Trauma: problem för kropp och själ * * * HUR KAN FYSIOTERAPEUTEN HJÄLPA? Riitta Keskinen Rosenqvist Stockholm Sektionen för mental hälsa, oktober 2016

Människan i sin miljö Människan i sin inre miljö Människan med sina erfarenheter och minnen “TOP DOWN” “BOTTOM UPP”

TRAUMA Fysioterapi

Kropp och rörelser -sensomotorik -autonoma reaktioner -medevtenhet -att hantera Teori -traumateori -neurofysiologi *hjärnan *ANS *HPA axel TRAUMA Fysioterapi Förhållningssätt -relation -padagogik -tillit -patientsäkerhet Vad f.t. behöver -kunskap om trauma -uppdrag -team och bra chef -stöd -handledning -självmedvetenhet -kroppsmedvetenhet

Psykiskt trauma Reaktion Omgivningens reaktion Omgivningens reaktion Vem Händelse

Psykiskt trauma Personen har varit utsatt för en traumatisk händelse där följande ingått i bilden: – personen upplevde, bevittnade eller konfronterades med en händelse eller en serie händelser som innebar död, allvarlig skada (eller hot om detta) eller hot mot egen eller andras fysiska integritet personen reagerade med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck

Psykiskt trauma Traumareaktion är kroppens försök att skydda sig och försvara sig Reaktionen är en kraftig energiladdning “Traumatisering” sker när energin inte kommer till användning – Trauma kan ses som en oavslutad handling Enligt Peter A Levine

Efteråt kan den drabbade återuppleva händelsen gång på gång i form av återkommande minnesbilder tankar illusioner flashbacks upplevelser starkt obehag inför händelser som påminner om traumat känsla av bedövning eller oförmåga till känslomässig respons minskad uppmärksamhet på omgivningen

Psykiskt trauma Konsekvenser för hälsan – Kroppslig ohälsa Muskuloskeletala, sensomotoriska besvär Hjärtsjukdomar Mage/tarmbesvär, ex IBS Immunologiska sjukdomar, ex cancer - Psykisk ohälsa, ex: PTSD (Posttraumatisk stressyndrom) Depression Ångestbesvär

Kroppen vid traumatisk stress Sensomotoriska reaktioner – Muskulär stelhet – Muskulär slapphet – Muskulära smärtor – Andnöd – Klumpighet – Dålig balans – Nedsatt ork

NEUROFYSIOLOGI

thalamus hippocampus Hjärnbarken Lillhjärnan amygdala Hjärnstammen Limbiska systemet

thalamus hippocampus Hjärnbarken Lillhjärnan amygdala Hjärnstammen Limbiska systemet

thalamus hippocampus Hjärnbarken Lillhjärnan amygdala Hjärnstammen Limbiska systemet

Limbiska systemet Hippocampus Tid och rum, använda tidigare erfarenheter Förutsättning för explicit minne (i cortex) Amygdala Aktiverar autonoma nervsystemet (kroppens reaktion) Flykt, kamp eller paralys – Aktiverar hormonsystemet (HPA-aksel) Adrenalin, noradrenalin, kortisol

thalamus hippocampus Hjärnbarken Lillhjärnan amygdala Hjärnstammen Limbiska systemet

thalamus hippocampus Hjärnbarken Lillhjärnan amygdala Hjärnstammen Limbiska systemet

thalamus hippocampus Hjärnbarken Lillhjärnan amygdala Hjärnstammen Limbiska systemet Autonoma nervsystemet HPA axel: hormoner

thalamus hippocampus Hjärnbarken Lillhjärnan amygdala Hjärnstammen Limbiska systemet Autonoma nervsystemet HPA axel: hormoner

thalamus hippocampus Hjärnbarken Lillhjärnan amygdala Hjärnstammen Limbiska systemet Autonoma nervsystemet HPA axel: hormoner

thalamus hippocampus Hjärnbarken Lillhjärnan amygdala Hjärnstammen Limbiska systemet Vid trauma ANS HPA axel: hormoner Vid trauma

thalamus hippocampus Hjärnbarken Lillhjärnan amygdala Hjärnstammen Limbiska systemet Cortex klarar inte av att reglera kroppens Aktivitet vid hänelsen ANS fortsätter att aktivera kroppen Minnet av händelsen blir fragmentariskt eller saknas

Autonoma nervsystemet

Autonoma nervsystemet (ANS) Sympatikus: – Mobiliserar, flyr eller kämpar Parasympatikus: – Avspänning, vila, anabola funktioner etc

Autonoma nervsystemet (ANS) vid trauma Sympatikus – Mobiliserar, flyr eller kämpar Parasympatikus: – Immobilisering, frysreaktion = handlingsförlamning

Autonoma nervsystemet (ANS) vid trauma Sympatikus – Mobiliserar, flyr eller kämpar Parasympatikus: – Immobilisering, frysreaktion = handlingsförlamning Parasympatikus Vagusnerven, 10:e kranialnerven, Viktigaste nerven I det parasympatiska systemet Innerverar bl a svalget, struphuvudet, bukhålans organ, lungorna, hjärtat, mag och tarm, gallan, levern Impulsen via asetylkolin

Autonoma nervsystemet (ANS) vid trauma. Sympatikus – Mobiliserar, flyr eller kämpar Parasympatikus: – Immobilisering, frysreaktion = handlingsförlamning Vagusnervens två strängar: “vagusstammarna” - ventral vagus gynnar socialt beteende - dorsal vagus påverkar immobiliserande

Autonoma nervsystemet (ANS) vid alarmerande händelser Parasympatikus: ventral vagus – Vakenhet, uppmärksam – Söker kunskap, information och hjälp – Kontakt med andra Sympatikus – Mobiliserar, flyr eller kämpar Parasympatikus: dorsal vagus – Immobiliserar, frysreaktion = handlingsformlamning Steven Porges: Polyvagal teori

Reaktionstyper Uppmärksamhet / social reaktion Söker information Söker andra människor Mobilisering –För att rädda liv och egendom ”flykt eller kamp” Immobilisering –Handlingsförlamning, ”paralys” när ingen möjlighet till flykt eller kamp finns Mest utvecklad reaktion Mest primitiva reaktion

Reaktionstyper vid trauma kan påverka individens reaktioner vid påfrestningar även på sikt Uppmärksamhet / social reaktion Mobilisering Immobilisering Mest utvecklad reaktion Mest primitiva reaktion

thalamus hippocampus Hjärnbarken Lillhjärnan amygdala Hjärnstammen Limbiska systemet Vid trauma ANS HPA axel: hormoner Vid trauma

Olika reaktionerstyper - olika hjälp Sympatikus: DEN ”SPÄNDA” - Parasympatikus/ dorsal vagus: DEN ”UPPGIVNA”

Olika reaktionerstyper - olika hjälp Sympatikus: DEN ”SPÄNDA” - Behöver få utlopp på energin - Aktivitet utan att överbelasta organismen - Dynamiska rörelser för mjukare kropp Parasympatikus/ dorsal vagus: DEN ”UPPGIVNA” -Hitta kraften -Hitta orken -Hitta beslutsamheten i rörelserna - Hitta kroppens gränser

Första signaler på stressreaktion Exempelvis – Spänning I muskulaturen – Temperaturskiftning (kalla fötter, händer etc) – Frysning – Svettning (kallsvett) – Andning snabbare, eller ytligare – Vidgade pupiller – Ökad puls, hjärtklappning

Första signaler på stressreaktion Exempelvis – Spänning I muskulaturen – Temperaturskiftning (kalla fötter, händer etc) – Frysning – Svettning (kallsvett) – Andning snabbare, eller ytligare – Vidgade pupiller – Ökad puls, hjärtklappning Viktigt att kunna bli varse om dessa för att hindra återupplevandet av svåra minnen

Vad stabiliserar nervsystemet? Rytm Taktfasthet Koordination Vänster – höger Ord och rörelser Beröring Andning

Rörelser för nervsystemet …men hur? Mindre prestation Upprepning Igenkännande, bekanta, lustfyllda Ord och rörelser: rim, sång Enkla rörelsesekvenser Rörelser som ”meditation”

Bemötande Empati, stöd, respekt Spegla skeendet, sätt ord Gemensamt ansvar och arbete baserad på tillit och förståelse Undvik beröm och tröst Undvik löften och förutsägelser Catharina Sjödahl Hammarlind, 2012 I boken Att förstå kroppens budskap

Bemötande Spegla negativa känslor – “Jag ser att du är upprörd. Kan du berätta….” Uppskattning på patientens ansträngning och arbete En nyfiken, utforskande och undersökande stil – “Var i kroppen arbetar du nu?” “Vilka muskler är aktiva?”

”Kroppsliga resurser” Kroppsliga förutsättningar för god sensomotorisk funktion och förmåga att använda sig av denna fysiska resurs

Muskulär/kroppslig flexibilitet En viktig del av kroppsliga resurser som betyder – Förmåga att aktivera och/eller bibehålla muskulär kontroll och att kunna släppa den och vila

Sammanfattning Omsorgsfull behandling av besvär patienten söker fysioterapi för Uppmärksamma patientens historik, psykiskt påfrestande erfarenheter Rak och uppriktig kommunikation Uppmärksamhet på grundläggande rörelseförutsättningar och resurser Sensomotorik och medvetande Uppmärksamhet på patientens reaktioner Uppmärksamhet på sina egna reaktioner

Trauma: problem för kropp och själ * * * HUR KAN FYSIOTERAPEUTEN HJÄLPA? Del 2

Kropp Känslor Tankar

Vad berättar den drabbade om kroppen Orkeslöshet, oförmåga Stelhet, spänning, smärta Hjärtklappning, andnöd Gamla ”krämpor” återkommer Koncentrationssvårigheter, rastlöshet Sömnproblem. Mardrömmar. Snubblar, tappar, missar Fysisk närhet förändrad (kroppskontakt, sexualitet) Dålig matlust, illamående Minnen och tankar jagar upp kroppen Minnessvårigheter

Kroppen vid traumatisk stress Sensomotoriska svårigheter – Muskulär stelhet – Muskulär slapphet – Muskulära smärtor – Andnöd – Klumpighet – Dålig balans – Nedsatt ork

Kroppen vid traumatisk stress Vegetativa reaktioner – Autonoma reaktioner -hjärtklappning, illamående, diarré, svettning, frysning, darrning Psykiska reaktioner – Lättskrämd (hoppar till etc) – Tolkar sinnesintrycken fel

Hjälp? Träning av nervsystemet i stället för “kroppen” Stabilisering

Viktigt för hjärnan Rytm Taktfasthet Koordination Vänster – höger Ord och rörelser Beröring

Vad tycker hjärnan inte om? Överraskningar Saker som sker för fort Saker som kommer för nära Saker som låter för mycket etc

Rörelser för nervsystemet Mindre prestation Upprepning Igenkännande, bekanta, lustfyllda Ord och rörelser: rim, sång Enkla rörelsesekvenser Rörelser som ”meditation”

Kan det kroppsliga hjälpa vid kris och trauma? MÖJLIGHETER Balansera motoriken Balansera nervsystemet Medvetandegöra den egna kroppen och dess reaktioner. Ord! Känna igen stressreaktioner Utveckla förmåga att möta stressreaktioner

Kan det kroppsliga hjälpa vid kris och trauma? MÖJLIGHETER Balansera motoriken Balansera nervsystemet Medvetandegöra den egna kroppen och dess reaktioner Känna igen stressreaktioner Utveckla förmåga att möta stressreaktioner Att kunna bromsa

Bromsa Använda kroppen till att hålla emot vid stress eller emotionell påverkan

Bromsa Använda kroppen till att hålla emot vid stress eller emotionell påverkan vid återupplevande: * Spänn muskler lokalt (håll ej andan!) * Håll för att uppnå känslan av kontroll * Återgå till tidigare spänningsnivå när obehaget har minskat

Hjälparens möjligheter Egen kroppsmedvetenhet Självmedvetenhet: vad klarar jag av? Beredskap att bemöta traumatiserade individer. Kunskap Tydligt uppdrag Stöd i sitt arbete (chef, kamrater) Handledning/kamratstöd

Patientsäkerheten Patientens trygghet inne och utanför terapirummet Beredskap hos terapeuten att möta “traumaminnen” Förberett för använding av “broms” Medvetenhet om patientens resurser inför behandlingen Försvarsstrategi är alltid en resurs Traumatisering är som ångkokare. Minska ångan alltid, öka aldrig! Babette Rothschild

Patientsäkerhet forst. Anpassa behandlingsmetoden till patienten, inte tvärtom Goda kunskaper om trauma, psykologiska och fysiologiska Alla patienter är individer. Samma behandling – olika resultat Terapeuten behöver alltid vara beredd för förändringar, att släppa metoden, planera om Babette Rothschild

” Inte visste jag att sorgen liknar så mycket sjukdom ” En kvinna efter sonens död

“ Att hjälpa individen att förstå, tolka och hantera sina reaktioner, även de kroppsliga, kan ha en avgörande betydelse för att hindra en sjukdomsutveckling” Bessel van der Kolk 1994 (

Litteraturtips Biguet G, Keskinen-Rosenqvist R, Levy Berg A (Red) Att förstå kroppens budskap – sjukgymnastiska perspektiv. Studentlitteratur. Bragée, B W Kroppen har sin mening – Psykosomatik i ny belysning. Studentlitteratur. Damasio, A Descartes misstag. Känsla, förnuft och den mänskliga hjärnan. Natur och Kultur. Keskinen-Rosenqvist R et al Kroppsliga besvär efter tsunamin – Tre sätt att undersöka överlevandes upplevelser och reaktioner Rapport. CeFAM 2012:1 ( klicka “kris & katastrofpsykologi”, klicka “Nyheter”)

Litteratur forts: Rothschild, B The Body Remembers – The Psychophysiology of Trauma and Trauma Treatment. W. W. Norton. (hemsidan: Ogden, P m fl Trauma and the body. New York: W.W.Norton & Company (hemsidan: Levine, P Waking the tiger. Berkeley, CA: North Atlantic (hemsidan: Währborg P Stress och den nya ohälsan. Natur och kultur. 2 hemsidor: och