Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Akut nefrologi Sigtuna, 2009-09-24 Sigrid Lundberg BÖL, Njurmedicinska kliniken, Karolinska Solna.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Akut nefrologi Sigtuna, 2009-09-24 Sigrid Lundberg BÖL, Njurmedicinska kliniken, Karolinska Solna."— Presentationens avskrift:

1 Akut nefrologi Sigtuna, Sigrid Lundberg BÖL, Njurmedicinska kliniken, Karolinska Solna

2 GFR–kreatininutveckling vid njursvikt ”dubblering av s-krea = halvering av GFR”

3 GFR (ml/min) s-kreatinin (µmol/min) Inverkan av muskelmassan på sambandet mellan GFR och s-kreatinin Kvinna, 75 år, 52 kg Man, 58 år, 70 kg Man, 28 år, 102 kg

4 Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd. Hilton, R. BMJ 2006;333: Fig 2 Differential diagnosis of acute renal failure. ATN=acute tubular necrosis; JVP/CVP=jugular venous pressure/central venous pressure

5 Andra vaskulära orsaker HUS/TTP Kolesterol- embolism

6 Basal och initial utredning av patient med ARF •Anamnes –Hereditet –Yrke –Predisponernade sjukdomar –Gnagarkontakt –Utlandsvistelse –Svampintag –Missbruk –Läkemedel –Viktförändringar? –Vätskeintag, -förluster? •Status –Blodtryck –Över- & undervätskning –Ikterus –Hudutslag –Diures –Prostataförstoring, fylld urinblåsa? –Blåsljud –Dunköm över njurar? •Blodprover –HB –LPK –Leverprover –Koagulationsstatus –Uremiprover (Krea, Urea. K, Na, Ca, Alb, Fosfat, kolsyra) –Hepatit-HIV serologi –Immunologiska prover (P- C ANCA, anti- GBM) –P-elfores •Urinprover –Sediment –U-Albumin/ krea –U-elfores –Urinvolym •Ultraljud njurar –Storlek, ekogenicitet, hydronefros

7 Urinsediment - diagnostiskt hjälpmedel •Cylindrar - Inflam. process GN? Hyalina cylindrar  Normalfynd eller njurpåverkan Korniga cylindrar  Inflammatorisk process av varierande ålder Cellcylindrar  Pyelonefrit eller GN, beroende på typ av celler Vaxcylindrar  Grav glomerulonefrit, RPGN, ATN •Röda blodkroppar - Kapillärskada Belägna inne i cylindrarna  Glomerulonefrit Belägna utanför cylindrarna  Inflammation, sten, tumör •Leukocyter - Interstitiell nefrit, UVI •Glukosuri - om ej DM – tubulär skada?

8 Prioriteringar vid ARF •Behandla allvarliga störningar i elektrolyt- och vätskebalans –(KAD, vätska iv, saltrestriktion? Sorbitol?) – följ VUM, vikt, blodtryck •Driv diagnostiken; ultraljud njurar, ( njurscint går ej att utvärdera när krea >400) prerenal/renal/postrenal etiologi? - Undvik kontrast-rtg •Nutrition - tidigt in med adekvat nutrition, ingen idé med aminosyror när urea >35 - tillgodogörs ej- snarare dialys än svält! •Adekvat infektionsbehandling, undvik hypoxemi. •Tänkbara accesser - är pat mobil? Spara kärl! •Anpassa läkemedelsdoser efter GFR – sätt ut potentiella nefrotoxiska läkemedel •Njurmedicin konsult

9 Indikation för akut dialys •Övervätskning med svår hypertoni och/eller lungödem som ej kan behandlas på annat sätt. •Hyperkalemi (p-K + >7 mmol/l) som ej kan behandlas på annat sätt. •Symptomgivande uremisk perikardit •Påskynda elimination av gifter/läkemedel •Uremigrad –Snabbt stigande krea (hastigheten) > /dag –Stigande urea - Börja ej för sent. Urea > 35 mmol/l, risk uremisk pericardit el encefalopati, nutritionsbehov

10 Röngenkontrast. Riskfaktorer •Sänkt GFR redan före undersökningen (S- kreatininförhöjning eller motsvarande). •Hög ålder. •Stor mängd kontrastmedel (dos jod) och hög osmolalitet. •Diabetes, i synnerhet om det finns tecken på njurpåverkan i form av proteinuri. •Dehydrering. •Hjärtsvikt (grad III & IV). •Minskad arteriell blodvolym, exempelvis vid nefros, lågt S-albumin eller levercirros. •Myelom.

11 Profylax & att tänka på vid kontrast-röntgen & njursvikt I •Profylax ml 0.9% NaCl/timme (ev med tillägg av T Acetylcystein 0,6 g x 2 enligt NEJM 2000;343:180- 4) innan, under & efter undersöknimgen. Senare RCT & Meta-analyser! Har givit olika resultat. •Risken för skada står i proportion till mängden jod som ges. •l å g- eller iso-osmol ä ra kontrats medel b ö r anv ä ndas •Den givna dosen jod (i gram) b ö r om m ö jligt h å llas under patientens ber ä knade kreatinin clearance i ml/min. •Metformin b ö r s ä ttas ut i anslutning till rtg us, minst 48 h f ö re us om krea > 130 µ mol –å terins ä ttes ej f ö rr ä n efter 48 timmar under f ö ruts ä ttning att s- kreatinin å terg å tt till tidigare niv å.

12 Orsaker till etablerad ARF Renal ARF Postrenal ARF Akut tubulär nekros (ATN) ATN beror ofta på multipla orsaker: • Blodtrycksfall ca. 75% • Sepsis ca. 30% • Toxiner ca. 20% • Myo- och hemoglobinuri ca. 20% • Dehydrering ca. 35%

13 ATN versus prerenal njursvikt •Prerenalt: RAAS system ↑ • Sympatikotonus ↑ • ADH↑ •  ökad Na-reabsorbtion •ATN: tubulär skada •  minskad Na-reabsorbtion

14 Pre-renal genes eller ATN som orsak till akut njursvikt Vid ATN - urin av ‘dålig kvalitet’ med låg konc. av slaggprodukter men med rätt mycket natrium (dålig förmåga till reabsorbtion av Na från primärurinen)

15 Crescentnefrit (halvmånenefrit)

16 Användbara länkar •www.mdrd.com ( beräkning av GFR utifrån s- krea och ålder, tillgång även till Cockroft- Gault formel, alternativt •www.viss.nu ( vårdprogram inom SLL för akut och kronisk njursvikt)www.viss.nu •Googla på ” renal book”  ”drug prescribing in renal failure” ( vuxna/ barn)  baptist.louisville.edu/renalbook/ ( läkemedelsdosering vid olika grader av njursvikt och vid olika dialysbehandlingarhttp://www.kdp- baptist.louisville.edu/renalbook/


Ladda ner ppt "Akut nefrologi Sigtuna, 2009-09-24 Sigrid Lundberg BÖL, Njurmedicinska kliniken, Karolinska Solna."

Liknande presentationer


Google-annonser