Kommissionens betänkanden Åtgärder för god och jämlik hälsa Slutbetänkande från Kommissionen för jämlik hälsa SOU 2017:47 För en god och jämlik hälsa En utveckling av det folkhälsopolitiska ramverket SOU 2017:4 Det handlar om jämlik hälsa Utgångspunkter för Kommissionens vidare arbete SOU 2016:55

Två vägar mot mer jämlik hälsa Förslag riktade direkt mot de livsområden som pekas ut Åtgärder som skulle ge mer jämlika villkor och möjligheter för människor i olika sociala positioner i det tidiga livet, i skolan, i arbetslivet etc. Förslag som indirekt kan påverka jämlik hälsa Åtgärder som skapar en bättre fungerande infrastruktur för strategisk styrning och uppföljning av det tvärsektoriella arbete för mer jämlik hälsa

Sju centrala livsområden Vi lyfter fram sju livsområden där ojämlikhet i villkor och möjligheter (resurser) är avgörande: Det tidiga livet Kunskaper, kompetenser och utbildning Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö Inkomster och försörjningsmöjligheter Boende och närmiljö Levnadsvanor Kontroll, inflytande och delaktighet

Tre olika typer av åtgärder Stärka människors egna möjligheter att agera och generera resurser. Göra mer av sådant som verkar fungera Göra bättre eller annorlunda för att få ut mer nytta för brukare av olika välfärdstjänster Åtgärderna bör vara universella och riktade mot specifika problem, grupper eller individer

11 målområden blir 8 Det tidiga livets villkor Kompetenser, kunskaper och utbildning Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö Inkomster och försörjningsmöjligheter Boende och närmiljö Levnadsvanor Kontroll, inflytande och delaktighet En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård Samtliga dagens målområden ryms inom de åtta prioriterade livsområdena för en god och jämlik hälsa, men vi föreslår att målområdena sorteras delvis annorlunda än i dag för att förstärka fokus på jämlik hälsa i enlighet med de resonemang Kommissionen för i sitt första delbetänkande om orsakerna till ojämlikhet i hälsa. Målområdena utgår också ifrån att de utgör livsområden där olika typer av ”resurser” spelar en stor roll för en jämlik hälsa. Som arbetet ser ut i dag har det kommit att fokuseras i första hand på ett begränsat antal av dagens målområden och Kommissionen menar att arbetet bör breddas. Kommissionen ser också att det finns tydliga synergieffekter att vinna med en breddad ansats i arbetet. T.ex. kan arbetet med olika levnadsvanor förstärkas genom arbete också med grundorsakerna till ojämlikhet såsom utbildning och arbete.

Folkhälsa och sjukvård Förslag för att skapa jämlika förutsättningar under det tidiga livet En jämlik mödra- och barnhälsovård Kommissionens förslag: Regeringen bör – stödja en utveckling av nationell kvalitetsuppföljning för att kunna säkerställa att en jämlik barnhälsovård erbjuds, – utreda hur en sammanhållen barn-, elev- och ungdomshälsovård kan skapas. Landsting bör – verka för ökad tillgänglighet av mödra- och barnhälsovården utifrån föräldrars och barns olika behov, – verka för att personalen inom mödra- och barnhälsovården har tillräckliga kompetenser och förutsättningar för att identifiera ohälsosamma levnadsvanor och motivera till goda levnadsvanor. En likvärdig förskola av hög kvalitet Kommissionens förslag: Regeringen bör – arbeta för en garanti för heltid i förskolan för alla barn, – ge Skolverket i uppdrag att utveckla nationella likvärdighetsmått, – verka för att utöka antalet platser inom förskollärarutbildningen. Kommunerna bör – verka för att öka deltagandet i förskolan bland barn från socioekonomiskt svaga förhållanden. Metoder och medel som sätter barnets bästa i centrum Kommissionens förslag: Regeringen bör – utveckla den nationella strategin för föräldrastöd. Kommuner och landsting bör – utveckla samverkansformer med barns bästa i centrum, såsom familjecentraler, – tillämpa utökat hembesöksprogram riktat till nyblivna föräldrar, där socialtjänsten involveras, så att de omfattar alla nyfödda barn (och inte enbart barn till förstagångsföräldrar).. 2018-12-25 Folkhälsa och sjukvård

Folkhälsa och sjukvård Målområde Levnadsvanor: Förslag: begränsa tillgänglighet till hälsoskadliga produkter Regeringen bör Höja skatten på tobak regelbundet utöver justeringen för KPI Införa exponeringsförbud för tobaksrelaterade produkter liksom utökat rökförbud i vissa offentliga miljöer Överväga att återinföra årlig indexering av punktskatten på alkohol Ta initiativ till europeiskt arbete för en ramkonvention för att begränsa alkoholens skadeverkningar Överväga att utforma en punktskatt på sockrade drycker 2018-12-25 Folkhälsa och sjukvård

Folkhälsa och sjukvård Förslag: öka tillgänglighet till hälsofrämjande produkter, miljöer och aktiviteter Regeringen bör verka för att öka fysisk aktivitet i skolan genom att införa fler timmar i idrott och hälsa. Kommunerna bör utforma utomhusmiljöer för att främja rörelse. Det innebär tex underlätta för cyklister och gångtrafikanter samt tillgång till grönområden och idrottsanläggningar. Skolhuvudmännen bör verka för regelbundna fysiska övningar för att bryta stillasittande och fler pulshöjande aktiviteter under skoldagen. 2018-12-25 Folkhälsa och sjukvård

Förslag om levnadsvanor under andra områden Det tidiga livets villkor Säkra kompetens och möjligheter på MVC/BVC att identifiera ohälsosamma levnadsvanor Utreda sammanhållen barn-, elev- och ungdomshälsovård Kunskaper kompetenser och utbildning Skolan som hälsofrämjande arena främja trygghet och gemenskap, måltiden som del av undervisning och daglig rörelse Skolan som arena för att introducera fritidsaktiviteter och föreningsliv för barn och unga En jämlik och hälsofrämjande hälso- och sjukvård Hälso- och sjukvården bör få förutsättningar för förebyggande arbete dels genom rådgivning till patienter, dels genom uppsökande aktiviteter, tex hälsosamtal till olika åldersgrupper. 2018-12-25 Folkhälsa och sjukvård

Ett övergripande mål med mer fokus på jämlikhet Det övergripande målet för folkhälsopolitiken bör ändras till: ”Att skapa samhälleliga förutsättningar för en god och jämlik hälsa i hela befolkningen”. Ambitionen bör vara att målet ska nås inom en generation. Syfte: Stärkt fokus på jämlikhet och på lika utfall (snarare än lika villkor/möjligheter). Det nuvarande:

Strategisk styrning och uppföljning Den befintliga folkhälsopolitiken – rätt tänkt men ofullbordad…. Styrning och uppföljning mer generellt Budgetprocessers betydelse för strategiskt/långsiktigt arbete Samordning och samverkan mellan berörda aktörer Vikten av att ha medborgarnas behov och intresse i centrum Tillgång på data och kunskaper om jämlik hälsa samt strukturer för mer systematisk uppföljning och utvärdering generellt

Förslagen utgår från analys av: Enkäter till samtliga kommuner, landsting/regioner, länsstyrelser, samt 40 myndigheter på nationell nivå Rapporter från t.ex. FHI/FoHM, Statskontoret, SKL Kommissionens breda dialog med berörda aktörer Jämförelser med andra tvärsektoriella områden och internationellt

Ett för ensidigt fokus på några områden Efter en inledande bred satsning har insatser de senaste 10 åren främst gjorts på områdena: ANDT Hiv-/aidsfrågor Barns och ungas uppväxtvillkor (föräldrastöd) Smittskydd och hälsoskydd Dra lärdomar av detta arbete men… ”Utan insatser över bredden av folkhälsopolitikens målområden kommer vi inte kunna komma till rätta med ojämlikheten i hälsa!”

Samordningen i Regeringskansliet behöver stärkas Berörda enheter i RK: arbetar med frågor som anknyter till folkhälsopolitiken, men inte på ett strategiskt och ofta inte uttalat sätt saknar kunskap om folkhälsa/jämlik hälsa/folkhälsopolitiken och hur den hänger samman med resp. enhets verksamhet uttalar behov av kunskapsstöd Det saknas resurser för samordning Det skulle behövas en tydlig ”motor” för ett löpande arbete och ägarskap

Många kommuner, landsting och regioner arbetar aktivt men fler behöver involveras och det behövs mer stöd Ca en tredjedel av kommunerna förefaller inte bedriva ett aktivt och organiserat folkhälsoarbete Kommuner, landsting och regioner efterfrågar mer stöd, inte minst från den nationella nivån, med statistik och data, kunskap om folkhälsa, metoder, samordning Angivelsen av en tredjedel är en uppskattning som bygger på dels Kommissionens enkäter, dels på SKL:s medlemsundersökning 2014. Såhär skriver vi om detta: 45 kommuner uppgav i SKL:s medlemsundersökning att de saknar folkhälsoplan/folkhälsopolicy och att 52 kommuner inte besvarade densamma. Av de 253 kommuner som har besvarat Kommissionens enkät uppgav 81 att de i ganska liten utsträckning eller inte alls varit hjälpta av den nationella folkhälsopolitiken, eller att de saknar kännedom i frågan. 37 kommuner besvarade inte Kommissionens enkät. Bland dessa svarade flera när de kontaktades av Kommissionen att det saknas en funktion med folkhälsoansvar. Detta betyder naturligtvis inte per se att det i dessa kommuner inte bedrivs ett aktivt folkhälsoarbete, men det faktum att det exempelvis saknas funktion med folkhälsoansvar och folkhälso­planer eller policyer i flera kommuner bidrar sannolikt till att frågor om god och jämlik hälsa inte prioriteras och att genomslaget för den nationella politiken begränsas.

Länsstyrelsernas roll i folkhälsopolitiken behöver förtydligas har uttalade uppdrag, men de tolkas delvis olika fokuserar i hög grad på ANDT och inte så mycket på andra målområden prioriterar jämlik hälsa i låg utsträckning ser möjligheter att stärka sitt folkhälsoarbete och uttalar stora utvecklingsbehov (mer än övriga myndigheter!) Länsstyrelserna har ett särskilt ansvar för frågor som rör folk­hälsa (2007:825 3 § art. 12). Bland länsstyrelsernas sektorsövergri­pande uppgifter anges också att länsstyrelserna ska ”verka för att det av riksdagen fastställda nationella folkhälsomålet uppnås ge­nom att folkhälsan beaktas inom länsstyrelsernas arbete med bl.a. regional tillväxt, samhällsplanering, krishantering samt alkohol och tobak”(5 § art. 6). Länsstyrelsernas arbete med samordning av ANDT-frågor regleras genom Förordning (2012:606) om samord­ning inom alkohol-, narkotika-, dopnings- och tobaksområdet m.m. Denna förordning föreskriver bl.a. att det vid varje läns­styrelse ska finnas en särskild samordningsfunktion för ANDT-frågor (§2).

Uppföljningssystemet matchar inte det långsiktiga målet Uppföljningen i dag görs inte genomgående med beaktande av ojämlikhet I Folkhälsan i Sverige 2014 redovisas skillnader efter socioekonomi i 28% av tabellerna och graferna (jfr. med kön; 66%); i Folkhälsan i Sverige 2016 är det 34% (61%) Det saknas fördjupade analyser av ojämlikhet i förhållande till målområdena Det saknas regelbunden uppföljning av hälsan bland grupper i särskilt utsatta situationer FoHM har inte direkt tillgång till relevanta mikrodata

Utvärdering och forskning i behov av utveckling Arbetet med att sluta hälsogapen kräver ett stärkt stöd från forskning och utvärdering Utvärderingen av såväl policy som konkreta insatser ur ett jämlik hälsa- perspektiv behöver utvecklas Det finns behov av tvärvetenskaplig forskning och forskarkompetens Det saknas en plattform för dialog mellan politik, akademi och profession kring jämlik hälsa Rådet för en god och jämlik hälsa

Utredning om lagstöd för folkhälsoarbete Det bör tillsättas en statlig utredning med uppgift att se över Relevant existerande lagstiftning som reglerar de verksamheter som kan bidra till en god och jämlik hälsa Analysera om det finns behov av att utveckla denna lagstiftning i syfte att bättre kunna bidra till måluppfyllelse i en politik för en god och jämlik hälsa. Analysera behovet av en särskild folkhälsolag för att komplettera existerande lagstiftning, och undersöka ekonomisk styrning som en alternativ eller kompletterande styrform

Eftersom de processer som genererar ojämlikhet är självförstärkande, där de som har lite mer också kommer ha större möjligheter att få lite mer, behövs ett pågående arbete enbart för att hålla ojämlikheten i samhället konstant. Om klyftorna ska minskas krävs alltså ytterligare ansträngningar”.

Sammanfattning Betydelsen av mer jämlika uppväxtvillkor, kunskaper, arbete och försörjning och inte bara levnadsvanor – men även se det omvända. Lämna den traditionella politiska delningen – är det individen som ska stödjas eller samhället som ska förändras? Långsiktigt och systematiskt