Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Rekommendationer efter workshop november 2006.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Rekommendationer efter workshop november 2006."— Presentationens avskrift:

1 Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Rekommendationer efter workshop november 2006

2 2 Huvudbudskap Akut cystit i flesta fall ofarligt Ca 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka Antibiotikabehandling främst för att förkorta tid med symtom

3 3 Huvudbudskap II Anamnesen betydelsefull för diagnos –Vid typiska nytillkomna symtom (sveda, täta trängningar och frekventa miktioner) hos icke-gravid kvinna krävs i regel ingen ytterligare diagnostik Faktorer vid val av antibiotikum –lokala resistensläget –patientens ålder och njurfunktion

4 4 Huvudbudskap III Pivmecillinam och nitrofurantoin likvärdiga förstahandspreparat Trimetoprim möjligt för empirisk terapi 3-5 dygns behandling oftast tillräcklig Misstänkt cystit hos gravida: odling och behandling direkt

5 5 Huvudbudskap IV ABU hos icke gravida ska ej antibiotikabehandlas Starkt luktande urin och ospecifika symtom hos äldre i vård och omsorg: ej behandling Metenaminhippurat rekommenderas ej som profylax

6 6 Definitioner Nedre UVI: akut cystit (blåskatarr) Sveda, täta trängningar och frekventa miktioner Okomplicerad UVI –normala urinvägar Sporadisk UVI –högst en antibiotikabehandlad infektion det senaste halvåret eller högst två det senaste året

7 7 Definitioner II Recidiverande UVI –minst två behandlade UVI senaste halvåret eller minst tre senaste året Asymtomatisk bakteriuri (ABU) – >10 8 cfu/L i två konsekutiva mittstråleprov –frånvaro av urinvägssymtom

8 8 Definitioner III Primärpatogena arter vanligaste orsaken till UVI –E.coli och S. saprophyticus Sekundärpatogena arter –orsakar sällan förstagångs-UVI Tveksamt patogena arter –nära uretra. Orsakar sällan UVI Urinodling bör ske i mikrobiologiskt laboratorium. Ej Dipslide

9 9 Epidemiologi 10 % av svenska kvinnor över 18 år antibiotikabehandlas för minst en akut cystit per år % av dessa får ytterligare en eller flera infektioner under det följande året

10 10 Epidemiologi II 50% minst en akut cystit under sitt liv Verkliga incidensen sannolikt högre Akut cystit drygt 10 % av alla infektioner i primärvården Yngre samt postmenopausala kvinnor drabbas mest

11 11 Epidemiologi III Kända riskfaktorer –sexuell aktivitet –pessar med spermiedödandel medel –maternell hereditet Ej vetenskapligt stöd för att kyla, väta, kalla bad eller lågt vätskeintag disponerar för UVI

12 12 Naturalförlopp Sällan komplikationer Recidiverande cystit eller obehandlad ABU ger ej försämrad njurfunktion eller förhöjt blodtryck Spontanläkning inte ovanlig –Cirka 30 % blir symtomfria utan behandling efter 1 vecka Antibiotikabehandling i första hand för att förkorta tid med symtom

13 13 Etiologi % med symtom har positiv urinodling Orsaker till negativ odling –kort blåsinkubationstid –krävande bakterier –annan etiologi Flertalet urinvägspatogener från tarmflora

14 14 Etiologi II E. coli vanligaste orsak till UVI (75%) i alla åldrar Äldre patienter Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis m fl Yngre patienter S. saprophyticus

15 15 Antibiotikaresistens Antibiotikaresistensen lägre i Sverige och övriga Norden än i de flesta andra länder Resistensen ökar men det finns fortfarande urinvägsantibiotika för vilka resistensen är låg (pivmecillinam, nitrofurantoin)

16 16 Antibiotikaresistens II Resistensmekanismerna ofta koncentrerade till vissa bakteriekloner Vissa stammar resistenta mot många olika antibiotika medan andra inte uppvisar någon antibiotikaresistens Ca 75 % av alla urinvägsisolat av E. coli- stammar ej resistenta

17 17 Antibiotikaresistens III Inflödet av multiresistenta bakterier från utlandet ökar Valet av empirisk behandling av nedre UVI måste därför regelbundet omprövas Lokala mikrobiologiska laboratoriet –stort ansvar för att tillhandahålla aktuell information om det lokala resistensläget

18 18 Tabell 1. Urinvägspatogena bakterier och deras antibiotikaresistens (%) i Sverige. E coliS saprophyticusK.pneumoniaeP.mirabilisE.faecalisP.aeruginosa Ampicillin/ Amoxicillin 25<1-50- Cefadroxil/ cefalexin 2<132-- Ceftibuten<1- -- Kinoloner < Fosfomycin 2 1-DS Nitrofurantoin1<1-- - Pivmecillinam Trimetoprim15< TrimSulfa15< ) Ciprofloxacin, levofloxacin, norfloxacin och ofloxacin. 2) Fosfomycin är för närvarande ej tillgängligt i Sverige.

19 19 Diagnostik Typiska symtom på cystit –sveda, täta trängningar och frekventa miktioner Empirisk behandling förutsatt: –enbart typiska symtom –ej gravid –ej genitala symtom, flanksmärta eller feber

20 20 Diagnostik II Typiska symtom på cystit och avsaknad av genitala symtom: –sannolikheten för akut cystit mycket hög Endast ett symtom –sannolikheten för akut cystit cirka 50 % Samtidiga genitala symtom –sannolikheten för cystit minskar avsevärt

21 21 Diagnostik III Symtom på akut cystitKrav för empirisk diagnos SvedaMinst 2 av dessa symtom Täta trängningar Frekventa miktioner Avsaknad av genitala besvärAlla dessa villkor skall vara uppfyllda Avsaknad av feber Avsaknad av flanksmärta

22 22 Diagnostik IV Endast ett symtom eller lindriga symtom –testremsa för nitrit och leukocytesteras Positivt fynd ökar sannolikheten för bakterieuri Negativt fynd –lämpligt att avvakta med behandling efter samråd med kvinnan –urinodling kan övervägas

23 23 Diagnostik V Odling rekommenderas vid Behandlingssvikt (oförändrade symtom trots behandling 3-5 dygn) Recidiv inom 1-2 månader Cystit i nära anslutning till sjukhusvistelse Cystit i nära anslutning till utlandsvistelse Misstanke om pyelonefrit Graviditet

24 24 Diagnostik VI Vid cystit som debuterar i nära anslutning till utlands- eller sjukhusvistelse bör urinodling göras pga. ökad risk för infektion med resistenta bakterier

25 25 Diagnostik VII Differentialdiagnoser Uretrit pga sexuellt överförd infektion (STD) Vulvit/vulvovaginit orsakad av t ex Candida albicans eller Herpes simplex Icke-infektiösa orsaker såsom atrofiska slemhinnor, lokal avkylning eller överdriven underlivshygien, prolaps, cystocele, allergisk reaktion, tumörsjukdom Pyelonefrit

26 26 Diagnostik VIII Om genitala symtom –Gynekologisk undersökning och eventuell provtagning för STD Vid symtom på cystit, trots upprepade negativa urinodlingar –urologisk/gynekologisk utredning –utvidgad odling

27 27 Diagnostik IX Akut pyelonefrit bör misstänkas vid feber >38 grader och/eller flanksmärta –klinisk status –urinundersökning med testremsa –odling –CRP

28 28 Diagnostik X Behandlingssvikt och recidiverande cystit Vid behandlingssvikt eller recidiv inom 1 – 2 månader –urinundersökning med testremsa –odling –överväg provtagning för STD

29 29 Utredning recidiverande cystit Anamnesen inriktas på –miktionsmönster –urinflöde –eventuell förekomst av urininkontinens

30 30 Utredning recidiverande cystit II Rutinmässig utredning av urinvägarna med urografi/ultraljud eller cystoskopi rekommenderas inte Episoder av akut pyelonefrit ökar indikationen för utredning

31 31 Utredning recidiverande cystit III Förslag till utredning: Gynekologisk undersökning –efter menopaus eller vid misstanke om gynekologisk sjukdom Uroradiologisk utredning och uretrocystoskopi –vid upprepade infektioner med stenbildande bakterier Urodynamisk utredning –vid misstanke om blåsdysfunktion

32 32 Utredning recidiverande cystit IV Särskilt bland äldre kan gynekologiska avvikelser som tumör, prolaps och atrofiska slemhinnor predisponera för UVI Gynekologisk undersökning rekommenderas för dessa patienter

33 33 Utredning recidiverande cystit V Vid upprepade infektioner orsakade av ureasproducerande (stenbildande) bakterier –urografi –cystoskopi för att utesluta konkrement i njurbäcken eller urinblåsa

34 34 Utredning recidiverande cystit VI Vid misstanke om blåsdysfunktion –urodynamisk utredning urinflödesprofil och maximalt urinflöde –mätning av residualurin med ultraljud

35 35 Behandling

36 36 Förskrivningsmönster Bruket av sulfa som monoterapi upphörde på talet pga. biverkningar Även användningen av nitrofurantoin minskade kraftigt till följd av lungbiverkningar hos äldre som fått preparatet i hög dos under lång tid 1980-tal –trimetoprim-sulfa och amoxicillin –ersattes successivt av trimetoprim, pivmecillinam och norfloxacin Senare år –fluorokinoloner och trimetoprim minskat –pivmecillinam och nitrofurantoin ökat

37 37

38 38 Antibiotikabehandling LäkemedelDoseringBehandlings- tid (dygn) Rekommenda- tionsgrad Förstahandsalternativ pivmecillinam400 mg x mg x mg x ADAADA Nitrofurantoin50 mg x 35D Övriga alternativ trimetoprim160 mg x mg x AAAA cefadroxil0,5 g x 2 el 1 g x 15D cefalexin0,5 g x 25D

39 39 Faktorer som påverkar antibiotikavalet Njurfunktion, särskilt hos de äldsta GFR ungefär 100 ml/min hos 50-åringar, minskar därefter med 10 ml/min per decennium

40 40 Faktorer som påverkar antibiotikavalet II Viktigt med kännedom om –lokala resistensläget –antibiotikas ekologiska effekter på normalfloran Vid recidiv bör antibiotikum ur annan grupp väljas än vid föregående infektion

41 41 Antibiotika Hos 30 % försvinner cystitsymtomen spontant inom 1 vecka –möjligt att avvakta med antibiotikabehandling Pivmecillinam och nitrofurantoin är likvärdiga förstahandspreparat, båda har låg resistens hos E. coli

42 42 Antibiotika II Trimetoprim kan övervägas för empirisk terapi trots det ogynnsamma resistensläget Korsresistens mot andra antibiotikagrupper förekommer ofta hos trimetoprimresistenta bakterier

43 43 Antibiotika III Cefalosporiner och fluorokinoloner rekommenderas inte som förstahandsval pga. risk för resistensutveckling

44 44 Antibiotika IV Fluorokinoloner kan undantagsvis väljas med hänsyn till aktuell resistenssituation Vid terapisvikt väljs antibiotikum utifrån urinodling med resistensbestämning

45 45 Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid Behandlingens längd beroende av preparatens farmakokinetik Pivmecillinam, nitrofurantoin och cefalosporiner –elimineras snabbt med urinen –terapeutiska urinkoncentrationer i högst ett dygn efter avslutad terapi

46 46 Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid II 5 dygns behandling baseras på farmakokinetiska överväganden och klinisk erfarenhet Pivmecillinam i 3 dygn för kvinnor < 50 år, äldre kvinnor bör behandlas i 5-7 dygn

47 47 Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid III Trimetoprim och fluorokinoloner ger terapeutiska urinkoncentrationer i 2-3 dygn efter avslutad behandling –3-dygnskur motsvarar 5 dygns behandling

48 48 Dosering av antibiotika och rekommenderad behandlingstid IV Korta behandlingstider flera potentiella fördelar - bromsa resistensutvecklingen - minska risken för bieffekter

49 49 Behandling av recidiverande cystit

50 50 Recidiverande cystit Vid odlingsverifierade täta recidiverande cystiter kan patienten erbjudas tidigt påbörjad egenbehandling med antibiotika eller reinfektionsprofylax

51 51 Självordinerad behandling Egna diagnostiska träffsäkerheten hög (>90%) hos kvinnor med recidiverande cystit Tidigt påbörjad egenbehandling kan erbjudas Förutsätter kontinuitet i patient-läkarkontakten

52 52 Antibiotikaprofylax Reinfektionsprofylax med trimetoprim (100 mg) eller nitrofurantoin (50 mg) –väldokumenterad –få genombrottsinfektioner –god tolerans Cefadroxil/cefalexin mindre väl dok.

53 53 Antibiotikaprofylax II En tablett tas i anslutning till samlag eller regelbundet till natten efter blåstömning Effekten kvarstår närmaste dygnet Profylaxen utvärderas efter 4-6 månader, kan då i regel avslutas

54 54 Östrogen Vetenskapligt stöd för att lokalt östrogen kan ha profylaktisk effekt mot recidiverande cystit hos äldre kvinnor

55 55 Metenaminhippurat Inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av metenaminhippurat som profylax

56 56 Tranbär Inget godkänt läkemedel/naturläkemedel med tranbärsjuice/extrakt Ej stöd för rekommendation av produkterna som profylax mot återkommande UVI Interaktionsrisk warfarin-tranbärsprodukter

57 57 Probiotika Probiotika, särskilt laktobaciller, har prövats som profylax mot UVI Effekt och säkerhet bristfälligt studerat, förebyggande behandling kan ej rekommenderas

58 58 Asymtomatisk bakteriuri ABU ofarligt hos icke gravida kvinnor och ska inte behandlas Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder –skolflickor 1-2% –kvinnor upp till 50 årsåldern 1-5 % –kvinnor över 80 år 20 %

59 59 Asymtomatisk bakteriuri II 25-50% av äldre i särskilt boende har ABU Diagnostiska problem, risk för överbehandling med antibiotika Antibiotikabehandling av ABU minskar inte –incidensen av akut cystit –prevalensen av ABU

60 60 Asymtomatisk bakteriuri III Upprepade antibiotikakurer ökar risken för biverkningar och multiresistenta bakterier ABU orsakas ofta av lågvirulenta bakteriestammar Om lågvirulenta stammar elimineras genom antibiotikabehandling ökar risken för en symtomgivande infektion med mer virulenta stammar

61 61 UVI och ABU hos gravida Upp till 1/3 av gravida med obehandlad ABU drabbas av pyelonefrit Screening och behandling av ABU minskar risken för pyelonefrit under graviditet Gravida kvinnor med ABU ska alltid antibiotikabehandlas Risk för missfall/prematuritet orsakad av pyelonefrit har inte kunnat verifieras

62 62 UVI och ABU hos gravida II Risk för pyelonefrit pga fysiologiska förändringar vid graviditet Första trimestern: ökade halter av framför allt progesteron ger nedsatt tonus i blåsa och urinledare Andra trimestern: uterus och dess kärlförsörjning påverkar uretärerna mekaniskt

63 63 UVI och ABU hos gravida III De fysiologiska förändringarna ökar uretärernas volym Renal genomblödning och tubulär reabsorption ökar

64 64 UVI och ABU hos gravida IV Fördelning av urinvägspatogener och symtombilden vid UVI densamma som hos icke gravida Urinundersökning med testremsa och odling rekommenderas

65 65 UVI och ABU hos gravida V Antibiotikabehandling av misstänkt cystit påbörjas innan svar på odling föreligger Eftersom såväl klinisk som bakteriologisk utläkning eftersträvas kan behandlingen behöva modifieras efter resistensbestämning

66 66 Antibiotikabehandling gravida Pivmecillinam 200 mg x 3 (5 dygn) Rekommendationsgrad D

67 67 Antibiotikabehandling gravida II Nitrofurantoin 50 mg x 3 (5 dygn) Ej i anslutning till förlossningen eller under första månaden efter förl om modern ammar Rekommendationsgrad D

68 68 Antibiotikabehandling gravida III Cefadroxil 0,5 g x 2 eller 1g x 1 (5 dygn) Rekommendationsgrad D Cefalexin 500 mg x 2 (5 dygn) Rekommendationsgrad D

69 69 Antibiotikabehandling gravida IV Trimetoprim 300 mg x 1 eller 160 mg x 2 (3 dygn) –endast i trimester 2 och 3 och efter resistensbestämning –Rekommendationsgrad D

70 70 Uppföljning av gravida Urinodling 1–2 veckor efter avslutad behandling Om ≥ 2 cystitepisoder eller kvarstående ABU –Nitrofurantoin 50 mg eller cefadroxil/cefalexin mg till natten under återstoden av graviditeten

71 71 Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg På särskilda boenden är diagnosen misstänkt akut cystit mycket vanlig Orsakar cirka 60 % av alla antibiotikaordinationer

72 72 Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg II Svårt skilja mellan ABU och symtomgivande nedre UVI –äldre multisjuka individer med nedsatt kognitiv funktion –ABU förekommer hos cirka 50 % av dessa patienter

73 73 Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg III Lokala symtom från urinvägarna ska diagnostiseras och behandlas som misstänkt cystit Enbart starkt luktande urin inte en indikation för antibiotikabehandling

74 74 Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg IV Ospecifika symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit tyder inte på nedre UVI Bör därför inte föranleda provtagning med testremsa, odling eller antibiotikabehandling

75 75 Nedre UVI hos äldre i vård och omsorg V Andra möjliga orsaker till ospecifika symtom bör undersökas Basala hygienrutiner minskar risken för att personal sprider bakterier mellan patienter

76 76 Läkemedelsöversikt

77 77 Penicillin Pivmecillinam Prodrug till mecillinam, vilken har god aktivitet mot E. coli, Klebsiella spp och P. mirabilis S. saprophyticus resistent in vitro men elimineras vanligen pga. de höga koncentrationer som uppnås i urinen

78 78 Penicillin II Mecillinam reducerar antalet aeroba gramnegativa bakterier i tarmen (Enterobacteriaceae), men risken för resistensutveckling förefaller låg Biverkningsprofilen gynnsam Pivmecillinam kan ges under hela graviditeten (korttidsbehandling)

79 79 Cefalosporiner Cefadroxil/cefalexin God aktivitet mot S. saprophyticus E. coli, Klebsiella spp. och Proteus spp. låg känslighet in vitro men elimineras vanligen pga. de höga koncentrationer som uppnås i urinen

80 80 Cefalosporiner II Tarmfloran påverkas i högre grad än av pivmecillinam Naturligt resistenta stammar anrikas ofta under pågående behandling Biverkningsprofilen gynnsam Kan användas under hela graviditeten

81 81 Nitrofurantoin God aktivitet mot –E. coli, S. saprophyticus och E. faecalis Otillräcklig aktivitet mot Klebsiella spp. och Proteus spp. Nitrofurantoin påverkar inte tarmfloran och selekterar därför inte resistenta stammar Vid nedsatt njurfunktion blir behandlingseffekten osäker pga. för låg urinkoncentration

82 82 Nitrofurantoin II Nitrofurantoin tolereras i allmänhet väl Akut överkänslighetsreaktion förekommer men är ovanlig –hosta, feber, dyspné, eosinofili och flyktiga lunginfiltrat Tillståndet är snabbt reversibelt

83 83 Nitrofurantoin III Kort behandlingstid medför ingen risk för kroniska lungbiverkningar Viktigt att patienten är välinformerad om symtomen vid akut lungbiverkan

84 84 Nitrofurantoin IV Nitrofurantoin kan ges under graviditet Bör undvikas i omedelbar anslutning till förlossning –sällsynt risk för hemolys hos nyfödda som har brist på reducerat glutation

85 85 Trimetoprim God aktivitet mot –E. coli, S. saprophyticus, Klebsiella spp. och Proteus spp. Resistensen hos Enterobacteriaceae ökar, nu hos 10–20 % av E-coli-isolaten Den aeroba gramnegativa tarmfloran påverkas kraftigt och trimetoprimresistenta stammar selekteras lätt Upprepad behandling med trimetoprim inom ett halvt år bör därför undvikas

86 86 Trimetoprim II Toleransen är god Trimetoprim ska undvikas under första trimestern men kan ges under resten av graviditeten

87 87 Fluorokinoloner Ciprofloxacin och norfloxacin God aktivitet mot –E. coli, Klebsiella spp., Proteus spp. och S. saprophyticus Resistensen hos Enterobacteriaceae ökar (5-10 % av isolaten av E. coli)

88 88 Fluorokinoloner II Känsliga gramnegativa bakterier i tarmfloran elimineras effektivt och kan därmed minska risken för tidiga recidiv Resistenta stammar selekteras lätt

89 89 Fluorokinoloner III Ciprofloxacin bör väljas framför norfloxacin pga. högre aktivitet mot Enterobacteriaceae Tolereras i allmänhet väl men kan orsaka speciella biverkningar som tendinit och senruptur Hos gamla förekommer inte sällan CNS­ biverkningar Bör undvikas under graviditet

90 90 Uva-E Naturläkemedel (maskros, mjölonris) för symtomlindring vid UVI som tillägg till annan behandling Godkännandet baseras på traditionell användning Det finns ej vetenskapligt stöd för att rekommendera användning av Uva-E för behandling av UVI


Ladda ner ppt "Behandling av nedre urinvägsinfektion (UVI) hos kvinnor Rekommendationer efter workshop november 2006."

Liknande presentationer


Google-annonser