Äldre och psykisk ohälsa Agneta Gryparis, överläkare psykiatri 180412

Dagens agenda Depression Ångest Suicidnära äldre Konfusion Psykoser Demens Läkemedelsbehandling LPT

Depression Somatisk sjukdom Muskuloskeletala symtom Gastrointestinal Parkinsons sjukdom Diabetes Lungsjukdom Psykisk sjukdom Kopplingen cancer - depression mera oklart Sambandet tydligast vid minor depression Mindre tydligt vid egentlig depression Sorg, fysiskt handikapp och sömnstörning  orsak till 70 % av depressioner hos äldre > 75 år. Sociala och psykosociala faktorer viktiga Ensamhet Livshändelser

Fysisk aktivitet - positiv effekt Läkemedelsorsakad depression: Kortison L-dopa Indometacin Propranolol Östrogen vid prostatacancer Antiepileptika Interferon Nydebuterad psykisk sjukdom CT-hjärna Lab – Thyroidea B12 Folat Homocystein

Depression hos äldre  ökad mortalitet vid kombination av somatisk sjukdom Hjärtsjukdomar, diabetes, KOL, RA + depression  Fördubblad mortalitet Minor depression  Färre symtom, sänkt stämningsläge, mindre vanlig hos äldre Risk för underdiagnostik Föreligger förändringar av stämningsläget jämfört med tidigare? Anamnes från anhöriga om möjligt Konkreta frågor: Kan du glädja dig åt det som gladde dig tidigare? MADRS fungerar på äldre Ej Hamilton DSM fungerar inte på äldre

Depression – ångest överlappar Bipolärsjukdom finns högt upp i åldern PTSD Behandling Läkemedel Psykoterapi – stödsamtal Psykosociala åtgärder Fysisk aktivitet ECT Läkemedel tar lång tid att få effekt  12 veckor Vid samtidig demens  Längre tid Svårare att behandla vid eventuell substansförändring

SSRI Sertralin Citalopram Escitalopram mera effektivt SNRI Venlafaxin Duloxetin Mirtazapin  Vikt ↑ Sedation dagtid Tricykliska  antikolinerga egenskaper  kognitiv störning ANVÄND EJ Antipsykotika  Ökad mortalitet hos patient med demens Paroxetin + Fluoxetin Blockerar isoenzym i P450-systemet  påverkar nedbrytningen av andra läkemedel Sertralin Citalopram  Rekommenderas Escitalopram Få interaktioner dock Risk för hyponatremi (SSRI Duloxetin, Venlafaxin) Speciellt vid kombination med diuretika

ECT God effekt vid egentlig depression, speciellt med psykotiska symtom Biverkningar: Förvirringstillstånd Unilateral elektrod Risk för återfall efter ECT  Viktigt med underhållsbehandling med farmaka. Depression vid stroke och demens behandlas med antidepressiva

Ångest Ångest vid somatisk sjukdom Hjärt-kärl, astma, KOL Risk med höga doser benzo vid lungsjukdom  andning, muskulaturen avslappnar  ökad ångest Akatisi (Kan förväxlas med ångest) Uppstår spontant Vid neurologisk sjukdom Biverkning av neuroleptika och SSRI Ångest vid demens och kognitiv störning Yngre – Paniksyndrom GAD, social fobi, speciella fobier, PTSD, tvångssyndrom Äldre – Ångest, delsymtom vid depression Behandla depressionen  effekt även på ångesten

Bensodiazepiner  god korttidseffekt, tveksam långtidseffekt PTSD Trauma långt tillbaka  under yrkesverksamt liv kunnat hålla tillbaka men reaktiveras i åldrandet vid depression och demens Behandling av ångest SSRI bäst evidens PTSD-behandling med läkemedel som påverkar noradrenalin (Venlafaxin och Duloxetin) Lyrica låga doser 25 mg Bensodiazepiner  god korttidseffekt, tveksam långtidseffekt Biverkningar (äldre) Trötthet, fallrisk, kognitivpåverkan, beroende Gradvis nedtrappning

Suicidnära äldre Orsaker: Fysisk sjukdom, förlust av funktioner, krympande nätverk Viktigt diagnostisera depression även mildare depression Alkohol och beroende: 10 ggr förhöjd suicidrisk Sverige: 25 % av alla suicid görs av personer > 65 år. Män > 80 år Kraftigt förhöjt antal suicid. Suicidförsök hos äldre  mycket allvarligt  stark dödsavsikt Depression ↑ hos äldre som suiciderar

Bristande öppenhet på nya upplevelser Obsessiva – kompulsiva drag Tidigare suicidförsök = ökad risk för fullbordat suicid, starkare koppling hos äldre än yngre Sociala faktorer Tunt socialt nätverk Interpersonella problem Förlust av partner  ökad risk för män ej kvinnor Fysisk sjukdom mer central roll hos män Stroke, Epilepsi, Cancer, KOL, Hjärtsvikt Personlighetsfaktorer: Rigiditet Bristande öppenhet på nya upplevelser Obsessiva – kompulsiva drag Ängslighet Kontrollbehov Självkänsla kopplad till prestation Känslomässigt avstånd

Utländska studier Suicidstegen Nedstämdhet Hopplöshet Meningslöshet Suicidtal Protestanter  högre tal Katoliker  något lägre tal Muslimer  lågt tal Judiska religioner  lågt tal Funktionsnedsättning - Spelar stor roll Vanföreställningar kring kroppslig sjukdom Psykotisk depression  hög ångest  förhöjd suicidrisk Suicid hos familjemedlem  Ökad suicidrisk enligt studie Suicidstegen Nedstämdhet Hopplöshet Meningslöshet Dödsönskan Suicidtankar Suicidönskan Suicidplaner

Upprepade suicidriskbedömningar Hembesök Rensa läkemedel Tidigare suicidalt beteende Aktuella dödstankar, suicidtankar och suicidplaner Suicidalkommunikation Psykiatrisk diagnos aktuella symtom Kognitiv förmåga Personlighetsfaktorn Hereditet Somatisk sjukdom Socialt nätverk Tillgång till läkemedel eller vapen Akut bedömning Eventuellt LPT, Extra vak Tillsyn Upprepade suicidriskbedömningar Hembesök Rensa läkemedel Anmäla vapeninnehav Mobila teamet Kontinuitet i uppföljningen viktig Stödinsatser Svår kroppslig sjukdom Komplext Varje fall bedöms individuellt Ibland tvångsvård på vitalindikation Psykiatrisk tvångsvård ej tillämpligt vid terminalsjukdom Samtal med anhöriga

Konfusion Akut konfusion – delirium 10 – 50 % Vanligast vid IVA-vård Demens, Somatisk sjukdom, Sömnbrist, Isolering. Blödning, Infarkt, Trauma, Operation, Infektion, Läkemedel, Speciellt antikolinerg effekt Konfusion (hyperaktiv)  Hallucinationer, paranoida vanföreställningar, agitation, rastlöshet, sömnstörning Konfusion (hypoaktiv)  Trötthet, ökad sömn Akut insättande Aggressivitet, desorientering, irritabilitet, utåtagerande Växlar från dag till dag Klarast på morgnarna Förvärras under eftermiddag och kväll Konfusion och demens Behandling Läkemedelsöversyn Behandling av somatisk sjukdom God omvårdnad Oxazepam 10 mg Klometiazol 300 – 600 mg Risperidon 0,5 – 1,0 mg kort tid

Psykoser - Förlorad kontakt med verkligheten Schizofreni: Merparten insjuknar före 40-årsåldern 25 % insjuknar efter 40-årsåldern Några % efter 60 år Efter 60 år: Visuella, taktila och olfaktoriska hallucinationer Vanföreställningssyndrom Schizoid eller paranoiskt personlighetssyndrom ↓ ökad risk Demens Alzheimers Vaskulär  Synhallucinationer är Lewy Body vanligast Frontotemporal demens ofta före 65 år. Personlighetsförändringar, omdömeslöshet. Psykotiska symtom ej så vanliga. Vaskulär demens  depression, affekt inkontinens och synnhallucinos Utredning Behandling Risperidon 0,5 – 1,5 mg

Demens Depression SSRI Agitation, oro SSRI Agitation och aggressivitet Memantin Psykotiska symtom Risperidon 0,5 – 1,5 mg Akut sedation Oxazepam Parkinsons sjukdom Depression SNRI Venlafaxin Duloxetin Mirtazapin SSRI ger parkinsonistiska symtom

Läkemedelsbehandling Dopamin Noradrenalin } Minskar Acetylkolin Serotonin  Acetylkolin  Minskar vid Alzheimersjukdomar och vaskulär demens Dopamin↓  Ökad känslighet för antipsykotikas extrapyramidala bieffekter Antikolinergika Blockerar acetylkolin  Kognitiv påverkan, speciellt vid demens Psykofarmaka + somatiska läkemedel  Konfusion, speciellt om antikolinergeffekt Bensodiazepiner = Hög risk för konfusion

Antipsykotiska Äldre preparat till exempel Haldol  Ökad risk för extrapyramidala biverkningar = EPS Atypiska antipsykotiska bättre för äldre Risperidon försthandspreparat Aripiprazol Quetiapin  Sedation Clozapine allvarliga biverkningar på blodbilden Antipsykotikas effekt på agitation och aggressivitet  Mindre dokumenterat än på psykotiska symtom Effekt EPS Metaboleffekt Clozapine +++ (+) +++ Olanzapin ++ (+) +++ Risperidon ++ + ++ Quetiapin ++ (+) ++ Aripiprazol ++ (+) O Haloperidol ++ +++ + Antidepressiva Tricykliska – Svåra biverkningar Konfusion Kognitivstörning Hjärtpåverkan

Välj Mirtazapin (dagtrötthet, viktuppgång) Vid smärta välj Duloxetin och ej Amitryptilin Serotonin aktiva (Sertralin, Citalopram, ↓ Ecitalopram) Hyponatremi Välj Mirtazapin (dagtrötthet, viktuppgång) Mianserin ger benmärgspåverkan Använd ej Bensodiazepiner Kognitiv störning Konfusion Fallrisk Muskelsvaghet Nitrazepam Flunitrazepam } Undvik Diazepam lång halveringstid Zolpidem  Snabb resorbtion, nattliga förvirringstillstånd, kortverkande. Välj istället Zopiklon Klometiazol – bra som lugnande eller sömnmedel vid demens ↓ Trötthet Fallrisk Blodtrycksfall Tillvänjning Välj Oxazepam – minst biverkan

Antihistaminer som lugnande ger bieffekter: Akatisi Konfusion Dagtrötthet Li  Konfusion Antiparkinson medel  Konfusion Hallucinationer Cimetidin  Konfusion Opioider  Starkt konfusions-framkallande Paracetamol  Bra behandling vid smärta Bensodiazepiner + antipsykotika ↓ Ge en kortare tid, 1 – 2 månader sen utsättning Svår konfusion och EPS Ge Oxazepam eller Klometiazol

LPT Legitimerad läkare § 4 gäller inom somatiken § 11 Patient inlagd inom psykiatri Patient vill lämna kliniken Allvarlig psykisk störning föreligger, risk att patienten allvarligt kan skada sig själv eller andra Farosituation § 5 LRV Rättspsykiatrisk vård Identitet Legitimation Legitimeras av annan eller polis LPT kan skrivas på okänd patient men beskriv attribut Kvarhållning – baseras på vårdintyg

Intagning – specialist i psykiatrin Allvarlig psykisk störning Patienten har ett oundgängligt behov av psykiatrisk dygnet runt vård Patienten motsätter sig vård eller saknar förmåga att ge uttryck för ett grundat ställningstagande till sitt vårdbehov Alla kriterier måste vara uppfyllda Allvarlig psykisk störning Förvirring Hallucinationer Tankestörningar Vanföreställningar Depression utan psykotiska symtom men med självmordsrisk Svårare personlighetsstörningar med impulsgenombrott av psykotisk karaktär eller starkt tvångsmässigt beteende

Psykotiska tillstånd Schizofreni Affektiva psykoser (mani eller depression med vanföreställningar eller hallucinationer) Reaktiva psykoser Narkotikautlösta psykoser Delirium tremens och andra abstinens tillstånd med psykotiska symtom Organiska psykoser (om demens eller utvecklingsstörning föreligger måste det finnas även en allvarlig psykiskstörning till exempel konfusion) Nödåtgärder Fasthållning eller låsning av dörr för att förhindra att patienten skadar sig själv eller andra. Överväg LPT Polishandräckning kan ibland behövas Tvångsmedicinering får ske efter att intagningsbeslut fattats. Somatisk behandling till exempel operation eller injektion av somatiska läkemedel får endast ges mot patientens vilja om det finns ett allvarligt hot mot patientens hälsa

Tack för er uppmärksamhet!