Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Salt, njurar och hypertoni Gregor Guron Docent och överläkare i Njurmedicin vid Sahlgrenska Akademin och Universitetssjukhuset, Göteborg.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Salt, njurar och hypertoni Gregor Guron Docent och överläkare i Njurmedicin vid Sahlgrenska Akademin och Universitetssjukhuset, Göteborg."— Presentationens avskrift:

1 Salt, njurar och hypertoni Gregor Guron Docent och överläkare i Njurmedicin vid Sahlgrenska Akademin och Universitetssjukhuset, Göteborg

2 Guyton AC et al. Ann Rev Physiol 34: 13-46, 1972 Reglering av blodtryck, Guyton’s ”computer model”

3 AGENDA Hur höjer salt (NaCl) blodtrycket? Sekundära hypertoniformer och salt Saltrestriktion, kan det rekommenderas?

4 Medelartärtryck = HMV x TPR SVHF InotropiPreload (LVED wall stress) Venös kapacitans ECV Totalt kroppsnatrium Na + intag Na + upptag (tarm) Na + utsöndring (njuren) TonusStruktur Resistansartärer lokala faktorer i kärlväggen hormoner neurogena mekanismer cirkulerande faktorer

5 Salt (NaCl)-belastning av salt-känslig individ (tidigt) Medelartärtryck ↑ = HMV ↑ x TPR SVHF Inotropi Preload (LVED wall stress) Venös kapacitans ECV Totalt kroppsnatrium Na + intag Na + upptag (tarm) Na + utsöndring (njuren) TonusStruktur Resistansartärer lokala faktorer i kärlväggen hormoner neurogena mekanismer cirkulerande faktorer

6 Salt (NaCl)-belastning av salt-känslig individ (sent) Medelartärtryck ↑ = HMV ↔ x TPR ↑ SVHF Inotropi Preload (LVED wall stress) Venös kapacitans ECV Totalt kroppsnatrium Na + intag Na + upptag (tarm) Na + utsöndring (njuren) Tonus ↑Struktur Resistansartärer lokala faktorer i kärlväggen ↑ hormoner neurogena mekanismer cirkulerande faktorer Normalisering av totalt kroppsnatrium genom tryck-natriures

7 Kroppsvatten hos 70 kg man (≈ 60 % av kroppsvikt) ICVECV ISV (14 L) P L A S M A (3 L) 42 L 25 L (60 % av totalt H 2 0) 17 L (40 % av totalt H 2 0)

8 Sambandet mellan totalt kropps-Na + och ECV ICEC volym 25 L17 L 280 mosm/L H2O 280 mosm/L H2O [Na] 140 mmol/L 140 mmol Na ICEC volym 25 L17 L 280 mosm/L H2O 288 mosm/L H2O [Na] 148 mmol/L ICEC volym 25 L18 L 280 mosm/L H2O 280 mosm/L H2O [Na] 140 mmol/L H 2 O (törst)

9 Natriumbalans: Na in - Na ut (njurarna viktigast) ”i balans” Na in = Na ut Kompensationer initierade av baro- receptorer Hämning av: -Sympatikus -RAS -Aldosteron Stimulering av: - ANP

10 Na + utsöndringen regleras på tubulär nivå Dagligt normalt Na + intag/utsöndring ≈ 200 mmol/d = 4,5 g/d Daglig glomerulär filtration av Na + = 180 x 140 = mmol/d ≈ 580 g/d Således: vid Na + balans utsöndras endast cirka 0,8 % av filtrerad Na +

11 Extracellulärvolym (ECV) och Na + balans  ECV och plasmavolym som regel proportionell till total mängd kropps-Na +  ECV och plasmavolym regleras främst av njurarna genom att justera Natrium-utsöndringen - långsam mekanism (timmar till dagar) - otroligt potent - flera reglersystem involverade: Na + / volyms-sparande: sympatikus, RAS, aldosteron Na + / volyms-slösande: ANP, tryck-natriures

12 Salt och hypertoni – är allt volym? ouabain CNS central sympatikusaktivering 1 3 2

13 Renin-angiotensin systemet (RAS) 1.ökad renal sympatikusaktivitet (β1 receptorer på JGCs) 2.sänkt tryck registreras av baro- receptorer i afferenta arterioler 3.sänkt [NaCl] registreras av macula densa celler i distala tubuli angiotensinogen renin Ang IIAng I ACE AT1 receptor Stimuli för reninfrisättning:

14 Ang II tubulär Na + reabsorption ↑ aldosteron ↑ sympatikus ↑ - perifert - centralt renalt blodflöde ↓ törst ↑ salt aptit ↑ vasokonstriktion

15 Aldosteron sparar Na + och slösar K + samt H + i samlingsrören 3 Na + 2 K + K+K+ Na + Aldosteron Aldo-rec ENaC kortisol kortison 11β-HSD2 = 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 Principal cell, samlingsrör urin H+H+

16 När misstänka sekundär hypertoni?  Debut innan 30 års ålder  Terapiresistens når ej målblodtryck (<140/90) trots 3 olika läkemedel i fulldos, varav ett skall vara diuretika  Plötslig debut eller behandlingssvikt  Malign hypertoni (hypertoni med akut organskada, FH klass III eller IV  Specifika fynd i anamnes, status, lab, undersökningar Utifrån anamnes och fynd utred sannolika orsaker.

17 Sekundär hypertoni  Renoparenkymal sjukdom  Njurartärstenos  Sömnapne  Endokrina orsaker Primär hyperaldosteronism Feokromocytom Cushings sjukdom Hypo-/hypertyreos Akromegali Primär hyperparathyroidism  Coarcatio aortae  Graviditetsrelaterad  Läkemedel  Missbruk  Lakrits  Monogena hypertoniformer

18 3 Na + 2 K + K+K+ Na + Aldo Aldo-rec Liddle’s syndrom - mutationer i gener → ökad ENaC- aktivitet Alla kända monogena hypertoniformer involverar tubulära Na + -transport-proteiner ENaC kortisol kortison 11β-HSD2 Syndrome of Apparent Mineralocorticoid Excess (AME) 11β-HSD2 = 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 hämmas av glycyrrhizinsyra (lakrits) Principal cell, samlingsrör

19 Plasma aldosteron/renin-kvot – viktigt i utredningen av sekundära hypertoniformer Tolkning av aldosteron/renin kvot vid hypertoni Aldosteron/renin kvot ökad (aldo ↑, renin ↓) –primär hyperaldosteronism Aldosteron/renin kvot normal (aldo ↑, renin ↑) –renovaskulär hypertoni (njurartärstenos), reninom Aldosteron/renin kvot normal (aldo ↓, renin ↓) –ses vid icke-aldosteron och icke-renin medierad hypertoni, ex. stort lakrits-intag, Liddle’s syndrom eller AME

20 Fall: 50-årig kvinna med dimsyn 50-årig kvinna, tidigare frisk, inga mediciner, 2 barn och okomplicerade graviditeter, söker akuten p.g.a. dimsyn BT 220/110, EKG visar vänsterkammarhypertrofi Ögonbottenundersökning: fundus hypertonicus klass IV Lab: Hb 128, krea 99, Na 144, K 2.2, St.bikarbonat 30, u-sticka 1+ för albumin, U-alb/krea-kvot 10 (normalt <3) Vilka prover och undersökningar nu?

21 Fall 50-årig kvinna, nyupptäckt malign hypertoni, hypokalemi och metabol alkalos Ultraljud njurar + njurDoppler: ua P-metoxy-katekolaminer: normala S-kortisol: normalt S-aldosteron sänkt, S-renin sänkt, normal aldosteron/renin-kvot Vilka frågor bör vi ställa nu? Diff. diagnoser?

22 Fall 50-årig kvinna, nyupptäckt malign hypertoni, hypokalemi och metabol alkalos Ultraljud njurar + njurDoppler: ua P-metoxy-katekolaminer: normala S-kortisol: normalt S-aldosteron sänkt, S-renin sänkt, normal kvot Vilka frågor bör vi ställa nu? Hereditet för hypertoni, stroke? Lakrits?

23 Fall 50-årig kvinna, nyupptäckt malign hypertoni, hypokalemi och metabol alkalos Ätit cirka 100 g lakrits per dag i 4 månader! Lakrits ”utsätts”, utskrivs med 5 antihypertensiva läkemedel Efter 1 månad två läkemedel Efter 4 månader medicinfri 50 g lakrits per dag under 2 v. höjer systoliskt BT med 3.1 mmHg hos friska svenskar Sigurjonsdottir HA et al. J Hum Hypertens. 2001; 15(8):

24 Mente A et al. ”PURE” studien (prospective urban rural epidemiology study)  Prospektiv observationsstudie på personer i 18 länder  Cirka 4000 personer från Sverige, 42% från Kina (alla världsdelar utom Australien)  Ålder år  42 % hade hypertoni (self-reported eller mätt >140/90 mmHg)  Na-intag estimerat från urin-Na (fasteprov, morgon)

25 Normalt svenskt Na-intag cirka 4.5 g per dag = Na-intag

26 Förändring i systoliskt BT för varje 1 g ökning i Na-intag Konklusion: signifikant samband mellan Na-intag och blodtryck sambandet starkast hos individer med: högt Na-intag (>3 g/d), hypertoni och äldre

27 Metaanalyser av effekter av minskat Na-intag på blodtryck He FJ et al BMJ 2013, vol vuxna, minskning av Na-intag ≈ 1.7 g per dygn, >4 v. duration Normotensiva: mmHg i SBT Hypertensiva:- 5.4 mmHg i SBT

28 Saltrestriktion vid terapiresistent hypertoni?  Randomiserad cross-over studie på 12 patienter under 4 veckor (USA)  BT >140/90 med 3 olika läkemedel varav 1 diuretika  Normal njurfunktion  1 vecka hög-Na (250 mmol/d ≈ 6 g/d) och 1 vecka låg-Na (50 mmol/d ≈ 1.2 g/d) med 2 veckors wash-out däremellan  Låg-Na jämfört med hög-Na sänkte ambulatoriskt 24 h systoliskt BT med 20 mmHg ! Pimenta et al. Hypertension 2009: 54:

29 Saltrestriktion vid kronisk njursjukdom? En dubbelblind, randomiserad, placebo-kontrollerad, cross-over studie på patienter med CKD stadier 3-4 (GFR ml/min/1.73m 2 ) SBT > 130 mmHg trots 3 antihypertensiva läkemedel 2 v. låg- och hög-salt

30 24-h ambulatoriskt blodtryck låg natrium : Na-utsöndring ≈75 mmol/d hög natrium: Na-utsöndring ≈170 mmol/d

31 Men vad vet vi om kliniska utfallsvariabler?  Prospektiv observationsstudie, PURE study – ingen intervention!  Uppföljningstid i genomsnitt 3.7 år

32 Normalt svenskt Na-intag cirka 4.5 g per dag

33 Sammanfattning om salt-intag Tydligt samband mellan Na-intag och blodtryck i olika populationer starkast samband hos: -individer med högt Na-intag -äldre -hypertoni (särskild terapiresistenta) -kronisk njursjukdom Minskat Na-intag sänker blodtrycket både hos normotensiva och hypertensiva individer Otillräckliga data på död och kardiovaskulära händelser Hur lågt sänka Na-intaget – oro för ökad risk


Ladda ner ppt "Salt, njurar och hypertoni Gregor Guron Docent och överläkare i Njurmedicin vid Sahlgrenska Akademin och Universitetssjukhuset, Göteborg."

Liknande presentationer


Google-annonser