Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Njursvikt del II Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Njursvikt del II Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum."— Presentationens avskrift:

1 Njursvikt del II Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum

2 Njursvikt del II Koagulation

3 Njursvikt del II Koagulation

4 Njursvikt del II Platelet Activation research/htx/pictures/plat9.gif research/htx/pictures/plat5.gif

5 Njursvikt del II Koagulation

6 Njursvikt del II Koagulation

7 Njursvikt del II Koagulation

8 Njursvikt del II Koagulation Intrinsic pathway –Aktiveras av t.ex blottat kollagen Extrinsic pathway –Aktiveras av vävnads tromboplastin som frisätts från skadad vävnad, snabbar på bildningen av fibrin Common pathway –Sista steget till fibrin som är gemensamt för intrinsic och extrinsic pathway

9 Njursvikt del II Koagulation Intrinsic pathway XIIXIIa XIXIa IXIXa VIII komplex (VIII, IXa, Ca 2+ ) Common pathway XXa

10 Njursvikt del II Koagulation Extrinsic pathway VIIVIIa VII komplex (VII, Ca 2+, tromboplastin) XXa Common pathway

11 Njursvikt del II Koagulation Common pathway Xa V komplex (V, Xa, Ca 2+ ) ProtrombinTrombin FibrinogenFibrin

12 Njursvikt del II CRRT Val av antikoagulantia –Ingen antikoagulantia –Heparin –Låg molekylärt heparin –Prostacyklin –Regional antikoagulation med citrat

13 Njursvikt del II CRRT antikoagulation Ingen antikoagulation –Vid ökad blödningsrisk och kontraindikation för regional antikoagulation –Typexempel svår sepsis med konsumptionskoagulopati och leversvikt –Filtret primas med heparin –Predilution –Filtrationsfraktion!

14 Njursvikt del II CRRT antikoagulation Ingen antikoagulation –Dialysat Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) –Ersättningsvätska Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) –Kalium Tillsätt Kalium efter behov i dialysat 2-4 mmol/l Om hypokalemi trots detta, ge stamlösning iv

15 Njursvikt del II CRRT antikoagulation Ingen antikoagulation –Bra access –Hög blodflöde –Låg hematokrit –Predilution

16 Njursvikt del II CRRT antikoagulation Heparin antikoagulation –Vid liten blödningsrisk och kontraindikation för regional antikoagulation –Filtret primas med 5000 E heparin –Bolus iv E heparin –Heparininfusion E/h –Mål APTT <40 s

17 Njursvikt del II CRRT antikoagulation Heparin antikoagulation –Dialysat Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) –Ersättningsvätska Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) –Kalium Tillsätt Kalium efter behov i dialysat 2-4 mmol/l Om hypokalemi trots detta, ge stamlösning iv

18 Njursvikt del II Blödning vs antikoagulation Blödning APTT s 2.9 / 1000 h APTT s 7.4 / 1000 h Koagulationsrisk minskar med 25% per 10 s APTT Blödningsrisk ökar med 50% per 10 s APTT –J Am Soc Nephrol 1996;7(1):145-50

19 Njursvikt del II Lågmolekylärt heparin Dalteparin (Fragmin) Dos bolus E/kg Infusion E/kg/h iv Ingen skillnad filteröverlevnad eller blödning –CCM 1999;27:2224-8

20 Njursvikt del II Prostacyklin Dosering 3-7 (10) ng/kg/min –Jmf med Lundamodellen 0.5 ng/kg/min –Alternativ vid heparin-inducerad trombocytopeni CAVHD Nephron 1994;66(4):431-7

21 Njursvikt del II Calcium och koagulation Ca ++

22 Njursvikt del II Vilken Calcium nivå krävs In vitro studier Tröskel Ca mmol·L -1 –Thromb Res 1994;75(4):383-94

23 Njursvikt del II Totalt Calcium mmol Ben 99% (19800 mmol)Kroppsvätskor 1% (200 mmol) ECV 0,1% (20 mmol)ICV 0,9% (180 mmol) Plasma 0,03% (7 mmol)ISV 0,07% (13 mmol) Joniserat 50% Proteinbundet 40%Kelatbundet 10%

24 Njursvikt del II Proteinbundet calcium S-Ca ökas med 0.2 mmol·L -1 för varje 10 g·L -1 sänkning av albumin S-Ca 2.4 mmol·L -1 Albumin 40 g·L -1 S-Ca 2.6 mmol·L -1 Albumin 30 g·L -1

25 Njursvikt del II Kelatbundet calcium Citrat Bikarbonat Laktat Fosfat Sulfat Ketoner

26 Njursvikt del II Effektera av pH S-jon Ca 2+ S-jon Ca 2+ pH pH pH

27 Njursvikt del II Calcium och fosfat HPO Ca 2+ CaHPO 4 Calcium fosfat produkt >5 mmol ·L -1 Risk för calciumfosfat utfällningar Sekundärt PTH påslag pga lågt S-Ca 2+

28 Njursvikt del II S-jon Ca 2+ Ökad osteoklast aktivitet Ökad renal reabsorption Ökad renal syntes av vit D3 medför ökad tarm absorption PTH parathyroideahormon

29 Njursvikt del II S-jon Ca 2+ Ökad osteoklast aktivitet Ökad renal reabsorption Ökad renal syntes av vit D3 medför ökad tarm absorption PTH parathyroideahormon Njursvikt

30 Njursvikt del II Hypercalcemi Symptom –Hypertension, arytmier –Neuromuskulär svaghet –Njursvikt –Illamående, kräkningar, förstoppning –Depression, förvirring, psykos

31 Njursvikt del II Hypercalcemi Behandling –Öka urinutsöndring Volym + diuretika Dialys med calciumfritt / calciumreducerat dialysat –Minska benresorption Bisfosfonater

32 Njursvikt del II Hypocalcemi Symptom –Asymptomatisk vid mild hypocalcemi –Arytmier, hypotension, QTc förlängning –Parestesier, muskelkramper –Ångest, depression, psykos –Apné, laryngospasm

33 Njursvikt del II Hypocalcemi S-jon Ca 2+ <0.8 mmol·L -1 Behandling med Calcium-Sandoz iv –10 ml motsvarar 2.2 mmol Ca 2+ Vid refraktär hypocalcemi kom ihåg Mg 2+

34 Njursvikt del II Calciumlösningar Calcium-Sandoz –Calciumglubionat –10 ml innehåller 2.2 mmol Ca 2+ Calciumchlorid 5.5% Baxter –Calciumklorid –10 ml innehåller 5 mmol Ca 2+

35 Njursvikt del II Calciumchlorid 5.5% Brukslösning för reversering Späds till Ca mmol·L -1 –Motsvarar ≈ halva styrkan av Calcium-Sandoz

36 Njursvikt del II Citrat Normal koncentration citrat 0,05 mmol·L -1 Oändlig ACT vid 4-6 mmol·L -1 Citrat i blod för transfusion mmol·L -1

37 Njursvikt del II Citrat Plasmahalveringstid på ca 5 min Metaboliseras i alla kärnförande celler via citronsyracykeln (ffa lever) Metabolismen hämmas av hypotension, hypovolemi, hypotermi och leversjukdom

38 Njursvikt del II Citrat Varje citratmolekyl ger upphov till tre bikarbonat molekyler

39 Njursvikt del II Citratlösningar NatriumCitrat 4% (Fresenius-Kabi) –Citrat136 mmol·L -1 –Natrium408 mmol·L -1 ACD-A (Baxter) –Citrat 113 mmol·L -1 –Natrium 75 mmol·L -1

40 Njursvikt del II Citratclearance Barn, AN-69 M60 Citrat sieving coefficient Citrat konc krets 4.5 mmol·L -1 Citrat koncavflöde4.3 mmol·L -1 Ped Neph 2002;17(10):819-24

41 Njursvikt del II Citrat clearance Tillförsel 25 mmol·h -1 Avflöde 10 mmol·h -1 Citrat tillförsel 15 mmol·h -1 Motsvarar ca 45 mmol·h -1 bikarbonat

42 Njursvikt del II Citratöverdosering Citratbundet kalk ökar Joniserat kalk minskar Skillnaden mellan serum calcium och joniserat calcium ökar Kvoten totalt s-Ca / joniserat Ca 2+

43 Njursvikt del II CRRT regional antikoagulation Princip –Citrat infunderas där blod går ut ur patient

44 Njursvikt del II CRRT regional antikoagulation Princip –Citrat infunderas där blod går ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca 2+ sjunker)

45 Njursvikt del II CRRT regional antikoagulation Princip –Citrat infunderas där blod går ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca 2+ sjunker) Blodet blir antikoagulerat

46 Njursvikt del II CRRT regional antikoagulation Princip –Citrat infunderas där blod går ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca 2+ sjunker) Blodet blir antikoagulerat En del citrat och citrat calcium komplex filtreras och dialyseras bort

47 Njursvikt del II CRRT regional antikoagulation Princip –Citrat infunderas där blod går ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca 2+ sjunker) Blodet blir antikoagulerat En del citrat och citrat calcium komplex filtreras och dialyseras bort Blod med lågt S-jon Ca 2+ återvänder till patient

48 Njursvikt del II CRRT regional antikoagulation Citrat tillförsel –NatriumCitrat 4% (citrat 136 mmol·L -1 ) tillförs i proportionen 1 ml per 34 ml blod –Detta ger en tillförselmängd av citrat på ca 4 mmol·L -1 –Blodflöde 100 ml min -1 = 6 L·h -1 –6 / 34 = 0.18 L NatriumCitrat 4% –136 * 0.18 = 24 mmol citrat –24 / 6= 4 mmol·L -1 citrat

49 Njursvikt del II Skippen P et al, CCM 2002.

50 Njursvikt del II CRRT regional antikoagulation Princip –Calcium infunderas där blod går in till patient

51 Njursvikt del II CRRT regional antikoagulation Princip –Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtillförsel höjer S-jon Ca 2+

52 Njursvikt del II CRRT regional antikoagulation Princip –Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtillförsel höjer S-jon Ca 2+ Antikoagulationen hävs

53 Njursvikt del II CRRT regional antikoagulation Princip –Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtiilförsel höjer S-jon Ca 2+ Antikoagulationen hävs Citrat-calcium komplex återförs till patienten

54 Njursvikt del II CRRT regional antikoagulation Princip –Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtiilförsel höjer S-jon Ca 2+ Antikoagulationen hävs Citrat-calcium komplex återförs till patienten Citrat metaboliseras till tre bikarbonat

55 Njursvikt del II CRRT regional antikoagulation Princip –Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtiilförsel höjer S-jon Ca 2+ Antikoagulationen hävs Citrat-calcium komplex återförs till patienten Citrat metaboliseras till tre bikarbonat Ytterligare calcium frisätts från citrat calcium- komplexet när citrat metaboliseras

56 Njursvikt del II CRRT regional antikoagulation Varierande mängd av citrat och calcium filtreras och dialyseras bort därför störs balansen mellan tillfört citrat och calcium av förändringar i –blodflöde, dialysat och ersättningsvätska

57 Njursvikt del II CRRT regional antikoagulation För att principen skall fungera måste –Joniserat Ca2+ monitoreras Filter( mmol·L -1 ) Blod( mmol·L -1 )

58 Njursvikt del II CVVH regional antikoagulation För att principen skall fungera måste –Ersättningsvätskan vara calcium fri samt reducerad på buffert och natrium Citrat metaboliseras till bikarbonat NatriumCitrat innehåller 408 mmol· L -1 Na

59 Njursvikt del II CVVHD regional antikoagulation För att principen skall fungera måste –Dialysatet vara calcium fritt samt reducerat på buffert och natrium

60 Njursvikt del II CVVHD regional antikoagulation Standardmetod Kontraindikationer –leversvikt –behov av ändrade inställningar

61 Njursvikt del II CVVHD regional antikoagulation Inställningar –Blodflöde 6000 ml·h -1 –Dialysat 2000 ml∙h -1 –Citrat 4mmol∙L -1 blod 180 ml∙h -1 –Calciumklorid 1.7mmol∙L -1 dialysat 35 ml∙h -1

62 Njursvikt del II Ersättningslösning och dialysat Ersättningslösning –NaCl Na mmol∙L -1 Dialysat –Kommersiellt tillgängliga produkter särskilt avsedda för antikoagulation med citrat

63 Njursvikt del II

64 Komplikationer Citratöverdosering –Citrat som ej metaboliseras ger acidos –Stigande gap mellan S-Ca och S-jon Ca 2+ –Avbryt citrattillförsel – eventuellt byta metod

65 Njursvikt del II Komplikationer Alkalos –Den citratmängd som krävs för antikoagulation leder till basöverskott –Vid CVVH/CVVHDF öka ersättningslösning (NaCl surgörande) –Justera bikarbonathalt i dialysat

66 Njursvikt del II Komplikationer Hypercitratemi S-Ca / S-jon Ca 2+ > Acidos Alkalos

67 Njursvikt del II Vuxna IVA patienter med hög risk för blödning Nurmohamed et al, 2007, Amsterdam.

68 Njursvikt del II Vuxna IVA patienter Bagshaw et al, 2005, Calgary.

69 Njursvikt del II Vuxna IVA patienter Monchi et al, 2004, Liege.

70 Njursvikt del II Antikoagulation med citrat under HD (fyra h, blodflöde 250 ml min -1 ) Hofbauer et al, Polysulfon (Hemoflow F8 HPS, fresenius)

71 Njursvikt del II Antikoagulation med heparin under HD (fyra h, blodflöde 250 ml min -1 ). Hofbauer et al, Polysulfon (Hemoflow F8 HPS, fresenius)

72 Njursvikt del II Polysulfon (Hemoflow F8 HPS, fresenius) Antikoagulation med heparin under HD (fyra h, blodflöde 250 ml min -1 ). Hofbauer et al, 1999.

73 Njursvikt del II Citrat Heparin Polysulfon (Hemoflow F8 HPS, fresenius) Antikoagulation med heparin under HD (fyra h, blodflöde 250 ml min -1 ). Hofbauer et al, 1999.

74 Njursvikt del II Blodflöden Vena jugularis interna 25% V. jugularis externa 0,5% V. subclavia 5% Superior vena cava 35% Inferior vena cava 40% Vena femoralis 25% Claes-Roland Martling, KS, 2007


Ladda ner ppt "Njursvikt del II Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum."

Liknande presentationer


Google-annonser