och säker utskrivning till hemmet har överförts till berörda enheter Nödvändiga hjälpmedel och medicinskteknisk utrustning är tillgängliga för personen Nödvändiga läkemedel och recept är tillgängliga

Meddelande om utskrivningsklar Innebär att personen ska kunna gå hem Samtliga kriterier för hemgångsklar ska vara uppfyllda, MEN Skriftlig information till den enskilde lämnas när personen skrivs ut

Information till personen i samband med utskrivning ska innehålla Sammanfattning av diagnos, vård- och behandling under vårdtiden Uppgift på vem som är fast vårdkontakt med kontaktuppgifter (vid behov av hälso- och sjukvård) Tidpunkt för SIP Planerade insatser inom socialtjänst och hälso- och sjukvård efter utskrivning Aktuell läkemedelslista samt läkemedelsberättelse Hur uppföljning ska ske

Planeringsprocess BLÅ Personen ska göras delaktig, ges inflytande och medbestämmande i hela processen Definition: Person som endast har behov av socialtjänst efter utskrivning Kan vara både tidigare känd eller helt ny Kan behöva insatser tid efter eller samma dag som utskrivning Oavsett omfattning av insatser

Planeringsprocess GRÖN Personen ska göras delaktig, ges inflytande och medbestämmande i hela processen Definition: Person har insats från socialtjänsten och/eller hälso- och sjukvård Behöver samma insatser i samma omfattning som innan sjukhusvistelsen Behöver nya insatser som INTE behöver starta samma dag

Planeringsprocess GUL Personen ska göras delaktig, ges inflytande och medbestämmande i hela processen Definition: Person som har insats från socialtjänsten och/eller hälso- och sjukvården ELLER inte är känd sedan tidigare Behöver utökade insatser jämfört med tidigare och/eller nya insatser Behöver sina insatser samma dag som utskrivning

Planeringsprocess RÖD Personen ska göras delaktig, ges inflytande och medbestämmande i hela processen Definition: Person med nytillkomna omfattande behov av socialtjänst och/eller hälso- och sjukvård. Exempelvis en eller flera av nedanstående punkter Omfattande komplexa behov Många professioner involverade Omfattande hjälpmedelsbehov Personal behöver utbildning för att kunna utföra vård i hemmet Kraftigt nedsatt kognition (fara för eget eller andras liv) Komplexa sociala förhållanden Riskbedömning för suicid Farlighetsbedömning

Frågor och svar Egenvårdsbilagan reviderad Primärvårdsbilagan – inga frågor Reviderad syn- och hörselbilaga Ingela

Pågående arbeten Informationsöverföring AT/SG/FT IN och UT akuten Styrgrupp för avtalen Gemensamma uppföljningar region-kommuner