Hälsosystem i Sverige – aktuella utvecklingslinjer Bo Burström

Upplägg Baserat bl a på kapitel 9 (”Assessing health reform trends in Europe”) i boken av Figureras, McKee Gemensamma trender i Europa Specifik utveckling i Sverige

Hälsosystemets funktioner Förmedla hälso- och sjukvård - individbaserad och befolkningsbaserad vård Generera resurser - personal, teknologi, lokaler Finansiering - skatter/avgifter, resursfördelning, beställar/ utförarmodeller Stewardship - hälsopolitiska mål, styrning, reglering

Europeiska trender Evidensbaserad vård Marknadsmekanismer i vården Total quality management Samordning i vården – lägsta nivå Hälsofrämjande och förebyggande vård Informationsteknologi

Europeiska trender Integrering och samordning - förskjutning mot öppenvård och primärvård - minskning av vårdplatser på sjukhus New Public Management - marknadsmekanismer (beställare/utförare) - performance-based payment Ökat fokus på patienten som kund - ökad valfrihet - förstärkta patienträttigheter (kräver kunskap)

Värdering av medicinska teknologier - SBU i Sverige Fokus på läkemedel - TLV i Sverige (generiska läkemedel) Public health/health promotion - finns policy i England, Finland, Sverige, Nederländerna Europeiska trender

Svensk sjukvård i världen USA-MODELLEN: *främst arbetsgivar- finansierad *fattigförsäkring “medicaid” *äldreförsäkring “medicare” *konkurrerande producenter *konkurrerande finansiärer *specialistdominant *mkr dyrbar USA-MODELLEN: *främst arbetsgivar- finansierad *fattigförsäkring “medicaid” *äldreförsäkring “medicare” *konkurrerande producenter *konkurrerande finansiärer *specialistdominant *mkr dyrbar BISMARK: *individ och arb.givfinans. *strukt.påverkan genom “kassor” *delv. oberoende producenter *finansrestriktion er *Stark öppenvård *hög kostnad BEVERIDGE: *skattefinans *domin. GP *statligt ägarskap och pol. ansvar *hospital trusts *hård prioritering och låg kostnad *ständigt i politisk debatt BEVERIDGE: *skattefinans *domin. GP *statligt ägarskap och pol. ansvar *hospital trusts *hård prioritering och låg kostnad *ständigt i politisk debatt NORDEN: *skattefinansierad *starkt decentrali- serad * tilltagande kostn.kontroll o måttlig kostnad *sjukhusdomin. och svag patientstyrning *delad äldresjukvård

Sverige vs andra länder Förmedling av hälso- och sjukvård - enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982) Finansiering - största delen skattefinansierad Resurser - bra personalresurser (läkare, sjuksköterskor), hög teknologi Stat vs landsting - decentraliserat till landstingen

Källa: Lägesrapport Hälso- och sjukvård 2012

Källa: Hälso- och sjukvårdsrapport 2009

Organisation i svensk sjukvård Riksdag/regering Socialdepartmentet LäkemedelsverketTLVSBU Sveriges kommuner och landting Landsting Läkemedelskommitté Landsting SocialstyrelsenFolkhälsoinstitutet

Vem gör vad? Formell reglering Socialdepartementet – lagstiftning, övergripande mål, statsbidrag till landstingen Socialstyrelsen – föreskrifter, råd, kunskap, tillsyn (verksamhetstillsyn, individtillsyn) Folkhälsoinstitutet – kunskap, information, kampanjer Läkemedelsverket – godkännande och kontroll av läkemedelsanvändning Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) – beslut om subvention av läkemedel och tandvård

Vem gör vad? Informell reglering Sveriges kommuner och landsting (SKL) – samarbetsorganisation som företräder lokala nivån, arbetsgivarpart i förhandlingar. Förmedlar kontakt mellan regering och landsting i förhandlingar, service och kunskapsförmedling till landstingen Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) – genomför och sprider vetenskapliga utvärderingar om behandlingars medicinska och ekonomiska nytta Lokala läkemedelskommittéer – rekommendationer om läkemedelsanvändning

Hälso- och sjukvårdskostnader Totala hälso- och sjukvårdskostnader* Miljarder kronor , , ,7 * I ovannämnda siffror ingår inte kommunal hälso- och sjukvård som överfördes till kommunerna i samband med Ädelreformen Källa: Statistiska centralbyrån, Nationalräkenskaperna

Landstingens kostnader för hälso- och sjukvård Miljarder kronor och fördelning. Specialiserad somatisk vård106,753 % Specialiserad psykiatrisk vård18,19 % Primärvård34,517 % Läkemedel21,110 % Tandvård5,02 % Övrig hälso- och sjukvård15,28 % Politisk verksamhet med relation till hälso- och sjukvård 1,11 % Totalt201,7100 % Källa: Sveriges kommuner och landsting: Statistik om hälso- och sjukvård samt regional utveckling 2010.

Landstingens kostnader för hälso- och sjukvård per invånare 2010 Specialiserad somatisk vård kronor Specialiserad psykiatrisk vård1 926 kronor Primärvård3 661 kronor Läkemedel2 239 kronor Tandvård532 kronor Övrig hälso- och sjukvård1 610 kronor Politisk verksamhet med relation till hälso- och sjukvård 122 kronor Totalt kronor

Miljarder kronor% Ålderspensioner26154 Ersättning för sjukdom och funktionsnedsättning Föräldraförsäkring, barnbidrag mm7015 Arbetsskadeersättningar mm51 Administration102 Övrigt102 Totalt Socialförsäkringens utgifter 2009

Hälso- och sjukvårdsrapport 2009 Ökande kunskapsbasering av vård (cancer, hjärt/kärlsjukdomar, ortopediska tillstånd) Avancerade ingrepp rutin också för äldre Barnsjukvård – ökad överlevnad Problem: psykiatri; rehabilitering av muskuloskeletala sjukdomar; psykosociala besvär bland barn; sammanhållen vård för äldre Behov av prevention i sjukvård (tillämpa evidensbaserad kunskap om levnadsvanor) Ojämlikhet i tillgång till vård (geografiskt, socialt)

Folkhälsorapport 2009 – Folkhälsan i översikt Källa: Hälso- och sjukvårdsrapport 2009

Incidence and mortality in cancer, Källa: Hälso- och sjukvårdsrapport 2009

Avoidable mortality (health policy related) Källa: Hälso- och sjukvårdsrapport 2009

Avoidable mortality (health care) Källa: Hälso- och sjukvårdsrapport 2009

Faktorer som påverkar vårdsökande Tillgång till vård - geografisk närhet - ekonomisk tillgänglighet Kulturella faktorer, bemötande Egen kunskap om samband riskfaktorer och ohälsa; vad bör man göra vid sjukdom (”health literacy”)

Hälsans bestämnings- faktorer Hälso- tillstånd Efterfrågan Sociala skillnader i sjukvårdsutnyttjande – möjliga förklaringar Vård- konsumtion Behov Hälso- utfall

Hälsans bestämnings- faktorer Hälso- tillstånd Efterfrågan Sociala skillnader i sjukvårdsutnyttjande – möjliga förklaringar Vård- konsumtion Behov Hälso- utfall Kunskap

Hälsans bestämnings- faktorer Hälso- tillstånd Efterfrågan Sociala skillnader i sjukvårdsutnyttjande – möjliga förklaringar Vård- konsumtion Behov Hälso- utfall Kunskap Kunskap, dialog

Hälsans bestämnings- faktorer Hälso- tillstånd Efterfrågan Tillgång till vård – Utbud av vård Sociala skillnader i sjukvårdsutnyttjande – möjliga förklaringar Vård- konsumtion Behov Hälso- utfall

Hälsans bestämnings- faktorer Hälso- tillstånd Efterfrågan Tillgång till vård – Utbud av vård Sociala skillnader i sjukvårdsutnyttjande – möjliga förklaringar Vård- konsumtion Ekonomi, kulturella faktorer, bemötande Behov Hälso- utfall

Hälsans bestämnings- faktorer Hälso- tillstånd Efterfrågan Sociala skillnader i sjukvårdsutnyttjande – möjliga förklaringar Vård- konsumtion Behov Hälso- utfall Vård- kvalitet

Sociala skillnader i vård och behandling Har observerats i flera beskrivna steg, t ex - Hälsans bestämningsfaktorer - Primärprevention - Deltagande i screeningprogram - Vårdsökande beteende - Behandling (t ex intervention vid koronar hjärtsjukdom) - Läkemedelsbehandling - Hälsoutfall (t ex dödlighet i bröstcancer, förväntad medellivslängd) - Sjukvårdskostnader för vård under sista levnadsåret

Hälsans bestämnings- faktorer Hälso- tillstånd Efterfrågan Tillgång till vård – Utbud av vård Vissa steg som föregår vårdkonsumtion Vård- konsumtion Ekonomi, kulturella faktorer, bemötande Behov Hälso- utfall

Hälsans bestämnings- faktorer Hälso- tillstånd Efterfrågan Tillgång till vård – Utbud av vård Hälsofrämjande/förebyggande insatser Vård- konsumtion Ekonomi, kulturella faktorer, bemötande Behov Hälsofrämjande/ förebyggande insatser Hälsoutfall

Utvecklingen de senaste åren Betoning på valfrihet – val av vårdgivare Vårdval i primärvården, andra specialiteter Olika ersättningsformer – effekter? Statlig stimulans – vårdgaranti, kö-miljard Fortsatt ökning av privata vårdgivare Fortsatt minskning av vårdplatser Nationella riktlinjer - behandling av sjukdomar - prevention

Utvecklingslinjer Privatisering – privata aktörer arbetar på kontrakt med offentliga medel – avreglering/privatisering t ex av apoteken Ökad marknadsorientering i vården (”New Public management”) Styrning genom ekonomiska incitament Diskussion om vårdens framtida finansiering - avgifter, skatter, försäkringar Ökad betoning på öppen vård, minskning av vårdplatser på sjukhus Öka kvalitet i vård genom jämförelser – mellan kliniker och mellan landsting

Marknadsorientering i vården Mål: - Ökad tillgänglighet - Ökad effektivitet - Minskade kostnader Problem: - marknad kräver ökat utbud (kostnad) - marknad kräver reglering (kostnad) - krävs ökad information för val (kostnad) - asymmetrisk information - externa effekter

Konkurrens mellan vårdgivare Valfrihet ett mål i sig - ökad patientmakt - ”rösta med fötterna” - informerad patient Thomson S, Dixon A. Choices in health care: the European experience. J Health Serv Res Policy 2006;11: Fotaki M, Roland M, Boyd A, McDonald R, Scheaff R, Smith L. What benefits will choice bring to patients? Literature review and assessment of implications. J Health Serv Res Policy 2008;13:

Vinstdriven vård – fördelar/nackdelar Effektiv Konkurrens minskar kostnad Responsiv – ökar patientens makt Krav på vinst ökar kostnad ”Cream skimming” Kvalitetsbrister Kräver reglering

Erfarenheter av valfrihet i vård i andra länder Inget starkt tryck från patienter Önskemål att välja om lokal service inte fungerar bra I teorin möjlig kvalitetsförbättring I praktiken - ökad kostnad - inte ökad kvalitet - ökad ojämlikhet

Forts tidigare erfarenheter Ökad valfrihet gynnar mest yngre, välutbildade, friskare Sämre för individer med komplexa problem – kan fragmentisera vården och försvåra samordning Skulle kunna öka patientmakt, men ej lett till detta (ökad kostnad, ej bättre utfall) Behov av ökad information, stöd till de som inte kan göra val annars

Sociala skillnader i hälsa – sociala skillnader i vårdutnyttjande Personer i lägre socioekonomiska grupper är oftast sjukare än personer i högre socioekonomiska grupper Idag underutnyttjande av sjukvård i förhållande till grad av sjuklighet (jfr Socialstyrelsens Hälso- och sjukvårdsrapport 2009)

Kvalitet – öppna jämförelser

Framtiden? Finansiering? - skattefinansiering, försäkring, patientavgifter Privata/offentliga utförare? Stat vs landsting? Hur ska äldrevården se ut? Vem gynnas av den aktuella utvecklingen?

Instuderingsfrågor Hur finansieras hälso- och sjukvården i Sverige? Beskriv kortfattat hur hälso- och sjukvården styrs i Sverige – ange åtminstone fyra viktiga aktörer, och beskriv deras roller. Ange tre viktiga trender i utvecklingen av hälso- och sjukvårdssystem, som är gemensamma för flera länder i Europa inklusive Sverige. Beskriv kortfattat vad de innebär. Vilken instans i Sverige beslutar om subventionering av läkemedel?