Utskrivningklara patienter Skaraborg 2014 Kartläggning och tänkbara orsaker Six Sigma projekt Louise Axelsson, Victor Romera de la Fuente och Jeanette Andersson

Vi som genomfört projektet: Louise Axelsson och Victor Romera de la Fuente, Chalmers studenter masterprogrammet Industriell kvalitetsutveckling Jeanette Andersson Utvecklingsledare äldre Skaraborgs Kommunalförbund Handledare: Svante Lifergren Kvalitetschef Skaraborgs Sjukhus och Peter Hammersberg unveritetslektor och Master Bleck Belt Projektgrupp: Margareta Liljegren Chef för bl a VPl team på SkaS, medlem i SVPL gruppen Vårdsamverkan Skaraborg Sandra Carlqvist Sjuksköterska och VPL sköterska i Mariestad, medlem i SVPL gruppen Vårdsamverkan Skaraborg Marijana Psag VPL Sjuksköterska Vara Kommun Erik Backhaus Infektionsläkare och Processchef på SkaS Anna Joelsson Biståndshandläggare i vårdplaneringsteam Skövde Kommun Louise Samuelsson Enhetschef biståndsenheten Skövde kommun

Bakgrund till uppdraget En misstro att lita på befintligt underlag till utskrivningsklara patienter Olika uppfattningar mellan kommun och landsting orsaken till att patienten ligger kvar på sjukhuset efter de är bedömda utskrivningsklara Finns det skillnader i arbetssätt mellan olika kommuner och sjukhus som påverkar antal utskrivningsklara dagar?

Projektets mål och syfte -ett uppdrag från Vårdsamverkans styrgrupp Kartläggning -hur det ser ut i Skaraborg. Orsaker till varför vi har utskrivningsklara patienter kvar på sjukhuset Uppdraget ska genomföras i vårdsamverkan ”anda”. Dvs från båda huvudmännens perspektiv. Kartläggning –skillnad i antal utskrivningsklara patienter mellan kommuner och mellan avdelningar?

Vårdplaneringsprocessen Vårdbegäran Inskrivning Kallelse Vårdplanering Utskrivningsklar Utskrivning Utskrivningsklara dagar Karensdagar

Beskrivning av begrepp utskrivningsklara patienter 2003 ändrades begreppet medicinska färdigbehandlad till utskrivningsklar Den behandlande läkaren avgör när patienten är utskrivningsklar, när patienten inte längre behöver slutenvårdens resurser Ett utskrivningsmeddelande skickas till mottagande enhet med datumet för utskrivningsklar Ändrades i betalansvarslagen Prop. 2002/03:20. Begreppet medicinsk färdigbehandlad speglar inte verkligheten. De patienter som omfattas av lagen är i behov av insatser från båda huvudmännen och inte alls medicinska färdigbehandlade däremot är de medicinska behoven inte längre sådana att de motiverar slutenvård. Patienten behövde inte längre slutenvården och behoven kan tillgodoses i öppen vård.

Beskrivning av utskrivningsklara dagar Från att patienter bedöms utskrivningsklar till utskrivning OBS! Utskrivningklara dagar räknas dag 1 = dagen som bedöms som utskrivningsklar oavsett när på dygnet. Alltså: om Patienten beräknas utskrivningsklar den 11 maj och går hem den 12 maj räknas det som 2 dagar* *Enligt Catarina Karlberg Statistiker på vg regionen och Peter Wiman Siemens

Hämtat data från: KLARA IT-system Vårdplaneringssjuksköterskor på SkaS har fört manuell data för de patienter med förändrat vårdbehov som de är involverade i. Kvalitetsportal. Nationellt material från enskilda landsting där läkaren bedömt patienten utskrivningsklar till utskrivning

Urval Somatisk vård Män och kvinnor Alla åldrar Ej psykiatrisk vård, rapporter är ej klara från Siemens än.

Kartläggning från KLARA / kommun Antal kalenderdagar från utskrivningsklar till utskrivning Ärenden som ger negativa tal vid beräkning av dagar , dvs när utskrivningsklardatum ligger senare än utskrivningsdatum exkluderas. Kallelsedagen räknas ej Senaste utskrivningsklarsdatum används, vilket ger att pausade patienters dagar är frånräknade Både utskrivningsklar och utskrivningsdagen räknas med, dvs är det samma dag räknas detta som dag 1.

Fel i införandet av utskrivning datum i KLARA 5 ärenden från Skövde och Götene beror på felskrivning i KLARA (fel årtal inskrivet i KLARA) i Statistiken enl Peter Wiman Siemens.

Antal ärenden och fördelning i KLARA/kommun 2014

Medeltal för Skaraborg utskrivningsklar patienter somatisk vård 2014 Kvalitetsportalen KLARA Medeltal antal utskrivningsklara dagar 2,6 Antal ärenden/år 7618 8539 ( 239 bortfall borträknat) Totalt antal dagar/år 19800 21 989 Bortfallet är borträknat i 8539 5 ärenden i KLARA är felskrivning vilket ökar medelvärdet.

Antal karensdagar- från kallelse till utskrivning Räknas enl betalrutinens regler. DVS heldagar ej medräknade.

Antal karensdagar från kallelse till utskrivning Min-Max i KLARA Min ligger på 0 därför syns det inte i tabellen.

Genomsnittligt antal utskrivningsklara patienter per dag vid VGR:s olika sjukhus sammantagna, 2014 Alingsås Kungälvs sjukhus NU= NÄL och Uddevalla SU Sahlgrenska universitetssjukhuset SkaS SÄS Södra Älvborg Borås och Skene

AIM “Why do we not have the same view of the discharge process?” “Through knowledge in SVPL we get an increased understanding about the patients’ needs and planning”

Data från Sjukhusets Vårdplaneringssjuksköterskorna Patienter med förändrat vård och omsorgsbehov som behöver vårdplaneras med annan huvudman Manuellt förd data för alla patientärenden där vårdplaneringssköterskorna från SkaS är involverade

Urval och bortfall från VPL sjuksköterskors material Endast somatisk vård, alla åldrar, kalenderdagar Vi har använt samma beräkning som från KLARA material Där datum varit felskrivna ex ett år framåt i tiden borttaget ur materialet. Bortfall ca 12% pga ofullständigt ifylld data Vi såg att det var högre medelvärde antal utskrivningsklara dagar Data på avdelningsnivå Vi kan skulja mellan sjukhusen och avdelningen

Antal utskrivningsklara dagar SkaS Skövde Titta på de blåa staplarna –medelvärde Spridning Min 2 dagar max 4,5

Antal utskrivningsklara dagar SkaS Skövde/avdelning Spridning mellan 2 och 4,5 Högst avd 81 ortoped och 73-74 hematologi, endokrinologi och geriatrik Avd 32 är

Antal utskrivningsklara dagar SkaS Lidköping Titta på de röda staplarna Spridning min 3 och 5 (OBS: den från Skövde är endast fåtal ärenden)

Utskrivningsklara dagar SkaS Lidköping/avdelning Spridning mellan 3,5 och 4,5 dagar Högre antal på ortoped 3 och avd 6 hematologi mag tarm Stroke avd 5 Alltså samma tendens som på sjukhuset i Skövde med ortopedi och hematoligi

Antal utskrivningsklara dagar SkaS Mariestad Spridning 2,5 – 4,5

Utskrivningsklara dagar över tid jan-dec -Från kvalitetsportalen Skaraborg 2014 Illustrera kurvan över antal ärenden fördelat över tid Ökning i maj och juli

Slutsatser från kartläggningen Det bör finnas en ”övre gräns” i urval till rapporter vid felskrivning i utskrivningsdatum för för att vi ska kunna lita på materialet. Man bör utreda om vi verkligen ska räkna antalet utskrivningsdagar som det genomförs idag Genomsnitt i Skaraborg 2,6 antal utskrivningsdagar för 2014. Median 1,0 dagar. (Min-Max 2,03-3.3) Troligtvis lägre pga ett antal ärenden med fel datum Inte så stor skillnad mellan kommuner min-max 1,89-2,72 (Essunga, Götene och Skövde borträknade pga fel infört datum) Ortopeden och hematologi avdelningar (endokrinologi, mag-tarm) hade högre andel utskrivningsklara dagar vid både Skas Lidköping och Skövde Antal utskrivningsklara dagar något högre i maj och juni (Kvalitetsportalen)

Utskrivningklara dagar medelvärde Data från vpl sjuksköterskorna illustrera antal ärenden över tid en ökning i november 2014

Ledtider mellan vårdavdelning med hög andel (avd 73,74) och låg andel (avd 32) utskrivningsklara dagar Avd 73-74 Avd 32   Skillnader mellan avdelningar. Beroende av bedömningen av utskrivningsklar? Det kan ligga bakomliggande orsaker till antal utskrivningsklara dagar. När läkaren bedömer att patienten är utskrivningsklar

Vad är orsakerna till att patienterna stannar kvar inom slutenvården trots att de är bedömda som utskrivningsklara

Fiskben – rotorsaker Utskrivningklara patienter

Prioritering av orsaker till utskrivningsklara dagar (väntedagar) från projektgrupp Avsaknad av patientens perspektiv 23p Patienten är inte klara trots bedömd ”utskrivningsklar” 13p Tittar blint på karensdagar 12p Saknad av tidig prognos när patienten är utskrivningsklar 6p Dålig kunskap/spridning/användning av KLARA IT-system 5p Inga aktiva beslut under helg 4p Kommunens planeringstid 4p Väntan på korttidsplats 1p 1. ”Hemmablind” Ekonomiskt perspektiv Tappar helhetsperspektivet på patienten ”Tappar” rutiner 2. Läkaren ej medveten om omvårdnadsbehov Patienten ska göra någon mer undersökning, provtagning Okunskap om vad utskrivningsklar innebär Följer inte rutinen Patienten blivit sämre under natten 3. Ekonomi går före patientperspektivet 4. Saknad av tidig prognos när patienten är utskrivningsklar Det finns ingen plan för patienten i ett tidigare skede Lever här och nu, kort framförhållning ”Guldfiskplanering” 5. Dålig kunskap/spridning/användning av klara Kommunerna saknar förvaltare i Skaraborg Tid och resurs för utbildning saknas 6. Inga aktiva beslut under helg Vid vårdplanering på to, fre ”förlänger” helgen processen Helgen blir en transportsträcka Resursfråga 7. Kommunens planeringstid Varje kommun har egna rutiner Anhöriga och patientens önskemål om hemgångsdag Annan utförare utöka planeringstiden Utökade insatser kräver personalplanering 8, väntan på korttidplats Upplevdes inte som en större orsak till utskrivningsklara patienter

Kort inventering av orsak till utskrivningsklara dagar på SkaS Skövde v 18 och 19 63 antal ärenden Varav 38 ärenden med mer än 2 utskrivningsklara dagar har granskats Granskning i KLARA dokumentationen och några telefonintervjuer Återigen materialet är granskat i KLARA med ärenden som går via vårdplaneringssköterskorna på sjukhuset. 38 Ärenden mer än två dagar har granskats Ärenden mindre än 2 utskrivningsklara dagar 23 stycken Ärendena skulle vara avslutade, det kan finnas mer än en anledning som anges 2 ärenden avbruten process

Orsaker i realtid utskrivningsklara dagar– under vecka 18 och 19 SkaS Skövde 1 D Väntan på korttidsplats 1 A SOL-insatser 1 G Helg emellan 3 E Palliativa patienter 1 B HSL-insatser 1 C Hjälpmedel 1 F Annat 4 B Anhöriga har inte möjlighet 1 E Kommun kan inte vpl innan pat är utskrivningsklar 2 C kallelse har inte skickats i tid 3B Patienten känner sig inte redo

Andra ”upptäcker” under inventeringen Svårt att få fram orsaker relaterade till sjukhuset SkaS i efterhand. Det står inte tydligt dokumenterat i KLARA. I nästan alla fall (12 av 15) där patienten väntade på korttidsplats gick patienten hem på den 5 karensdagen. Utskrivningsmeddelandet skickades i de flesta fall samma dag som patienten är utskrivningsklar. All planering startade vid och efter vårdplaneringsmötet Vardera ärende ligger mellan 3-7 dagar utskrivningsklara dagar Av dessa ärenden är endast två dagar betalningsdagar I riktlinjerna ska utskrivningsmeddelandet skickas senast dagen före utskrivningsklar datum.

Slutsatser från orsaksinventeringen Orsaker från projektgrupp Avsaknad av patientperspektivet i utskrivningsprocessen Patienten upplevs inte redo att lämna sjukhuset trots att pat är bedömd utskrivningsklar Tittar blint på karensdagar Orsaker från inventering i KLARA Väntan på korttidsplats Sol-insatser Helg emellan Palliativ patient

Förbättringsförslag från team och projektgrupp Tidigare start av planering inom sjukhuset, prognos av utskrivningsdatum i ex kallelsen. Implementering av en samverkansarena för medarbetare som arbetar med vårdplanering inom kommun, primärvård och slutenvård Personcentrerad vård – pilot projekt på avd 73-74 Vårdplaneringssjuksköterskorna: Riktade mot andra delar i processen? Mer inriktade insatser mot utskrivningsfasen eller riskbedöma patienter redan på akuten (återinläggningar, mångbesökare) som riktas mot VPL sjuksköterskorna inom slutenvården. Väntan till korttidsplats: Åtgärder som tryggar patientens hemgång till hemmet Ex multiprofessionella team från kommunerna med intensifierade insatser i direkt anslutning till utskrivning. Inskrivning till ex närsjukvårdsteam, mobil hemsjukvårdsläkare

Fortsätta mäta utskrivningsklara patienter I relation till oplanerade återinläggningar inom 30 dagar Förtydliga HUR mätningen ska göras i Västra Götaland när man beställer rapporter från KLARA-SVPL och Siemens där INTE utskrivningsdagen räknas med

Samordnad uppfattning kring utskrivningsprocessen mellan huvudmännen behöver utvecklas och förbättras!

Tack för mig!

Materialet i KLARA ligger något högre i genomsnitt för alla kommuner

Hur ser det ut över tid? Exklusive helg

Kallelse till utskrivning SkaS Skövde/avdelning