Sammanfattning av nationellt vårdprogram för cervixcancerprevention

Screening, utredning, behandling och uppföljning av kvinnor med immunsuppression

Allmänt om kvinnor med immunsuppression Kvinnor med nedsatt immunförsvar har ökad risk att utveckla dysplasi och cervixcancer. Det är vanligt med multifokal dysplasi, dvs. förändringar i cervix, vagina, vulva, perineum, perianalt och analt. Kvinnor med nedsatt immunförsvar bör utredas av erfaren gynekolog med vana att handlägga kvinnor med dessa tillstånd, företrädesvis på kvinnoklinik. Behandling och uppföljning får ofta individualiseras, och samarbete med den läkare som behandlar kvinnans grundsjukdom är viktigt.

Kvinnor som lever med hiv Incidensen av cervixdysplasi är minst 3 gånger så hög som bland hiv-negativa kvinnor. En registerstudie med svenska data har visat på en 9 gånger ökad risk för utveckling av HSIL vid hiv-positivitet. Risken för cervixdysplasi och cervixcancer ökar vid låga CD4-tal. Tidig start med ART (anti-retroviral terapi) ger sannolikt kvinnan bättre förutsättningar att hantera HPV-relaterad sjukdom. Dessa kvinnor har oftare multipla HPV-infektioner, HPV-persistens och HSIL. De svarar oftast sämre på sedvanlig behandling.

Screening av kvinnor med hiv Samma rekommendationer som för alla kvinnor avseende primär analysmetod och åldersgrupper. Screening bör ske på gynekologisk mottagning. Kvinnor med välbehandlad hiv-infektion och negativ dubbelanalys vid första screeningstillfället efter diagnos kan screenas vart tredje år. Kvinnor med cellförändring eller HPV-positivitet vid första screeningstillfället efter diagnos bör screenas årligen.

Utredning Görs som för alla kvinnor, enligt vårdprogrammet. Särskilt fokus på eventuella förändringar i vagina, vulva, perineum och runt anus, då multifokala förändringar är vanliga. Vid HPV 16-positivitet bör dessa kvinnor utredas med kolposkopi inom 3 månader. Övriga HPV-positiva bör följas med dubbelanalys årligen. Foto: iStock

Handläggning och behandling LSIL: Aktiv exspektans med kolposkopi, cellprov med dubbelanalys och eventuellt px årligen. Individuell bedömning och ställningstagande till behandling. HSIL: Handläggning som för alla kvinnor, enligt vårdprogrammet. Samråd med behandlande infektionsläkare rekommenderas vid behov för eventuell justering av ART.

Uppföljning efter behandling Behandlingskontroll: Dubbelanalys efter 6 månader. Dessa kvinnor bör sedan fortsätta uppföljningen på gynmottagning med dubbelanalys årligen inte via Kontrollfil efter behandling. Livslång uppföljning med cellprover rekommenderas. Foto: iStock

Cervixdysplasi, cervixcancer och hiv-infektion Enligt amerikanska smittskyddsenheten CDC, 1993, definieras cervixdysplasi som ett AIDS-relaterat tillstånd cervixcancer som en AIDS-definierande diagnos. I WHO:s och ECDC:s riktlinjer för hiv-test inom hälso- och sjukvården är cervixdysplasi uppräknat bland de tillstånd som är relaterade till oupptäckt hiv-infektion. Erbjudande om hiv-test till kvinnor med dysplasi rekommenderas för att kunna upptäcka och behandla hiv i ett tidigt skede.

Indikatorsjukdom för hiv Kvinnor med HSIL och okänd hiv-status bör erbjudas hiv-test. Kvinnor med återkommande behandlingskrävande eller multipla lesioner bör erbjudas hiv-test.

Transplanterade kvinnor Dessa kvinnor har en ökad risk att utveckla dysplasi i cervix och anogenitalt pga. den immunsupprimerande behandlingen. Behandlingen kan reaktivera tidigare HPV-infektioner. Behandlingen kan minska möjligheten att läka ut nyförvärvad HPV-infektion.

Transplanterade kvinnor Före transplantation Gynekologisk undersökning, cellprovtagning med dubbelanalys samt värdering av screeninghistorik rekommenderas. Efter transplantation Undersökning och cellprovtagning av erfaren gynekolog på kvinnoklinik rekommenderas vart tredje år. Cervixdysplasi handläggs enligt vårdprogrammet av erfaren gynekolog på kvinnoklinik. Vid multifokal dysplasi: individuell handläggning i samråd med behandlande läkare.

Stamcellstransplanterade Före transplantation bör gynekologisk undersökning, kolposkopi, cellprov med dubbelanalys samt värdering av screeninghistorik göras. Om utan anmärkning: Undersökning och screeningprov hos gynekolog vart tredje år livslångt. Om cervixdysplasi: Behandling enligt vårdprogram före transplantationen. Om HPV-pos/cyt-neg: Kontroll hos gynekolog efter ett år.

Övriga immunsupprimerande tillstånd Kvinnor med t.ex. reumatiska sjukdomar, SLE och inflammatorisk tarmsjukdom. Dessa kvinnor har i vissa fall en ökad risk att utveckla dysplasi, bl.a. beroende på vilken immunsuppressiv behandling som ges. Evidens saknas dock för att kunna rekommendera särskilda screeningrutiner för dessa kvinnor.

HPV-vaccination till immunsupprimerade kvinnor Möjligen finns ett sämre immunförsvar vid vaccination hos dessa kvinnor. Flickor och kvinnor som lever med hiv och de som är transplanterade bör erbjudas vaccination enligt generella rekommendationer. Särskilt viktigt är att unga flickor med dessa tillstånd HPV-vaccineras enligt barnvaccinationsprogrammet. Foto: iStock