Trygg hemma Förstärkt samarbete i öppenvård Chefsträff 3, Kiruna

Syftet med nytt arbetssätt? Chefer Kiruna Ökad säkerhet och trygghet för patient, personal och närstående Öka samverkan/förståelse mellan landsting och kommun Öka kunskap och användning av vårat gemensamma verktyg Meddix och SIP Använda våra resurser på rätt sätt – vem gör vad? Åhörarkopior med 2 post-it Syfte/Varför är det här viktigt Kort – det som poppar upp Alla berättar vad de har skrivit – sätter dem i mitten på bordet Alla tittar på lapparna och grupperar lapparna Sätt överskrift (ny lapp) Överskrifterna skrivs på pp

Syfte med införandet Arbetsgrupp Kiruna Ökad livskvalitet och trygghet för den enskilde samt personal Förbättra kommunikation och samarbete mellan olika aktörer kring den enskilde Förtydliga ansvarsområdena Långsiktig samordnad individuell plan för att förhindra återinsjuknande

Agenda chefsmöte tillfälle 3 Praktiska frågor/funderingar Frågor från arbetsgruppen angående signalering och ansvarsfördelning? Fast vårdkontakt Vilka skall utföra Senior alert? Frågor kopplade till införandet 3 tillfällen:

Frågor till chefer Kiruna Socialpsykiatri/Närpsykiatri – Vet inte alltid var personen hör hemma (Närpsykiatri, socialpsykiatri, primärvård) Hur ska ansvaret tydliggöras på ett bättre sätt? Hemtjänst –Svårast med kunder som inte har hemsjukvård. Då kan htj få tillbaka ärendet från vissa dssk (personbundet) inom hemsjukvården, står i telefonkö till hälsocentralen, mer sällsynt 1177. Är det rimligt att bolla tillbaka till hemtjänsten då de kontaktar hemsjukvård? Hemsjukvård – daglig kontakt med läkare vid hc osäkert om 20-30 min. Telefon Graniten, besök Malmen båda sätten behövs. Vid långsiktig planering/SIP behöver särskild tid bokas. .

forts Frågor till chefer Kiruna Vittangi hemsjukvårdsområde – AT lämnar läkarfrågor till dssk i hemsjukvård som har kontakt med läkare, osäkert vilken omfattning. Nyttjar meddelandefunktionen i Meddix ÖV för att kontakta hälsocentalen i patientärenden. Primärvården – Osäker på vem som arbetar på respektive område inom kommunen. Tydligare kontaktvägar, som telefonlistor önskvärt. Primärvården - Funderingar om hembesök kan göras vid ex vis första bedömning eller SIP. Biståndet –vem ska de kontakta vid hc när pat inte är hsjv?

Införandeprocess 90 dagar Handledning, coaching för enhetschefer och team Chefsträff2, avstäm-ning Chefsträff 3 Chefsträff 4 Chefsträff 5, rutin- skrivning Chefsträff 6 Enhetschefer skriver lokal rutin gemensamt Förankringsarbete i verksamhet Information till verksamhet ALLA medarbetare i berörda områden Arbetsgrupp 1 Testperiod 1 Arbetsgrupp 2 Testperiod 2 Arbetsgrupp 3 Testperiod 3 Arbets-grupp 4 Testperiod 4 Arbets- grupp och chefer Utbildning SIP 1, 19/3 Uppföljning SIP 7 maj Utbildning SIP 2, 16/4 2 st Utbildning Riskbedömning

Hjälpverktyg för identifiering Geriatrisk riskprofilering (GRP) Lista på återinskrivna personer (listade på hälsocentralen) Lista mångbesökare på akuten. Diagnoskodning – förväntad vårdtyngd Ha ögon och öron öppna

Frågor efter Arbetsgrupp 2 Hemtjänsten upplever osäkerhet /okunskap kring personer med psykiatrisk bakgrund. Viktigt med tydlighet kring när/vem som ska kontaktas Primärvård – Bästa sättet att systematiskt identifiera personer med behov av stärkta insatser? Listor över återinskrivna, mångbesökare, ACG? Riskbedömningar, Vilka ska utföra? Utbildningsbehov? Rutin kring Phase20? Kan undersköterskorna i htj delta vid SIP-möten? Hur skapa tid för SIP-möten? HC – deltagande vid SIP-möten i hemmet?

Trygg hemma -förstärkt samarbete i öppenvård Tackar JA 3) Första bedömning Etablera kontakt Riskbedömning Läkemedels-relaterade symtom kartläggs Identifiering av person som kan ha behov av stärkta insatser. Signal till utsedd person vid hälsocentral eller hemsjukvård, socialtjänst vid behov JA 2) Erbjudande till identifierad person, från hemsjukvård alt hälsocentral eller socialtjänst Hemsjuk-vård? Risk eller behov? Tackar NEJ! JA NEJ NEJ Stärkta insatser: Läkemedelsgenomgång Samordnad individuell plan upprättas Fast vårdkontakt utses 4) Fortsatt utredning Behövs ytterligare relevanta bedömningar/ utredningar? T ex: biståndshandläggare läkare, arbetsterapeut, dietist =FOKUSPERSON Ny kontakt inom relevant tidsperiod

Rutin fast vårdkontakt • Tillgodose den enskildes trygghet, säkerhet och kontinuitet i vården Utses oftast i samband med den samordnade individuella planeringen, i samråd med den enskilde. Uppdrag överblicka den enskildes hela vårdsituation och därigenom skapa trygghet, kontinuitet och samordning. När en person har kontakt med flera enheter och vårdgivare ska den fasta vårdkontakten till exempel: – samordna patientens vårdinsatser förmedla kontakter med relevanta personer inom hälso - och sjukvården vara kontaktperson för andra delar av hälso och sjukvården och för socialtjänsten

Fast vårdkontakt Dokumentation I journal ska det framgå om patienten har - Fast vårdkontakt med Samordningsansvar - Fast vårdkontakt vid livsuppehållande behandling enligt SOSFS 2011:7  Fast vårdkontakt flyttas nu till VAS-leverans 19.0 (november)

Enhetschefens roll och ansvar På arbetsplatsträffar tydliggöra målet med arbetet Möjliggöra för medarbetarna att genomföra arbetsprocessen Följa upp arbetsgruppens arbete kontinuerlig Sammanställa och visa resultat (styrtavla med process- och resultatmått). I samarbete med berörda enhetschefer analysera avsteg från rutin, åtgärda

Till nästa gång Hur/på vilket sätt förmedlar ni vikten av att börja arbeta på ett nytt sätt? Har ni bestämt er? Hur sprider ni det nya arbetssättet hos era medarbetare? Ca 25 personer totalt har deltagit vid informationsträffarna… Vad skapar motivation? Behövs mer kunskap om; Fast vårdkontakt- vad säger rutinen? SIP- Vad är anledningen till att vi ska göra SIP? www.psynk.se/sip

Processmått och resultatmått SIP utbildning i rapporter Senior alert http://plus.rjl.se/infopage.jsf?nodeId=43207 SIP www.psynk.se/sip Återinskrivningar inom 30 dagar Undvikbar slutenvård

”Varje system är perfekt utformat för att ge exakt de resultat det ger” (Donald Berwick, Institute for Healthcare Improvement, IHI, Boston, USA)