Systematisk dokumentation inom socialtjänsten Dokumentationens syfte Innehåll och omfattning (SoL och SOSFS 2006:5) Dokumentationsstruktur

Dokumentationens syfte • Säkerställa den enskildes rättssäkerhet • Arbetsredskap för personalen • Underlag för uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring av verksamheten • Underlag för statlig tillsyn, officiell statistik och forskning • Underlag för kunskapsutveckling (evidensbaserad praktik)

Vad ska dokumenteras? (11 kap. 5 § SoL) Dokumentationsskyldigheten gäller • handläggning av ärenden som rör enskilda • genomförande av beslut om stödinsatser, vård och behandling Dokumentationen ska utvisa • beslut och åtgärder som vidtas i ärendet • faktiska omständigheter och händelser av betydelse

Krav på utformning (11 kap. 6 § SoL) • Dokumentationen ska utformas med respekt för den enskildes integritet. • Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. • Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig ska detta antecknas.

Generella krav (4 kap. 1-2 §§ SOSFS 2006:5) Handlingar som upprättas ska 1. innehålla tillräckliga, väsentliga och ändamålsenliga uppgifter 2. vara väl strukturerade och tydligt utformade Vidare ska det framgå 1. varifrån uppgifterna kommer 2. vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar 3. vem som har upprättat handlingen och när det gjordes

Generella krav (4 kap. 4-6 §§ SOSFS 2006:5) • Inga ovidkommande värdeomdömen av allmänt nedsättande eller kränkande karaktär • Förvara handlingarna så att endast den som behöver ta del av handlingarna för att fullgöra sina arbetsuppgifter får tillgång till dem. • Handlingarna ska hållas ordnade på ett sådant sätt att det enkelt och överskådligt går att följa och granska handläggningen av ett ärende och genomförandet av en insats.

Dokumentation under handläggningen av ett ärende (5 kap. SOSFS 2006:5) • Dokumentera fortlöpande! (1 §) • Dokumentera vad som planeras tillsammans med den enskilde! (2 §) • Dokumentera vad som beslutas! (4 §) • Dokumentera vilka uppgifter som har lämnats till den som ska genomföra den beslutade insatsen! (5 §) Mer detaljerade skrivningar i allmänna råd om vad som bör dokumenteras i journalen och i beslutsunderlaget.

Dokumentation under genomförandet av en insats (6 kap. SOSFS 2006:5) • Dokumentera fortlöpande! (2 §) Mer detaljerade skrivningar i allmänna råd om genomförandeplaner och journalföring i personakter hos den som genomför insatsen och i den journal som förts under handläggningen av ärendet.

Dokumentationsstruktur idag • Personakt för varje individ • Bedömningsinstrument för mätningar före och efter insats (t.ex. ASI och ADAD) • Behandlingsplan/vårdplan innan beslut • Beslutsunderlag (tidigare ”utredningen”) • Genomförandeplan efter beslut • Journal för fortlöpande dokumentation om beslut och åtgärder samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse

Dokumentationsstruktur i morgon • Anpassa strukturen till arbetsprocessen så att uppgifter kan spåras och sammanställas i anslutning till olika arbetsmoment (BBIC, DOK) • Utveckla enhetliga termer och begrepp • Ersätt/komplettera fritext i journalform med fasta svarsalternativ som gör att man enkelt och överskådligt kan följa, granska och sammanställa uppgifter av betydelse för den enskildes rättssäkerhet och en evidensbaserad praktik

Av journalen bör det bl.a. framgå

1.vad ärendet gäller,  2.när och hur ärendet har uppkommit, 3.när en handling har kommit in eller upprättats, 4.när och på vilket sätt kontakter har förekommit med den enskilde och andra som har lämnat uppgifter i ärendet, 5.om ett barn berörs av ärendet och i så fall hur barnperspektivet har beaktats, 6.när och hur kommunicering enligt 17 § förvaltningslagen (1986:223) har fullgjorts samt vad som har kommunicerats, 7.när ärendet har avgjorts genom ett beslut av nämnden, 8.när och på vilket sätt den enskilde har underrättats om beslutet, 9.om beslutet har överklagats samt när förvaltningsdomstol har avgjort målet, om beslutet har rättats eller omprövats, 10. när och på vilket sätt beslutet har verkställts, 11. när och på vilket sätt en förvaltningsdomstols avgörande har verkställts, om det finns skäl, och i så fall vilka, som har medfört att ett beslut av nämnden eller förvaltningsdomstols avgörande inte har verkställts, 12. om den enskilde berörs av ett individuellt tillsynsärende eller en anmälan enligt 14 kap. 2 § SoL eller 24 a § LSS, och 13. om den enskilde berörs av ett ärende som gäller utlämnande av en handling eller en uppgift ur en handling enligt 2 kap. tryckfrihetsförordningen (1949:105).

14. om ställföreträdare, ombud eller biträde har medverkat, om stödperson har varit med på t.ex. ett möte eller ett nämndsammanträde, 15. om tolk har anlitats, 16. om systematiska bedömningsinstrument har använts och i så fall vilka, 17. om det har upprättats någon form av plan för insatser till den enskilde, 18. vad som har kommit fram vid kontakter med den enskilde och andra som har lämnat uppgifter i ärendet, 19. om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig, 20. vad som har förts fram i samband med kommunicering enligt 17 § förvaltningslagen, och 21. när och hur den enskilde enligt 21 § förvaltningslagen har informerats om möjligheten att överklaga nämndens beslut.

Av dokumentationen bör det framgå vilka mål som gäller för respektive insats, på vilket sätt den enskilde har utövat inflytande över planerade och beslutade insatser, Och hur nämnden eventuellt har samverkat med t.ex. andra myndigheter, organisationer eller föreningar och vad det har resulterat i.

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2006:5) om dokumentation vid handläggning av ärenden och genomförande av insatser enligt SoL, LVU, LVM och LSS Föreskrifter är bindande regler ! Allmänna råd innehåller rekommendationer om hur en författning kan eller bör tillämpas och utesluter inte andra sätt att uppnå de mål som avses i författningen. Alla SOSFS hittar man på: Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) http://www.socialstyrelsen.se/sosfs