Håller vi på att förvandla livet till en sjukdom? Åsa Kadowaki Specialist i Psykiatri, leg KBT-psykoterapeut Verksam i primärvården i Östergötland Läkare med Gränser

WHO’s Hälsodefinition 1946 ”Hälsa, ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro av sjukdom.” OBS! Ovanstående uppfyller kriterierna för ”Död mans regel” – man har satt upp mål som en död man uppnår lättare än en levande….

Sverige som ohälsoskapande kontext (alla beteenden sker och förstärks i ett sammanhang) Nollvisioner – vi har som mål att förhindra att saker ska ske Känslomål – ”man ska inte behöva känna…” (sig otrygg) Rättighetstänkande – vad andra ska göra för mig när jag inte har det bra Diagnostiken sker hemma vid datorn och patienten inkommer med beställning av utredningar och vård

Vår kultur har förändrats patienträtt – nöjd kund ”Du kan inte neka mig de undersökningar jag vill ha för då listar jag om mig och tar med mig mina pengar härifrån.” ”Om du inte bokar en tid åt mig så jag kan få en sjukskrivning, ska jag anmäla dig och ringa Expressen. Eller så kanske jag tar livet av mig. Och vi har nollvision för självmord så då är det ditt fel om jag gör det.”

…och hur ser livet ut? ”Hårt, orättvist och sedan dör man.” Enda absoluta rättvisan är att dygnet har 24 timmar och att vi alla vi får välja vad vi fyller tiden med. Vanligast med hot och våld inom egna familjen. Jag får ett liv och det fylls successivt med hur jag beter mig. Trygg blir man när man klarar av att vara rädd.

Så hur påverkar det vad som är friskt eller sjukt? ” Det är inte tingens natur i sig som är problemet utan hur vi beskådar dem.” (Epiktetos) ”Att vara rädd för konsekvenserna av stress är farligare än att uppleva mycket stress.” Kelly McGonigal

Det är normalt att använda passiv coping – ”vänta tills det känns bra”, ”sluta om det känns för mycket”, ”undvika smärta”, ”bita ihop och köra på”, ”undvika konflikt” ”Bekräfta” genom att tro på det den andra säger. ”Klart att du inte kan…” ”Så här kan du inte hålla på! (Du måste vara sjukskriven!”) - Ja, men det är väl bra?

Bikupa -Vad finns det för negativa effekter av undvikande som strategi? Diskutera med varandra (2 och 2 eller så) ett par minuter.

ETIK? Det kan finnas faktorer i sammanhanget som gör att det ”har blivit rätt att göra fel”. - ”Det sitter i väggarna….” -”Jag är helt maktlös när patienten vill ha och har rätt att bli nöjd…” -”Samhället ser ut så här. Det är inte jag som styr över min penna.” -”Patienten gick till läkaren och sjukskrev sig…”

OCH, varför går vi med på det? RÄDDA för att inte duga RÄDDA för att missa något RÄDDA för ”konflikt” RÄDDA för att bli övergivna RÄDDA för missnöje – bli uthängd RÄDDA, RÄDDA, RÄDDA, RÄDDA, RÄDDA….

Tala om stress! Om vi ska komma vidare måste vi fördjupa analysen – vad är det egentliga problemet? Stressorerna? Stressresponserna? Stressbeteendena? Stresskonsekvenserna?

Fokus UNDVIKA ”Det räcker inte med mindfulness” (Så här känner du igen de tidiga tecknen på utmattning) ”Så man ska välkomna hjärtklappningen man vaknar med mitt i natten så är det ingen fara?” ”Finns utmattning? Krymper hjärnan på riktigt?”

Dead man’s rule Sätt inte upp mål som en död man gör bättre. - inte känna - inte tänka - inte reagera ”Det är inte bara hur en har’t utan också hur en tar’t.” Vad är det vi behöver GÖRA?

Vad är det jag gör när jag agerar? Läkekonst Trösta Lindra Bota Aldrig skada Curling Tycka synd om Kompensera Medikalisera Minskar autonomi = skadar

Diagnos – genom kunskap HUR ska vi komma vidare? Behandlingsbar sjukdom? Utlösande faktorer? Sårbarhet i inlärningshistorien? Medfödda förutsättningar? Färdighetsbrister? Vidmakthållandefaktorer? (Flykt, kamp, undvikande; överskottsbeteenden) Bot? (mediciner, exponering, motivation, beteendeaktivering; underskottsbeteenden acceptans, frikoppling från språkets makt; defusion?)

Bedömningen HELHETSSYN Psykiatriskt syndrom Vanföreställningar/psykos/mani Tvångssyndrom Hypokondri/somatisering Autismspektrum Eller förklarliga syndrom utifrån passiv coping Kropp -Symapticusreaktivitet -Konstant hotberedskap -Få hälsobeteenden/låg återhämtning -Intercostal andning Psykosocial belastning Inlärningshistoria – sjukskriven förälder Parallella stressorer ”too much” Antagandet att arbete gör oss sjuka Rädsla för ”stress” Personlighet Låg kontakt med nuet Rigiditet/svårt ta perspektiv/regelstyrd Persevererande/repetetiv/ältar Låg nyfikenhet Impulsstyrd/passiv coping Fobisk -RÄDD Låg acceptans Katastroftankar/tänk om… Svårt att välja/avstå/sätta gränser EGENTLIGA PROBLEMET?

Bedömningen – grunden för beslutet HELHETSSYN Psykiatriskt syndrom Kropp Psykosocialt Personlighet Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri Bio-psyko-social modell EGENTLIGA PROBLEMET?

Och vem ska ta ansvar för vad? Individen Familjen, vänner Arbetsgivaren, arbetskamrater, chefer Sjukvården Försäkringskassan Arbetsförmedlingen Socialtjänsten Marknaden Staten….politikerna

Det professionella mötet – sällan mellan två… Du kan bara ta ansvar för dina egna beteenden…

Var och en måste ta ansvar för sitt och sluta tala om vad andra borde göra (AF bedömer arbetsoförmåga och begär sjukskrivning) (Arbetsgivaren säger – kom tillbaka när du mår bra igen) (Soc ber om intyg på sjukdom då individen ”inte kunnat delta”) (Pat har stannat hemma 10 dagar utan intyg och måste ha ett – retroaktivt)

Mitt åtagande - salutogenes Bedöma enligt kunskap och erfarenhet: se på patienten med nyfikna ögon och ta reda på så mkt jag behöver – använd alla sinnen/var NÄRVARANDE, för att kunna rekommendera behandling och följa upp resultatet Förmedla min bedömning och stå för den även om patienten ”inte håller med” – utreda/behandla/utvärdera=följa upp Ha tillit till patientens förmåga att leva sitt liv och min förmåga att utföra mitt arbete (om jag har tillräcklig kompetens…) Lära ut nya färdigheter: medveten närvaro – ”lägga märke till”, acceptans –”tillåta och andas igenom”, medvetna val i värderad riktning – ”det här vill jag uppnå”

Om vi vänder på myntet Aaron Antonosky: ”Hälsans mysterium” Känsla av sammanhang KASAM-begreppet Begripa, hantera, meningsfullhet och ribban på rimlig nivå… Hayes, Strosahl, Wilson och Robinson Psykologisk flexibilitet – medveten närvaro (kontakt med nuet-lägga märke till), acceptans (att kunna ha sina upplevelser utan att vara dem-tillåta, andas igenom), tydliga värden/riktning/engaemang med ändamålsenliga beteenden

Förmågan att känna och reagera - sympaticusreaktionen : i hela kroppen! - grundkänslor: ilska, rädsla, äckel, nedstämdhet, skam, skuld, förvåning, intresse och glädje - tankar, associationer, minnen OBS! Problemanalys: ”Vill må bra” handlar oftast om att man vill slippa må dåligt….Det är våra tankar om vår smärta som ger själva lidandet. Allt som är VIKTIGT KÄNNS. Det går inte över förrän man själv är död.

Den osympatiska sympaticusreaktionen FIGHT or FLIGHT; stress- och överlevnadsreaktionen Har förgreningar i hela kroppen och ger symptom som vi kan tolka som tecken på sjukdom -frånvarokänsla, dimsyn, yrsel, torrt i munnen, stramar i halsen, tryck över bröstet, hjärtklappning, svettning, domningar och stickningar, köldkänsla, orolig mage – värk/trängningar, tyngdkänsla i benen -Ger impuls att fly eller slåss MEN kan inte värdera om vi är hotade på riktigt eller om det är ett ”ego-hot”

Är man sjuk när man är stressad? Håll isär stressorer, stressresponser, stressbeteenden och stresskonsekvenser – var ligger problemet? Man blir inte mindre stressad av att undvika (passiv coping) – man måste lösa problemet (aktiv coping) och tåla att reagera (viktigt signalsystem) vilket är en del av livet. Vad är ”fellarm” och vad är relevant att agera på?

”Two minds in one brain” (Kelly McGonigal) ”System 1(snabbt) och system 2 (långsamt)” (D.Kahneman) Chaufför eller passagerare Agerande eller reagerande Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri

Det går att träna upp system 2 I WANT I WILL I WON’T Jag vill någonting med det jag gör. Det har ett värde (I want). Även när det tar emot så kan jag ge plats för den känslan och göra det jag ska (I will). Och så kan jag stoppa impulser som jag inte har nytta av (I won’t). Locus of control …

Bedömningen – grunden för beslutet HELHETSSYN Psykiatriskt syndrom Autonomi? Verklighetsförankring/insikt Kropp Socialt Personlighet Medvetenhet, acceptans Problemlösning Copingstrategier (aktiva) RESURSER? Armar, ben, huvud… Hanterat svårigheter tidigare? Socialt nätverk? Utbildning/ Arbete? /Ekonomi? Rösträtt, körkort, vårdnad om sina barn?

Inlärningspsykologisk (KBT-) behandling av ångest innebär… … inte att det ska sluta kännas utan att man avstår rädslestyrda beteenden och exponerar sig för sådant som man tidigare undvikit. Behandlingen inbegriper också medveten närvaro, acceptans och färdighetsträning.

Inlärningsteoretisk modell nedstämdhet Beteenden sker i ett sammanhang Vad man gör påverkar hur man mår ”Känna sig nere ” Minskad aktivitetFärre positiva upplevelser Känna sig glad Fler positiva upplevelser Ökad aktivitet

Beteendeaktivering ”Det är inte hur man har det utan hur man tar det.” OBS! Gäller ej vid melankoli med dystyma vanföreställningar Tanken är att man börjar göra sådant man tidigare värderat trots att man inte har lust/inte mår bra. Om jag gör sådant som är värdefullt för mig ger det motivation och ökad energi. Det är sällan det blir bra först och sedan kan man sätta igång. OBS! Hälsobeteenden….ohälsobeteenden

Behandling med inlärningspsykologiska biverkningar – negativ och positiv förstärkning (lättnad och belöning) Passiv copingstrategi Är i de allra flesta fall av stress, ångest, smärta och nedstämdhet en ickefungerande behandling Risk för beroendeutveckling – både psykologiskt och socialt = minskar autonomi CAVE NOCEBO

Mötet – empowerment Kunna delges lidandet (reagera) utan att medikalisera det (avstå medicinskt agerande) – autonomibefrämja! Förmedla tillit till den andras förmåga att leva sitt liv och själv vara rollmodell i att våga stå för något – sin bedömning.

MOTSTÅND till egen förändring Hur kan du veta vad jag klarar av? Du har ju ingen aning om hur mitt liv ser ut? Menar du att jag ska må på det här sättet? Kan du garantera mig att jag inte kommer bli sämre? Menar du att jag ska jobba 100% och vara så här trött? Jag kan inte ta hand om mina barn när jag mår så här!

”Jag är konflikträdd” ? Vad består konflikten av? Är det verkligen en konflikt eller felanvänder vi ordet? Handlar det egentligen om otränad acceptans för egna inre reaktioner vid motstånd? Färdighetsbrist? ”Hur kan jag veta att jag har rätt?”

TRÖST enligt psykiater Per Mindus Håll tyst Håll om Häll i varm dryck Håll ut

Konfrontation - Relationer Missgynnande beteenden Bristfällig kontakt Reaktion utan eftertanke Inuti mitt huvud Ständiga undvikanden Tummade värden Gynnande beteenden Låt passera Orka öppna dig Värdera Engagemang

Validering Bli sedd och lyssnad på – jag kan sammanfatta det jag hört Bli tagen på allvar = trodd på/stöd i egen förmåga Få empati- jag ser ditt lidande och osäkerhet Få respekt/inte bli betraktad som skör Bli utmanad/pushad (TROTS lidandet) – motsatsen till curling! OBS!; realistiska krav Konfrontation OCH bekräftelse samtidigt (jag tror mer på dig än vad du tror på dig själv) Validering Bli lyssnad på Bli tagen på allvar/trodd på Få empati/bekräftelse/stöd Få respekt/inte bli betraktad som skör Bli utmanad/pushad (TROTS lidandet) – motsatsen till curling! Få realistiska krav Konfrontation OCH bekräftelse samtidigt (jag tror mer på dig än vad du tror på dig själv) Professionell hållning handlar om att veta HUR man ska bekräfta och inte låta sig invaderas av den andres lidande. Terapeuten behöver ha god interpersonell funktion – allians/validering Dessutom göra en konceptualisering, målsättningsnivå, struktur, teori, teknik Att öka sin expertis – vad, fakta Procedurellt – använda det – omsätta katalogkunskaperna Reflektiv kunskap – vara i sitt och patientens perspektiv samtidigt – uppmärksamheten skärpt på både patient och mig – använda det som händer i rummet – ”dansar på expertnivå

Empowerment/Medikalisering Resursletare – tidigare framgångar? Bekräftande – även dysfunktionella val kan vara förståeliga Autonomistärkande – du får välja Medmänniska – stå kvar, stå fast, stå ut Felsökande – tanken om vad som måste bort först Ordinerande – tar över ansvar Obehagsundvikare – minsta motståndets lag/känslomål Förstärker dysfunktionella beteenden

TRE psykologiska VERKTYG LÄGGA MÄRKE TILL vad som gått igång – iaktta utan att värdera TILLÅTA det som gått igång/acceptans ”Hej ångest, VÄLKOMMEN !” Andas igenom reaktionerna – långsam, medveten bukandning –”expansion” VÄLJA UPPMÄRKSAMHETSFOKUS: Här vill jag vara (uppnå istället för undvika = riktning) och GÖR det som fungerar

Det måste inte gå så snabbt! Stanna upp – förankra fötter, andning, handflator och ansiktsuttryck Luta dig framåt – närma dig det som är problemet: tillåt/ge plats Gör det som tål granskning och ligger i linje med det du vill bidra till.

Sinnesrobönen Giv mig sinnesro att acceptera det jag inte kan förändra. Mod att förändra det jag kan och förstånd att inse skillnaden mellan de båda. Kom ihåg muminmamman; ”Det är ingen konst att vara modig om man inte är rädd.” Så; vad är det du gör när du gör det du gör?

Litteraturtips! Wadström, Olle. Sluta grubbla och älta…Psykologinsats Törneke, N. & Ramnerö J. Beteendets ABC. Studentlitteratur Ortiz, L. När förändring är svårt Miller & Rollnick. Motiverande samtal i hälso- och sjukvård Kadowaki, Å. svensk sjukvård till vanvett… Psykologinsats Harris, Russ (3 böcker) Lyckofällan, Kärlekens ACT och ACT helt enkelt och den bästa på engelska: The confidence gap Jeding, Kerstin (3 böcker) 29 sidor om – stress, oro, sömnstörning McGonigal, Kelly: The upside of stress,The willpower instinct, The neuroscience of change Fler tips av olika slag på