Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Njursvikt del I Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Njursvikt del I Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum."— Presentationens avskrift:

1 Njursvikt del I Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum

2 Njursvikt del I Njursvikt •Definitioner •Epidemiologi •Diagnostik •Orsaker till akut njursvikt

3 Njursvikt del I Njursvikt •Förebyggande åtgärder •Konservativ behandling

4 Njursvikt del I Definitioner •Ett stort antal definitioner existerar idag (>30) •Två vanligaste –RIFLE- Acute dialysis quality initiative (ADQI) •Bellomo et al Crit Care 2004;8:R –AKIN- Vidareutveckling av RIFLE

5 Njursvikt del I Definitioner

6 Njursvikt del I Hur vanligt är akut njurskada •Australien IVA –91254 pat4754 akiincidens 5.2% –Mort aki 42.7mort utan aki 13.4% –OR 1.23 ( ) •Boston 2004 alla pat –99629 patkrea krea +50% 15.3 –Krea +100% 5.8ARF 4.2%ARF-D 0.8%

7 Njursvikt del I Hur vanligt är akut njurskada •Medicare – pat (5% sample)2.38% ARF –Sjukhusmortutan ARF 4.6% med ARF15.2% •ARF som kompl 32.9%

8 Njursvikt del I Epidemiologi •Ökad morbiditet och mortalitet –Mortalitetsprediktorer •ÅlderOR 1.13 per dekad •SepsisOR 1.87 •Cirkulatorisk sviktOR 4.50 •CNS sviktOR 4.58 •LeversviktOR 1.90 •Hematologisk svikt OR 1.46 •DialysOR 1.79 Chertow et al Kidney Int 2006;70:1120-6

9 Njursvikt del I Epidemiologi •Ökad morbiditet och mortalitet –RIFLE kriterier och mortalitet •Pittsburgh IVA 5383 pat » R 12.4% 8.8% » I 26.7% 11.4% » F 28.1% 26.3% Hoste et al Crit Care 2006;10:R73

10 Njursvikt del I Epidemiologi •5-6% av AKI på IVA behöver CRRT –Hoste et al % (14.2% med F) –Mehta et al % –Uchino et al % (72%) –Ostermann et al % –R1.1% –I8.8% –F40.0%

11 Njursvikt del I Epidemiologi •AKI med CRRT på IVA mortalitet 50-70% –Ostermann et al % (R-F) –Mehta et al %

12 Njursvikt del I Epidemiologi •Små förändringar i s-krea relaterar till mortalitet •Lassnigg et al 2004 –Hjärtkirurgi 4118 pat

13 Njursvikt del I Epidemiologi •Små förändringar i s-krea relaterar till mortalitet •Lassnigg et al 2004 –Hjärtkirurgi 4118 pat

14 Njursvikt del I Diagnostik •Ideal markör för akut njurskada –Noninvasiv –Reliabla –Sensitiv •S/P-kreatinin –Frisättning ej konstant, beroende av muskelmassa och omsättning –Utsöndras huvudsakligen via glomerulär filtration. –Normalt sker dock % av urinutsöndringen genom tubulära mekanismer. –Vid akut njursvikt ökar denna tubulära utsöndring till > 50% av totalutsöndringen.

15 Njursvikt del I Diagnostik •S/P-cystatin C –Frisätts kontinuerligt från alla kärnförande celler –Filtreras fritt i glomeruli –Reabsorberas totalt i proximala tubuli –Ingen aktiv sekretion –Påverkas ej signifikant av ålder, kön, ras, muskelmassa

16 Njursvikt del I Diagnostik •S/P-cystatin C –IVA 50% ökning av S/P-cystatin C förutspådde akut njurskada 1-2 dagar innan S-kreatinin •Herget-Rosenthal et al Kidney Int 2004;66:1115 –IVA Ingen ökad prediktiv förmåga jmf S-kreatinin •Ahlstrom et al Clin Nephrol 2004;62:344

17 Njursvikt del I Beräkning av GFR •Kreatininclearance 1 S/P-krea tid U-krea x U-volym x

18 Njursvikt del I GFR •Kreatininclearance x 2000 x U-krea x U-volym tid S-krea 24

19 Njursvikt del I Beräkning av GFR •eGFR från kreatininclearance –Cockcroft-Gault (kompenserar för kön, ålder, vikt, längd) • Män ≥ 20 år – Kreatininclearance = (1.23 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin • Kvinnor ≥ 20 år – Kreatininclearance = (1.04 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin • Barn < 20 år – Kreatininclearance = ((42.5 * längd) / S-Kreatinin) * (vikt / 70) ^ 0.7 •eGFR från Cystatin C –korrelerar bättre till iohexolclearance än S-kreatinin eGFR •Iohexolclearance –Golden standard

20 Njursvikt del I Normalvärden relativ GFR

21 Njursvikt del I Absolut och relativ GFR

22 Njursvikt del I Njursvikt och relativ GFR

23 Njursvikt del I Diagnostik •Prerenal vs renal •Urinmikroskopi, sediment –Akut tubulär nekros •Grovkorniga cylindrar •Tubulära epitelceller •FeNa –<1% prerenal –>2% renal

24 Njursvikt del I Diagnostik - FeNa •Totalt utsöndrat Na –U-Na x urinflöde •Totalt Na filtrerat –S-Na x GFR •GFR –U-kreatinin x urinflöde / S-kreatinin •FeNa –Totalt utsöndrat / Totalt filtrerat

25 Njursvikt del I Diagnostik - FeNa U-Na x S-kreatinin S-Na x U-kreatinin FeNa = 100 x

26 Njursvikt del I Patofysiologi •Prerenal –70%Hypovolemi, hjärtsvikt, vaskulära orsaker •Renal –20%Akut tubulär nekros, nefrit •Postrenal –10%Prostata/cervix sjukdom, retroperitoneal sjd

27 Njursvikt del I Patofysiologi •Akut njursvikt IVA –Multifaktoriell Uchino et al JAMA 2005;294:813-8

28 Njursvikt del I Förebyggande åtgärder •Identifiera riskfaktorer –Diabetes, kronisk njursjukdom, ålder, hypertoni leverssvikt, hjärtsvikt •Upprätthåll njurperfusion •Undvik hyperglykemi •Undvik nefrotoxiner

29 Njursvikt del I Förebyggande åtgärder •Kontrastinducerad nefropati –Uppvätskning –Acetylcystein –Låg volym icke-jonisk hypo- el isoosmotisk kontrast

30 Njursvikt del I Kontrastinducerad nefropati, prevention •Vätska –NaCl 0.9% 1 ml/kg/h •6 h före och 24 h efter –Glukos med Natriumbikarbonat •3 ml/kg/h 1 h före •1 ml/kg/h 6 h efter

31 Njursvikt del I Kontrastinducerad nefropati, prevention •Kontrastmedel –Lågosmolärt bättre hos patienter med njursvikt –Isoosmolärt ännu bättre? •Iohexol (Omnipaque) lågosmolärt •Iodixaonol (Visipaque) isoosmolärt

32 Njursvikt del I Kontrastinducerad nefropati, prevention •Acetylcystein –Motstridiga resultat i meta-analyser •Peroral dos – mg x2 xII •Intravenös dos –150 mg/kg pre (ca 10 g) –12,5 mg/kg/h i 4 h post (ca 4 g)

33 Njursvikt del I Förebyggande åtgärder •Leversvikt –Hepatorenalt syndrom –Albumin •Spontan bakteriell peritonit vid cirrhos –Minskar akut njursvikt och mortalitet •Högvolyms paracentes –Minskar akut njursvikt –Terlipressin eller noradrenalin +/- albumin

34 Njursvikt del I Förebyggande åtgärder •Njurperfusion vid akut njursvikt –Blodtryck •Bibehållen autoregulationMAP >65 mmHg –Noradrenalin •Inga studier som stöder en vasopressor över en annan –Dopamin •Kan öka diures, men minskar ej njursvikt, dialys, död •Kan försämra renal perfusion, ökad risk FF

35 Njursvikt del I Förebyggande åtgärder •Njurperfusion vid akut njursvikt –Fenoldopam •Selektiv dopamin-1-receptoragonist •Verksam i låga doser <1 ug/kg/min •Randomiserade studier har ej visat minskad mortalitet eller dialysbehov

36 Njursvikt del I Förebyggande åtgärder •Vätskebehandling vid akut njursvikt –Liberal vs restriktiv •ARDSnet restriktiv strategi minskar ventilatordygn men ökar ej dialysbehov –Kristalloid vs kolloid •Inget stöd för kolloider i litteraturen

37 Njursvikt del I Förebyggande åtgärder •Vätskebehandling vid akut njursvikt –Hydroxyetylstärkelse •Ökad risk för njursvikt hos patienter med sepsis •Studier dock gjorda på äldre HAES-produkter •Studier avseende Voluven eller Tetraspan saknas

38 Njursvikt del I Förebyggande åtgärder •Hyperglykemi –Data från tidigare studier med konventionell jmf med intensiv glukoskontroll har visat mindre akut njursvikt och dialysbehov vid intensiv glukoskontroll –Van den Berghe NEJM 2006;354:449, NEJM 2001;345:1359 –Den senaste studien (>6000 patienter) kunde dock ej visa någon skillnad i dialysbehov –Finfer et al NEJM 2009;360:

39 Njursvikt del I Förebyggande åtgärder •Nefrotoxiner –Orsakar ca 25% av all akut njursvikt på IVA –Vanliga nefrotoxiner •LäkemedelEndogena –NSAIDRhabdomyolys –RöntgenkontrastHemolys (HUS/TTP) –AminoglykosiderTumörlys-syndrom –Penicilliner –Acyklovir

40 Njursvikt del I Förebyggande åtgärder •Diuretika –Förebygga •Ökar urinmängder, påverkar ej mortalitet –Behandla •Kan vara värdefullt för att minska övervätskning

41 Njursvikt del I Akut njursvikt, patofysiologi •Orsak –Prerenal •Hypovolemi, hjärtsvikt, njurartärstenos –Intrarenal •Glomerulonefrit, interstitiell nefrit, akut tubulär nekros –Postrenal •Övre – uretärsten, nedre – prostata, tumor

42 Njursvikt del I Akut tubulär nekros Ischemi / reperfusion Celldöd Utfyllnad av njurtubuli Oliguri/anuri Regeneration Proliferation

43 Njursvikt del I Terapimöjligheter •Peritonealdialys –clearance 5-10 l/d •Intermittent hemodialys –clearance 20 l/d •Kontinuerlig veno-venös njurersättningsterapi –clearance 40 l/d

44 Njursvikt del I Dialysbehov - kriterier •Oliguri <200 ml/12 h •Hyperkalemi K + >6.5 mmol •Svår metabol acidos pH <7.1 •Urea >30 mmol/l •Uremiskt –lungödem, encefalopati, perikardit

45 Njursvikt del I Indikationer för CRRT •Dialysbehov vid cirkulatorisk instabilitet •Övriga –Hög dos hemofiltration vid sepsis? –Elimination myoglobin, salicylat?

46 Njursvikt del I Behandlingsprinciper •Hemofiltration –Filter med tryckskillnad blodsida - utsida •Vätska och partiklar under filtrets porstorlek 20 kD filtreras ut - ultrafiltrat –Konvektion –Clearance för små och medelstora molekyler lika (heparin, myoglobin, insulin)

47 Njursvikt del I Behandlingsprinciper •Hemodialys –Bygger på skillnader i koncentration –Diffusion –Påverkas i hög grad av partikelstorlek •Urea (60 D) Kreatinin (113 D)

48 Njursvikt del I Molekylvikt, Dalton Små Medel Stora

49 Njursvikt del I Fördelar med CRRT •Långsamma vätske-elektrolyskiften •Mindre risk hypotension •Kontinuerlig kontroll vätskebalans •Mindre extrakorporeal blodvolym •Mindre komplementaktivering •Bättre clearance av mellanstora molekyler

50 Njursvikt del I Behandlingsalternativ CRRT •SCUF –Slow continuous ultrafiltration •CVVH –Continuous veno-venous hemofiltration •CVVHD –Continuous veno-venous hemodialysis •CVVHDF –Continuous veno-venous hemodiafiltration

51 Njursvikt del I CRRT •Vilken mode? •CVVHD –Citrat antikoagulantia •CVVHDF –Ingen antikoagulantia –Heparin

52 Njursvikt del I Artärsida - utflöde Vensida - återflöde Avflöde (ultrafiltrat) SCUF Konvektion

53 Njursvikt del I Artärsida - utflöde Vensida - återflöde Ersättningsvätska (predilution)Avflöde (ultrafiltrat) CVVH Konvektion

54 Njursvikt del I Artärsida - utflöde Vensida - återflöde Avflöde (dialysat) Dialysat CVVHD Diffusion

55 Njursvikt del I Artäsida - utflöde Vensida - återflöde ErsättningsvätskaAvflöde (dialysat + ersättning) Dialysat CVVHDF Konvektion + Diffusion

56 Njursvikt del I Artärsida - utflöde Vensida - återflöde ErsättningsvätskaAvflöde (dialysat + ersättning) Dialysat FiltertryckAvflödestryck Utflödestryck Återflödestryck

57 Njursvikt del I FiltertryckAvflödestryck Återflödestryck TMP - transmembrantryck Tryckskillnad mellan blod och vätskesida (filtertryck - återflödestryck) / 2 - avflödestryck

58 Njursvikt del I CVVHDF •Val av filter –Membrantyp •Biokompatibilitet –Area (storlek) •Ultrafiltrat vs blodvolym/kontaktaktivering –Ersättningpredilution / postdilution •Clotting vs effektivitet

59 Njursvikt del I CVVHDF - inställningar •Blodflöde –Direkt avgörande för dialyseffekt –Högsta möjliga •Standard 100 ml/min, gärna 150 ml/min •Utflödestryck –Det tryck som är på ”vensidan” i dialysCVK –Alltid negativt (-50 till -150 mmHg)

60 Njursvikt del I CVVHDF - inställningar •Ersättningslösning –Avgörande för den del av dialyseffekten som beror på konvektion (filtration) •Standard 500 ml/h •Myoglobinuri ml/h •Vätskedragning –Efter klinik –Ultrafiltrat = Dragning + Ersättning

61 Njursvikt del I Filtrationsfraktion •Blodflöde 6000 ml/h (100 ml/min) •Ultrafiltrat 600 ml/h –Ersättning 500 ml + vätskedragning 100 ml •Filtrationsfraktion ultrafiltrat / blodflöde –600 / 6000 = 0.1 = 10% •Helst under 25% (30%)

62 Njursvikt del I CVVHDF - effektivitet •Ureaclearance –Diffusion ml/min –Konvention ml/min –Totalt clearance ml/min –Normalt GFR 125 ml/min


Ladda ner ppt "Njursvikt del I Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum."

Liknande presentationer


Google-annonser