Existentiell smärta och smärtlindring av äldre Johan Sundelöf, MD, PhD, Överläkare Specialist i geriatrik och diplomerad i geriatrik Programchef, Betaniastiftelsen

Smärtans dimensioner

Total pain

Fall En 36-årig kvinna vårdas på den palliativa avdelningen sedan tumörsjukdom i underlivet spritt sig och inte längre går att bota. Till en början såg det ut som om sjukdomen var borta men nu har den alltså återkommit. Hon kommer inte att överleva. Hon har hela tiden drömt om att få bli mamma. Hon och hennes sambo kommer inte att hinna bilda familj. Krafterna är begränsade, hon orkar knappt gå. Hon känner hur livet börjar rinna ut i sanden. Hon besväras av smärta i kroppen, tycker att det gör ont överallt trots att man höjt doserna på smärtstillande läkemedel. “Ingenting hjälper! Det gör lika ont.” Ångesten går nästan att ta på. Plötsliga vredesutbrott följs av gråtattacker. Någon gång har hon till en av undersköterskorna antytt sin oro och osäkerhet över vad som händer efter döden. Tankar på på hur hennes mormors sista tid var väcks till liv, ska det bli likadant för henne? Hennes sambo verkar börja ställa in sig på ett liv utan henne. Hon är arg på personalen och kvinnans föräldrar är också upprörda. ”Nu måste någon göra något. Så här kan hon inte ha det! Hon måste få ordentlig smärtlindring som hjälper henne!” Vilka olika typer av lidande kan man tänka sig har betydelse i detta fall? Hur skulle du göra i detta fall?

Vilka typer av smärta eller behov har kvinnan? 85-åriga kvinna på boende känner att livet är på väg mot sitt slut, hela livet perioder med besvärlig ångest, sedan skilsmässan i 40-årsåldern dålig kontakt med sin dotter, ryggen värker av en kotkompression, emellanåt nedstämd och lågmäld, samtidigt som döden skrämmer henne tycker hon att det räcker nu, arg på doktorn för att hon inte kan få hjälp att sluta leva. Smärtlindringen värkar inte fungera. En brorson till kvinnan är engagerad och tycker man borde göra mer för att hjälpa kvinnan att må bra. Vilka insatser behövs för att hjälpa kvinnan?

Total pain begreppet Fysiska, psykiska, existentiella och sociala faktorer påverkar varandra. Total pain - fyra olika typer av smärta/behov som gör ont på olika sätt. Myntades av den moderna palliativa vårdens grundare; Dame Cicely Saunders. Det går inte att effektivt lindra smärta eller andra symtom om man inte tar hänsyn till alla olika behov. Varför då? Målet en person som upplever symtomfrihet och sinnesro, går inte utan att möta alla dessa olika aspekter på olika sätt

Total pain Fysiska behov: Fysisk smärta Illamående Minskad fysisk ork Trötthet Psykiska behov: Oro Ilska Nedstämdhet Anpassningsförmåga Sociala behov: Relationer Roll i familjen Arbetsliv Ekonomiska Existentiella behov: Mening/hopp Existentiella frågor Religion Andlighet Människovärde Livslänkar

Definition av smärta “Smärta är en obehaglig sensorisk (fysisk) men också känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada.” (Enligt International Association for the Study of Pain (IASP) )

Två principiellt viktiga smärtbanor 1. En smärtbana som förklarar varför smärta är en fysisk upplevelse. 2. En smärtbana som förklarar varför smärta också är en känslomässig upplevelse.

Fysiska smärtan – smärtfysiologi Vävnadsskada Smärtreceptorer aktiveras, nociceptorer Signaler via ryggmärgen till hjärnbarken. Hjärnbarken ger objektiv upplevelse och medvetenhet om smärtan. Tolkning i hjärnbarken (gyrus postcentralis) information: - hur ont vi har - hur stor del av kroppen som är skadad (intensitet, lokalisation). Tolkning - reaktion – reflex dra undan handen från varma plattan. Nociceptorer aktiveras genom mekanisk, kemisk eller termisk (värme eller kyla) stimulering. Två typer av smärtnerver: A-δ (delta) eller C-fibrer upp till hjärnbarken.

2 typer av smärtreceptorer A-δ-fibrer Myelinförsedda Snabba (2,5–30 m/s) Vällokaliserade, skarpa, stickande, svidande och huggande smärta Skydda och varna. C-fibrer Tunnare Omyeliniserade Långsammare (< 2,5m/s) Dov, diffust lokaliserad smärtan (t. ex. när man slår hammaren på tummen).

Den fysiska smärtan

Den känslomässiga smärtan Förklaras av en mer psykisk smärtbana. Signaler till två delar av hjärnan: Hypothalamus Limbiska systemet

Hypothalamus Olika typer av fysiska symtom Blek, kallsvettig, stigande puls och stigande blodtryck. Tecknen vid nytillkommen smärta tonar av successivt. Man kan ha uttalad smärta utan att det syns utanpå. Man aktivt måste fråga om smärta och mäta smärtans intensitet. Risken annars stor för underskattning av smärttillstånd om bedömning baserad på enbart observation.

Limbiska systemet Styr känsloliv. Ångest, rädsla, stress. Känslomässig tolkning beroende på: - vem man är. - erfarenheter man har. - orsaken till smärtan.

Frontala delar (pannloben) Smärtsignalerna utvärderas också utifrån orsak och betydelse för personen det rör.

Den känslomässiga smärtan

Ofrivillig ensamhet ökar smärta - gemenskap minskar smärta Nya forskningsrön Ofrivillig ensamhet - man känner starkare smärta. Smärtan mer uttalad: Ingen att prata med Inga vänner Ingen att umgås med Om partner har dött Känner sig utanför Forskning visar: Gemenskap kan minska upplevelsen av smärta Gemenskap med närstående kan räcka till för att minska aktiviteten i smärtcentrum Fysisk kontakt, att hålla någon i handen, dämpar smärta.

Oro ökar smärta

Oro ökar intensitet i alla symtom Illamående

Sammanfattning En tydlig fysisk smärtdimension, viktigt att använda läkemedel mot den delen av smärtan. Också en känslomässig smärtdimension; gemenskap och trygghet viktigt eftersom det minskar smärtan. För effektiv smärtlindring/symtomlindring är det med andra ord nödvändigt att inta en helhetssyn.

På vilket sätt påverkas du av smärtan? Påverkan på vardagliga livet? Svårt att sova? Svårt att röra sig? När ont? Hur störande är smärtan? Vilken innebörd har smärtan? Vilka konsekvenser får smärtan?

Reflektionsfrågor

Oro och ångest

Många orsaker till oro För sjukdomen Symtom Hur kommer sista tiden ska bli? Kommer man lida? Symtom Skapar oro och ångest Sjukdomen då kommer närmare Utrymmet för livskvalitet och att ta vara på dagen minskar Exempelvis smärta kan skapa oro, viktigt att behandla smärta

Många orsaker till oro (forts.) Läkemedel Kan skapa kroppslig oro. Exempelvis Primperan som är ett vanligt läkemedel ge oro, man känner sig rastlös, det kryper i kroppen, det är svårt att sitta still. Förvirringstillstånd med orosinslag Viktigt skilja vanlig oro från förvirringstillstånd Behandlingarna ser olika ut. Dödsångest Oavsett typ av oro finns ofta en bakomliggande dödsångest Medvetet eller ett omedvetet plan. I livets slutskede kan dödsångest spela stor roll Viktigt att möta dödsångest och existentiell ångest

Allmänna åtgärder Skapa lugn - mänsklig närvaro viktig. Samtal kan skapa struktur. Struktur minskar kaos och då minskar också oron. Kroppskontakt kan minska oro om man vill ha kroppskontakt - hålla handen - taktil massage. Åtgärda rent fysiska orsaker till ångest, exempelvis smärta eller andfåddhet. Tidvis är det också viktigt med läkemedel mot ångest.

Farmakologisk behandling av oro Bensodiazepiner (t ex Sobril®, Oxascand®): förstahandsval SSRI-preparat (Selective seretonine reuptake inhibitors): ev. god och snabb effekt (1/2-1 vecka) preparat man väljer är inte så avgörande börja med lägsta dos enligt FASS. Pregabalin (Lyrica®) blandbild av svårt smärttillstånd med misstanke om nervsmärta med samtidig uttalad generaliserad ångest. Midazolam injektion eller kontinuerligt i en pump Lämplig startdos dagtid är 0,2-0,4 mg/h i pumpen, och nattetid 0,4-0,6 mg/h. Ev. tillägg Haldol i pumpen - slipper ångest, blir lugn, men fortfarande är klar och relativt pigg, så att hon/han kan fortsätta ta del av livet utan ångest.

Missuppfattningar om läkemedel mot oro och ångest “Oro och ångest är ofrånkomligt.” - Det finns möjlighet att behandla ångest effektivt med ökad livskvalitet som följd. “Samtal är det enda som hjälper.” - Samtal är bra men tidvis behövs farmakologisk behandling för att kapa ångesttopparna för att man över huvud taget ska kunna föra samtal. “Läkemedelsbehandling hindrar bearbetning av döendet.” - Om man valt rätt dos är läkemedelsbehandling en hjälp att bearbeta dödsångest. För svår ångest hindrar möjligheten till samtal. “SSRI hinner inte ha effekt.” - I själva verket kan SSRI-preparat ha god och relativt snabb effekt på ångest (inom 1/2-1 vecka).

Vid oro på grund av förvirringstillstånd Ofta bakomliggande orsak - går att behandla Smärta, infektion, feber, hjärtsvikt eller bensodiazepiner. Används andra typer av läkemedel (neuroleptika) Haldol (dos 0,5-1 mg x 2 som startdos). Andra alternativ; Risperdal, Heminevrin eller Zyprexa. Lägre doser neuroleptika än vid psykotiska tillstånd.

3 huvudtyper av oro i palliativ vård "Vanlig” oro och ångest: Viktigt med lugn och stödjande samtal. Vid farmakologisk behandling väljes i första hand bensodiazepiner eller SSRI-preparat. Oro och ångest på grund av förvirring: Först av allt uteslut bakomliggande behandlingsbar orsak. Andra typer av läkemedel, neuroleptika. Förstahandsval är Haldol, startdoser 0,5-1mg x 2. Dödsångest en tredje form av oro: Viktigt med lugn, Närvaro och samtal (ofta flera samtal). Om patienten behöver läkemedel är förstahandsvalet bensodiazepiner i måttlig dos Dämpar ångesttoppar Möjliggöra samtal.

Reflektera och diskutera Vilket utrymme får den känslomässiga smärtan i kliniskt arbete? Vilka möjligheter finns att möta sociala behov? Vilka möjligheter och utmaningar i att möta total pain? Vad är skillnaden mellan oro och ångest? Vilka olika typer av oro känner du till och hur skiljer sig behandlingen åt?

Existentiell smärta – existentiellt stöd i praktiken

Gränssituationer Händelser som på ett avgörande sätt påverkar våra liv. En del ljusa, positiva, hoppfulla; gifta sig, få barn Andra mörkare; separationer, obotlig sjukdom Sätter fokus på vad som är viktigt i livet

Forskningen visar Existentiellt välbefinnande viktigare än fysiskt välmående (Cohen et al., Cancer 1996, Pall Med) Patienter vill få existentiella behov mötta (Ehrman et al., Arch Intern Med 1999) Att möta existentiella behov viktigt bidrag till livskvalitet. (Brady et al., Psychoonc 1999, Whitford et al., Psychoonc 2008) Existentiella behov förbises i vården (Puchalski et al, J. Pall. Med, 2009, Moadel et. al., J. Psych.-Oncology, 1999, Cohen et al., Cancer, 1996) Omötta existentiella behov minskar livskvaliteten, tillfredsställelsen och ökar kostnader i palliativ vård (Balboni et al., JCO 2010, Cancer 2011)

Forskningen visar Människor vill få existentiella behov mötta i vården Att möta existentiella behov ökar livskvaliteten samtidigt som vårdkostnaderna minskar. Existentiella behov lätt förbisedda Att fråga – värdefullt stöd: Hur påverkas människors liv? Konsekvenser? Vad hoppas man på? Vad är viktigt? Vad eller vilka man kan luta sig mot?

Existentiellt stöd WHO:s definition av hälsa: inte bara fysiskt utan psykiskt och existentiellt välbefinnande Helhetssyn Behovsstyrd vård Patientfokuserad vård Delaktighet angelägen Känner du till den sjukes prioriteringar? Vad är viktigast för dem du vårdar?

Religiöst, andligt eller existentiellt?

Religiösa frågor Relaterade till en tro. Grundar sig på föreställningen om en eller flera gudar, andar eller andra övernaturliga fenomen. Kännemärken: symbolik, myter, riter och traditioner. Försöker ge svar på frågor om livets mening, mål, moraliska krav och plikter gentemot medmänniskor.

Andliga frågor Något som ger mål och mening Ett större sammanhang. Människor kan vara andliga utan att vara religiösa. Andliga personer tror på ett större sammanhang: en Gud, naturen, kretsloppet, en obestämd känsla av en större kraft, något större, något bortom vår egen existens. Många är andliga i en sekulariserad värld

Andliga frågor Andliga personer tror på en högre kraft, ett "någonting”. Själen som oförstörbar, att den finns kvar i någon form efter att en människa har dött. Man kan vara religiös och andlig. Man kan vara andlig utan att vara religiös - en tro att människan är en del av ett större sammanhang.

Existentiella frågor Varför finns lidande, smärta och död? Varifrån kommer lidande, smärta och död? Varifrån kommer glädje, hopp, lycka och kärlek? Finns det någon högre god gestalt? Finns det verkligen en personlig Gud som ser och bryr sig om oss? Är vi bara utkastade i ett kallt likgiltigt universum?

Existentiella frågor Varför finns lidande, smärta och död? Varifrån kommer lidande, smärta och död? Varifrån kommer glädje, hopp, lycka och kärlek? Finns det någon högre god gestalt? Finns det verkligen en personlig Gud som ser och bryr sig om oss? Är vi bara utkastade i ett kallt likgiltigt universum?

James Bugental: ”När krisen blir så kraftig att vi inte längre förmår skydda oss från tankar på döden, meningslösheten, skulden och den existentiella ensamheten, - då handlar det primärt om en existentiell kris”.

Varför uppstår en existentiell kris? Vid besked om en obotlig, progressiv, sjukdom: Medvetna om att själva existensen är hotad Insikt att man inte längre kommer att finnas till. Står inför ett avsked från den här tillvaron. Närstående står också inför en förändring En förlust som kan innebära en existentiell kris.

Hur hanteras en existentiell kris? Strategier för att klara av en situation - copingstrategier. Alla människor är unika. Alla har sitt sätt att hantera situationen. Inget rätt eller fel. För- och nackdelar med olika strategier. Grundinställning - vi inte kan veta vad som är bäst för just de människor vi möter. Det gäller att arbeta för att identifiera varje individs resurser. Att hitta varje människas hopp (inte vårt eget).

Hur hanteras en existentiell kris? Söka mer information Prata med andra Skratta åt det hela Inte tänka på det Göra något distraherande Planera målmedvetet Acceptera Hitta positiva möjligheter Ta till alkohol, droger Dra sig undan Anklaga någon annan Ilska Passivitet Självanklagelse Förnekelse

KASAM Hur stark känsla av sammanhang en människa har påverkar på ett avgörande sätt hennes förmåga att hantera pressande situationer (coping). De människor som upplever tillvaron som begriplig, hanterbar och meningsfull skyddas av detta och klarar påfrestningar lättare. En känsla av sammanhang hjälper oss alltså att stå stadigt och vara i balans trots känslomässigt påfrestande situationer: Begriplighet - det som sker är förutsägbart, begripligt och strukturerat. Hanterbarhet - de resurser som dessa skeenden kräver finns tillgängliga. Meningsfullhet - livets utmaningar är värda att investera sitt engagemang i.

Lugn behöver inte bero på bristande insikt Överraskande lugn trots situationens allvar? Inte säkert att lugnet beror på bristande insikt eller förnekelse. Personens känsla av sammanhang påverkar. Värdefullt att påminna sig om KASAM. Vilka har du runt omkring dig som kan ge dig stöd? Finns det något vi kan göra för dig? Försök förstå om insikten finns och behov av stöd.

Livslänkar Deltagande i livet: gemenskap, familj, vänner, relationer. Positiva signaler från kroppen, symtomfrihet. Vardag: att få delta i det vardagliga, vård i hemmet, en aktivitet. Gemenskap: att vara nära de sina, vänner, familj. Delaktighet: att fortfarande vara en del av familjens liv. Fortsättning: att se att det finns en fortsättning i barn, barnbarn, syskonbarn, företag.

Livslänkar ”Det vi ger” - Att dela med sig av sig själv, tankar, handlingar, föremål kommer att leva vidare i framtida generationer och kan skänka hopp och mening ”Det vi får” - i vardagen - i upplevelser - möten med andra - Samtal - Att vara behövd - Upplevelser som vi kan bära med oss - Skapar hopp, tillfredsställelse och livskvalitet - Även minnen av dessa upplevelser skapar livskvalitet efteråt.

Livslänkar räddningen vid dödsångest När intensiva dödsångest kommer. Panikångest där allt handlar om döden. Gränsen och skyddet mot tankarna på sin egen förintelse upphävs. Vid akut dödsångest - det enda som hjälper ”livslänkar” Allt som symboliserar liv lugnar En levande människa, tända lampor, beröring.

Att skapa hopp och mening Vår uppgift är att inte överge människor. Omdirigera hopp: en bra tid, en bra dag, en resa, ett möte, samvaro, närhet, te på altanen. Ingen orkar leva ständigt närvarande i tanken på sin existens upphörande Vi skyddar oss genom att ta vara på livet och inte hela tiden tänka på det värsta och mest hotfulla. Copingstrategier är personliga. Att finnas där och göra allt för att hjälpa den som är sjuk och närstående. Identifiera varje persons copingstrategier Lyhördhet och respekt.

Att skapa hopp och mening Symtomlindring: när de fysiska symtomen av sjukdom lindras kommer tankar på sjukdom och livets slut längre bort och den sjuke kan fokusera på livet istället. Trygghet: om man känner sig trygg och vet att man kan få hjälp känns det lättare att vila i det som är och att ta del av livet utifrån ork och lust. Ärlighet: när människor känner att de kan lita på oss och känner att vi är ärliga skapar det trygghet och en mer hoppfull situation. Närvaro: att inte vara ensam i sin situation, att vara delaktig i livet, att känna samvaro fysiskt och i tanke och samtal skapar närhet och hopp.

Livslänkar i praktiken Symtomlindring Hjälpmedel Bostadsanpassning Beröring vid omvårdnad Taktil massage Hopp, vad hoppas patienten på? Realistiska/genomförbara planer Delta i vardagen Vårdas i hemmet Underlätta gemenskap Familj, vänner, djur Samvaro, komma ut i naturen Skapa natur inne - växter Delta i delar av aktivitet Livsberättelsen Annat kan leva vidare Saker man lärt ut, ”del av kretslopp”

Livsberättelsen Att få berätta om det liv hon/han levt, hur det varit. I vården ofta fokus på sjukdom och vad som ska göras. Att få berätta om sitt liv - en känsla av att vara sedd. Om bli sedd ger ens liv ett värde, skänker mening, då har man inte levt eller lever inte förgäves. Därför är livsberättelsen värdefull. Uppmuntra till att få ta del av. Livsberättelsen skapar förutsättningar för en relation som i sig ger hopp i livets slutskede.

Att inte formulera svar I vanliga fall inriktade på att analysera, göra en bedömning och planera, föreslå en åtgärd. Existentiella samtalen uppgift den omvända: Att lyssna. Inte formulera svar. Stanna kvar i det smärtsamma. Att hitta sin berättelse. Sitt hopp.

Utrymme för kulturell kontext?

Reflektionsfrågor Vilket utrymme ges existentiella frågor där Du arbetar? Vilka svårigheter möter du?

Smärtskattning

Smärtanamnes Försök förstå smärtmekanismen innan du väljer behandling Nociceptiv smärta Neuropatisk smärta Inflammation Oro/känslomässig smärta/Dödsångest Smärtans konsekvenser Total pain – vilka olika typer av smärta Bas för att förstå smärtmekanismen: Anamnes Smärtskattning med validerade smärtskattningsinstrument Klinisk undersökning Ev. röntgen och andra tester

Smärtanamnes Bedömning Välj behandlingsstrategi Informera Utvärdera och justera Vid svår smärta – rådfråga en smärtspecialist

3 skäl för att använda skattningsinstrument Man ser inte hur ont en person vid långvarig smärta Man underskattar smärta om enbart observation Man överskattar ångest om enbart observation

Skillnaden på VAS och NRS- skala?

Smärtskattning med VAS Uppskattning av smärta på skala – ingen smärta 10 – värsta tänkbara smärta Dokumentera vad som mätts: Smärta i genomsnitt senaste dygnet? Vid skattningstillfället? Smärtmaximum senaste dygnet? Äldre kan ha svårt; Lite ont? Medelsvår eller svår smärta? Faces pain scale scale möjligt alternativ - välj ansikte som bäst beskriver smärtan

Faces pain scale

Uttalad smärta bör leda till åtgärd direkt Hög skattning - åtgärda direkt – vilken åtgärd avgörs i varje enskilt fall Över 7 – fysisk smärta - smärtlindra omgående, utvärdera inom 30 minuter, om ej bättre ev. ytterligare åtgärd Överdriver eller underskattad smärtbeskrivning? - mer ingående samtal om smärtan – känslor, situation, depression? Om de verkar ha mer ont än de rapporterar kräver ett samtal om det Överrapporterar patienten?

Smärtlindring – allt är inte läkemedel Träningsprogram med hjälp av sjukgymnast – reducera ödem… TENS, taktil massage Stödstrumpor Hemträningsprogram Smärtdagbok – möjligt? Ofta farmakologiska och icke-farmakologiska åtgärder parallellt Samverka med hemtjänst och informera om behandlingsplan Tala med familjen om behandlingsplanen för smärta

Smärtskattning vid begränsad verbal kapacitet Viktigt att tänka tanken att det kan röra sig om smärta Ändrade beteenden kan indikera smärta hos äldre med demens Andning - snabb andning, hålla andan, olika typer av avvikande andning Negativ verbalisering - skriker, gnyr, ojar sig, svordomar, olika typer av uttryck för negativ känsla Ansiktsuttryck - grimaserar, rynkar pannan, kniper ihop munnen, alla typer av förändringar i av ansiktsuttryck, som indikerar att något inte är bra, titta i ögonen, arga, rädda, allt som inte stämmer med att de har det bra ev. tecken på smärta Kroppsspråk: - spända, skakar, ihopkrupna, tittar bort, Avledbarhet: - är det möjligt att avleda dem, kan man lugna dem eller är det inte möjligt

Smärtskattning vid demens Svårt att ta till sig instruktioner Svårt förmedla smärtintensitet genom VAS-skattning Annat tidsperspektiv och kan inte återge händelser senaste dygnet/veckan Skattning som ett fotografi – en ögonblicksbild Istället återkommande bedömning av beteende och kroppsspråk avgörande Abbey Pain Scale validerat skattningsverktyg för personer med demens.

SMÄRTSKATTNING VID SVÅR DEMENS ca 200 skattningsverktyg Ingen riktigt bra vid svår demens Självskattningsskalor Observationsskalor Rosenhälls demensboende – Uddevallaprojektet (svensk modell) Engelska; MOBID, NOPPAIN, PACLAC, PAINAD, PAINE, Discomfort Scale, Abbey Pain Scale Ändrat beteende – tänk smärta eller dålig symtomkontroll Anhöriga viktig källa Medicinsk journal – tidigare sjukdomar styr misstanke Medicinsk undersökning – undersök hela kroppen; mun, mage, leder, fötter… Tecknen på smärta: Ansiktsuttryck, drar ihop ansiktet, rynkar pannan, snörper sina läppar, skelar, rullar med ögonen, grimaser, högröd ansiktsfärg, öppen mun, mumla, jämra sig, gnissla tänder, avslappnad eller spänd i ansiktet, masserar över öm kroppsdel, agitation, rastlös, irriterad, oro, vandrande

Smärtskattning vid svår demens Icke verbala tecken på smärta – svårt Smärtbehandlingen i sig - samma principer som vid andra sjukdomar Anamnes viktig – akuta händelser, tidigare sjukhistoria Uteslut akuta/åtgärdbara orsaker: Förstoppning Urinretention Odiagnosticerad fraktur Infektion Vanligast kroniska tillstånd: Artrit Äldre fraktur Neuropati Maligniteter

Symtomskattning Det ändrade beteendet varningsklocka Sök bakomliggande orsak Tecken på smärta? Läs på om tidigare sjukdom i journalen! Undersök hela kroppen mun, mage, leder, fötter mm Uteslut förstoppning, urinstämma, fraktur, infektion Liberal med analgetika, utvärdera

Symtomskattning – ett lagarbete Medicinsk journal Familj, anhöriga och personal Dokumentation Tolkning Behandling – åtgärd Utvärdering

Allmänna råd smärtskattning vid demens Det ändrade beteendet en varningssignal - bristande smärt/symtomkontroll? -En person som inte vill röra sig, stönar, tystnar, inte vill äta, grinar illa eller stånkar kan ha ont. En person som inte är som han/hon brukar kan ha ont eller ha andra besvär som man inte kan förmedla. Undersök frikostigt! Tidigare medicinska problem? -En person som t.ex. besvärats hela sitt liv av artrossmärtor blir inte av med dem bara för att de inte kan förmedla sig. Titta i journalen, där finns viktig information som ökar förståelsen för symtombilden! Tala med dem som känner personen bäst, närstående, personal. -Hur brukar personen vara? Är personen sig lik? Vad har förändrats? Har det hänt något? När började besvären? Undersök, titta på mun, händer, fötter, leder, mage. Gå in till patienten! “Lyft på täcket!"

Smärtskattning av äldre Behandlingsplan behövs Vilket är problemet? Vad vill den som är sjuk kunna göra? Innan ordination av ytterligare läkemedel För att undvika polyfarmaci och oönskade onödiga sidoeffekter

77-årig kvinna fall, knäskada, ej fraktur, diabetes, neuropati, smärtlindring för att möjliggöra träning, VAS 5 värre nu, beskriv smärtan, ingen, lite, ganska mycket, värsta tänkbara? Hur upplever du själv smärtan? Hur har personalen upplevt att smärtan påverkar patienten? Hur begränsar det? Vad fungerar? När känns det bättre? Vad gör det lättare? Att gå med rollator lättar på smärtan. Sjukgymnastik hjälper. Hon upplever att nuvarande smärtlindringen har effekt. Hon vill inte ta mer medicin.

Smärtskattning hos äldre Smärtskattning behöver göras på samma sätt annars blir resultaten missvisande Inkludera smärtskattning i kliniska rutiner annars blir det inte av med tiden, det faller lätt ifrån. Dokumentera systemtiskt sätt smärtanalys, åtgärd och effekt av åtgärd (!) Rädsla för att ta läkemedel? Rädsla för beroende? Teammöte – indikationer på oro för LM – är det så? Vill hitta alternativ till LM om möjligt Schema för icke-farmakologisk behandling Utbilda sjuka och närstående om smärtlindring

Reflektionsfråga Vilka utmaningar upplever ni för att få till smärtskattning i vård och omsorg av äldre?

SMÄRTLINDRING och ÄLDRE

ALLMÄNT LÄKEMEDEL OCH ÄLDRE Läkemedelskonsumtionen ökar med stigande ålder. Hälften av alla läkemedel som förskrivs på recept konsumeras av patienter över 65 års ålder. Polyfarmaci - risk för interaktioner Nedsatt organfunktion med åtföljande ökad medicinkänslighet Annorlunda symtom vid överdosering Få läkemedel är testade på personer > 75 år! Farmakologisk behandling av den äldre patienten viktig utmaning

Farmakokinetiska förändringar hos äldre Minskad kapacitet i olika organisystem Förhöjt ventrikel-pH Minskad motilitet i gastrointestinalkanalen Förändringar i tarmvillidistribution Minskat kroppsvatten Ökat kroppsfett

Farmakokinetiska förändringar hos äldre Minskad muskelmassa Lägre/minskat S-albumin Minskad hjärtminutvolym Minskad enzymatisk kapacitet i levern) Elimination: Minskad glomerulär filtration- vid 80 års ålder ca 2/3 av njurarnas maximala filtrationsförmåga. Nedsatt njurfunktion påverkar farmakokinetiken mest.

Förutsätt att njurfunktionen kan vara nedsatt om läkemedels aktiva substans utsöndras via njurarna. Bedöm njurfunktion. Cockcroft-Gaults kreatininbaserade formel för eGFR ger vägledning. GFR < 40 ml/min medför klar påverkan på eliminationen av läkemedel som utsöndras renalt. Vid GFR < 25 ml/min föreligger stora risker för läkemedel med renal utsöndring. Titrera upp till effekt. Farmakokinetiska förändringar hos äldre

Farmakodynamiskt hos äldre Oberoende av plasmakoncentrationen ökad känslighet för det aktuella läkemedlet Förändrad receptorkänslighet Minskad funktion i målorganet för läkemedlet.

Orsaker till bristande compliance Polyfarmaci Sviktande minne Sväljningssvårigheter Oönskade bieffekter.

Före insättande Dokumentera tydligt indikation och förväntat resultat av behandlingen. Finns det alternativ till läkemedel? Bedöm nytta i förhållande till risker. Kan/bör något annat läkemedel sättas ut? Grundprincip - insatta läkemedels nytta överstiger risker Förutsättningar för compliance?

Insättning Starta med låg dos Titrera upp vid behov Aldrig mer än ett läkemedel åt gången Anpassa läkemedlet till patienten – tablettstorlek, administrationssätt, förpackningens utformning. Ge noggrann - gärna skriftlig- information till patient, anhörig eller vårdpersonal. Kom överens om när uppföljning och utvärdering i förhållande till uppsatta mål skall ske.

Uppföljning Utvärdera effekten utifrån mål och biverkningar. Dosjustera vb. Påverkan på vardagliga aktiviteter? Kognitiva funktioner? Biverkningarna ofta diffusa och svårvärderade. Äldre ofta annorlunda biverkningsmönster, exempelvis paradoxal excitation vid behandling med bensodiazepiner.

Uppföljning Utvärdera compliance! Sätt ut preparatet vid: oacceptabla biverkningar utebliven verkan. Fortsatt uppföljning Tidsbestäm utvärdering. Många äldre - omfattande läkemedelslista, olika läkare, lång följd av år. Behandlingsindikationer, organfunktion och interaktionssituation kan ha förändrats Utvärdera varje enskilt läkemedel hos den äldre patienten

Farmakologisk smärtlindring

3 smärtmekanismer vid fysisk smärta Nociceptiv smärta - paracetamol, opioider Neuropatisk smärta – neuroleptika, antidepressiva Inflammation – coxhämmare, steroider

Läkemedel att särskilt beakta hos äldre NSAID - risk för magblödning och vätskeretention – paracetamol bättre alternativ Loopdiuretika – risk för yrsel, fall, dehydrering Protonpumpshämmare - B12-, järn- och kalciumbrist Sömnläkemedel Antidepressiva Kortison Digoxin Antiepileptika Opioider Trombyl - maxdos Trombyl 75 mg till patient över 75 år oavsett indikation Citalopram max 20 mg till äldre patient Smärta större konfusionsrisk än opioid – dock varsamhet, observation, utvärdering

Olämpliga läkemedel hos äldre 1. Långverkande bensodiazepiner: Stesolid (diazepam), Nitrazepam (mogadon), Flunitrazepam (fluscand) Alternativ: Kortverkande bensodiazepiner, ex Oxascand, Ev. Zopiklon vb mot sömnbesvär 2. Läkemedel med antikolinerg effekt: Medel mot inkontinens: (risk kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, obstipation, muntorrhet); Detrusitol, Vesicare, Ditropan, Toviaz, Emselex. Antidepressiva: TCA (Anafranil/Klomipramin, Saroten, Sensaval) Alternativ: SSRI Medel mot klåda: Atarax, Theralen, Lergigan Alternativ: Cetirizin, Loratidin, Tavegyl Antipsykotika: Risperdal, Haldol, Seroquel, Nozinan, Fluanxol. Vid indikation lägsta möjliga dos, kortast möjliga tid, regelbunden omprövning, dosminskning, utsättning.

Smärtlindring – nociceptiv smärta

Nociceptiv smärta – måttlig - äldre Panodil 1g x 3-4 1:a handsval Om Waranbehandling extrakontroll av INR vid in eller utsättning Ompröva indikation löpande

Nociceptiv smärta – måttlig/svår Opioider förstahandsval Morfin: Försiktighet vid nedsatt njurfunktion Vid GFR<30 överväg oxykodon Oxykodon Buprenorfin (Norspan) plåster: Endast vid måttlig smärta Fentanylplåster: Vid svår smärta, sväljningsvårigheter, försämrat upptag i GI-kanalen

Opioider – allmänna rekommendationer Vb ordination 1/6 av dygnsdos Profylaktisk behandling mot förstoppning Illamåendeprofylax (tas minuter innan opioid, opioidutlöst illamående avtager efter 1-2 veckor) Postafen mot illamående Mot obstipation Movichol/Forlax (osmotiskt verkande medel, makrogoler), aldrig bulkmedel Ange maximal dygnsdos för möjlighet att bromsa doseskalering, se upp med regelbundna injektioner av opioider hos opioidnaiv person, observation viktig. Medvetenhet och observans på sedering, konfusion, hallucination Effekt väges mot biverkningar/risk för biverkningar

Opioider och äldre Vid nedsatt njurfunktion: Säkraste alternativen metadon, fentanyl, buprenorfin Kan kräva justering i dos: hydromorfon, oxykodon Bristfällig dokumentation/högre kickeffekt: ketobemidon Olämpligt morfin: - ev. pröva morfin men i lägsta tänkbara dos och noggrann uppföljning

Smärtlindring – neuropatisk smärta – hos friska Cancerrelaterad neuropatisk smärta: Gabapentin Amitriptylin (Saroten) Duloxetin (Cymbalta) Opioider Steroider Fokal perifer neuropatisk smärta: Lidokainplåster (Versatis) Samtidig depression: Amitriptylin (Saroten) aller Duloxetin (Cymbalta) Samtidig ångest: Pregabalin (Lyrica)

Smärtlindring – neuropatisk smärta – hos äldre Cancerrelaterad neuropatisk smärta: Gabapentin 1:ahandsval hos äldre Amitriptylin (Saroten) Riskläkemedel för äldre Duloxetin (Cymbalta) 2:ahandsval hos äldre Opioider 3:ehandsval hos äldre Steroider Försiktighet hos äldre, nedsatt njurfunktion, ulcus osv Fokal perifer neuropatisk smärta: Lidokainplåster (Versatis) Samtidig depression: Amitriptylin (Saroten) Riskläkemedel för äldre Duloxetin (Cymbalta) 2:ahandsval vid neuropatisk smärta hos äldre, vid depression möjligt alternativ Samtidig ångest: Pregabalin (Lyrica) 3:ehandsval hos äldre, väg nytta mot risk, hur stort ångestinslag, fördel jmf Gabapentin?

Neuropatisk smärta - äldre

Inflammation - behandlingsstrategi Hämning av cyklooxygenas (COX) Hämning av COX minskar inflammationssvar Bland annat hämmas prostaglandinsyntes som är viktigt i inflammationssvaret 2 typer av cyklooxygenas (COX 1& COX 2) kan hämmas eller båda (ospecifik hämning) Hämning av COX ger oönskade bieffekter

COX1/COX2 balans olika COX hämmare

Nedsatt njurfunktion och NSAID Prostaglandiner ökar filtration i njurarna NSAID/Coxhämmare hämmar syntes av pg Coxhämmare hämmar filtration i njurar Risk med coxhämmare: ökad vätskeansamling, ödem, andnöd, hjärtsvikt Skydd i magslemhinna och trombocytaggregation påverkas

Behandling vid inflammation Coxhämmare eller steroider Naproxen/Ibuprofen lägre kardiovaskulär risk än Diklofenak! Coxhämmare: Naproxen startdos mg x 1-2 max 1000 mg/24h Ibuprofen – Startdos 200mg x 1-3 max 1200 mg/d Cox 2- hämmare vid: Ulcusproblem Låga trombocyter Samtidig behandling med antikoagulantia Coxhämning parenteralt: Toradol 30mg/ml max 90 (120) mg/24h kan ges sc,effekt inom minuter, duration 4-6 h Parecoxib (Dynastat 40mg), Cox-2 hämmare max 80mg/24h, max effekt efter 30 minuter

Farmakologisk behandling - inflammation Akut inflammatorisk smärta hos i övrigt frisk: Naproxen/Ibuprofen Hjärt-/kärlsjuka: Naproxen, undvik Ibuprofen om samtidig behandling med lågdos ASA Tidigare ulcusproblematik: Ibuprofen+Omeprazol Cox2 hämmare + Omeprazol Blödningsrisk: Cox 2 hämmare + Omeprazol Stor försiktighet med cox-hämmare hos äldre

Riskläkemedel smärtlindring hos äldre – bör undvikas NSAID Tramadol Kodein

Efterhör receptfri läkemedelskonsumtion Efterhör receptfri användning av paracetamol och/eller coxhämmare i anamnes

RISKLÄKEMEDEL - bör undvikas till äldre. Cox-hämmare/NSAID – mot inflammation enbart vid inflammatoriska tillstånd. Om COX-hämmare är indicerat: Naproxen (max 500 mg/dygn) förstahandspreparat Ibuprofen (max 1200 mg/dygn) Korta behandlingstider (max veckor). Undvik helt vid njursvikt, hjärtsvikt, ulcus eller warfarinbehandling. Vid reumatisk värk kan kontakta reumatolog Lokal behandling med NSAID ev. alternativ vid artros

RISKLÄKEMEDEL - bör undvikas till äldre. Tramadol: Om behov lägsta möjliga dos användas Hög förekomst av biverkningar som illamående och CNS- symtom (t ex konfusion) hos äldre. Depåpreparat har setts minska biverkningsrisken något. Kodein Omvandlas i kroppen till morfin Betydande individuell variation - åldersbetingade skillnader. Morfin bör användas istället. Risk för förstoppning.

Äldre och farmakologisk smärtlindring Varsamhet vid nedsatt njurfunktion Effekt väges mot risk biverkan Noggrann uppföljning

Smärtlindring av äldre Multisjuklighet - Många äldre har flera sjukdomar samtidigt. De doser som finns i FASS är gjorda på unga personer med smärta men ingen annan sjukdom. Man vet i praktiken alltså inte helt säkert hur dessa läkemedel fungerar när man är över 80 år och vilken nytta man har av läkemedlet. Polyfarmaci - äldre står ofta på många läkemedel: Det är viktigt att ta hänsyn till hela listan av läkemedel och att bedöma interaktionsrisken. Fallrisk - Med stigande ålder har man också en ökad fallrisk. Viktigt att ta hänsyn till det eftersom vissa läkemedel kan leda till t. ex. yrsel och ökad fallrisk. Farmakokinetik och dynamik ändras - en årsrik patient har ofta kvar läkemedel längre i kroppen vilket påverkar doseringen. Risk för kognitiv påverkan är också ökad.

Vätskeretentionsrisk - äldre löper större risk att samla på sig vätska och utveckla hjärtsvikt vid NSAID eller kortisonbehandling. Överväg alternativa strategier till farmakologisk behandling - Gånghjälpmedel kan lindra smärta vid förflyttning. Sjukgymnastik kan förebygga och lindra smärta; aktivering, bassängträning, tänjningsövningar, värmebehandling. Reducerad njurfunktion kan påverka läkemedelsval - vid filtrationshastighet i njurarna (glomerular filtration rate, GFR) under 30 ml/minut överväg att använda oxykodon istället för morfin. Start low go slow - börja i låga doser, långsam ökning av dosen. Smärtlindring av äldre

Farmakologisk smärtlindring och äldre Börja i låga doser Öka långsamt. Tänk halva startdosen jämfört med medelålders. Hänsyn till kroppsvikt. Paracetamol förstahandsval vid nociceptiv smärta NSAID är möjligt att behandla med, försiktighet: - risk för vätskeretention och hjärtsvikt - observera tendens till svullnad och/eller viktökning - Kontroll av elektrolyter och vikt.

Morfin går bra att använda men försiktighet vid opioidnaiv person Halvera startdos på äldre till exempel t. Morfin 2,5 mg x 2 eller 5 mg x 2 peroralt på opioidnaiv patient. Snabbverkande morfin 4 timmar i kroppen på ung patient men ca 5-6 timmar hos en äldre patient. Vid initiering av opioidbehandling noggrann utvärdering Tillsyn så att man hinner upptäcka eventuell påverkan på allmäntillstånd och vakenhet. Försiktighet med injektioner av morfin/oxykodon på fasta tider innan utvärdering gjorts. Morfin vid demens: smärta större konfusionsrisk än morfinet vid uttalad smärta hos personer med demens. Om NSAID eller kortisonbehandling påbörjas generös med ulcus- (magsårs) profylax. Efterhör tecken på halsbränna, sura uppstötningar innan och under behandling med NSAID och kortison. -Det är inte alltid man berättar spontant. Farmakologisk smärtlindring och äldre

Sammanfattning dagen Den känslomässiga dimensionen av smärta Existentiell kris, samtal om existentiella frågor, existentiellt stöd i praktiken Smärtskattning, VAS, Abbey Pain Scale, Objektiv skattning, smärtskattning vid demens Smärtlindring av äldre