Presentation laddar. Vänta.

Presentation laddar. Vänta.

Bestämning av njurfunktion G Sterner Klin för Njurmed o Transpl Universitetssjukhuset MAS.

Liknande presentationer


En presentation över ämnet: "Bestämning av njurfunktion G Sterner Klin för Njurmed o Transpl Universitetssjukhuset MAS."— Presentationens avskrift:

1 Bestämning av njurfunktion G Sterner Klin för Njurmed o Transpl Universitetssjukhuset MAS

2 Vad är njurfunktion?  GFR  Koncentrationsförmåga  Renalt blodflöde

3 GFR = Glomerulusfiltration Bildningen av primärurin i njurarnas samtliga glomeruli

4 Olika metoder att bestämma GFR  Kontinuerlig infusion av inulin  Bestämning av GFR efter engångsinjektion av markör med upprepade blodprover  Bestämning av GFR efter engångsinjektion av markör med ett blodprov

5 Enpunktsclearance  Bygger på att halten av tillförd GFR-markör efter en viss tid korrelerar med GFR  Avgörande är att extracellulärvolymen (den volym som markören finns distribuerad i) är känd  Tidpunkten måste vara den då förändringar i extracellulärvolymen påverkar resultatet minst = med sjunkande GFR måste provtagningstillfället fördröjas ( 4 24 h)

6 Referensvärden inulin

7 Referensvärden - iohexol  67 friska personer år gamla Bäck et al 1989

8 Referensvärden iohexol Fehrman 2004

9 Rekommendation för optimalt GFR Ålder (år)GFR (ml/min/1,73 m 2 ) < 2okänt > 65Bör vara > 60

10 Vilka ämnen kan användas för GFR- bestämning? GFR- markör NRenal clearance ml/min/1,73 Inulin20117 ( ) Iohexol20113 ( ) Endogent kreatinin ( ) Sterner 2008

11 Kreatininclearance övervärderar GFR Hood et al SJUN 1971

12 Hur varierar iohexolclearance? Total variationskoefficient 11,4% (9 friska frivilliga – 4-punkts clearance, två tillfällen) Krutzén et al 1984 Variationskoefficient 5,4 – 5,7 (24 CKD pat, 3 iohexolclearance under 12 dagar, 6 blodprover för plasmaclearance) Gaspari et al 1998

13 Relativt eller absolut GFR-värde? 2 år 0, kroppsytarelativt GFRabsolut GFR ml/min/1,73ml/min Vuxen1, Vuxen2,614061

14 Indirekt uppskattning av GFR  Kreatinin  Cystatin C

15  Kreatinin

16 Vilket s-kreatinin skulle denna gamla kvinna ha vid ett normalt GFR? Svar: umol/L

17 P-kreatinin 100 umol/L GFR 100 ml/min GFR 30 ml/min Patient 2 80 år gammal Väger 50 kg Patient 1 50 år gammal Väger 80 kg

18 Identifierar vi patienter med nedsatt njurfunktion? Duncan L et al. Nephrol Dial Transplant. 2001;16: ÅlderNormalt p-Kr Patienter med lågt eGFR 40-59Ja1.2% 60-69Ja12.6% ≥70Ja47.3%

19 P-kreatinin som enda analys är inte en pålitlig parameter för att uppskatta njurfunktionen Adapted from NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S76-S SCr (mg/dL) C inulin mL/min/1.73 m C inulin mL/min/1.73 m P-kreatinin kan vara normalt trots nedsatt GFR

20 Hur hög är prevalensen av CKD? Odiagnosticerad CKD är vanlig vid diabetes och hög ålder Den screening-strategi som vi hittills har använt (kreatinin och albuminuri) identifierar långt ifrån alla med CKD Användning av estimerat GFR skulle hitta patienterna med nedsatt njurfunktion tidigare Middleton RJ et al. Nephrol Dial Transplant. 2006;21:

21 Cystatin C

22 Vad utmärker cystatin C  Molekylmassa 13 kDa  Hämmare av cysteinproteas för intracellulär proteinkatabolism  Utsöndras från alla kärnförande celler i kroppen  Produktionen påverkas ej av skelettmuskulatur och bara i liten grad av kön och hög ålder  Cystatin C elimineras genom glomerulär filtration med samma hastighet som mindre molekyler  Reabsorberas och bryts ner i proximala tubuli  Speglar GFR bättre än kreatinin i det sk kreatininblinda intervallet

23 Cystatin C är bättre än kreatinin för att upptäcka tidig njurfunktionsnedsättning Dharnidharka et al AJKD 2002

24 Adapted from NKF. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 1):S76-S Endogen GFR-markör C inulin mL/min/1.73 m C inulin mL/min/1.73 m Cystatin C Ideal GFR-markör

25 Njurfunktion bör uttryckas som estimerat eller beräknat GFR

26 K-DOQI 2002 AHA Science Advisory 2006 Values <60 mL/min/1.73 m 2 body surface area should be regarded as abnormal The MDRD equation should be used to estimate GFR in adult patients American Journal of Kidney Diseases, February 2002; Brosius FC et al. Circulation. 2006;114: in press.

27 Estimerat GFR skall bestämmas vid diagnostik och uppföljning av njursjukdom samt inför dosering av läkemedel som utsöndras via glomerulär filtration På sikt bör inte resultat från kvantifiering av plasma- koncentrationen av markör som kreatinin eller cystatin C anges i svarsrapporten

28 Det krävs att analysmetod är kvalitetssäkrad och att den algoritm som används är avsedd för och validerad med den aktuella analysmetoden. Algoritmer som framtagits med annan metod och utifrån annan population bör inte användas Vid njurdiagnostik, som utgör den helt dominerande andelen undersökningar används relativt (dvs. kropps- ytenormerad) GFR med enheten mL/min/1,73 kvm

29 Stages of Chronic Kidney Disease (CKD) Risk of CIN Is Increased in Patients With Moderate CKD Expected outcomes: risk of CIN, dialysis, death Kidney function GFR mL/min/1.73m Adapted from K/DOQI clinical practice guidelines for CKD. Am J Kidney Dis 2000;35(6 Suppl 2):S Stage I CKD risk factors/ damage with preserved GFR Stage III Moderate kidney function Stage IV Severe kidney function Stage V Kidney failure ESRD Stage II Mild kidney function

30 Hur vanlig är nedsatt njurfunktion (CKD 3 o 4) i normalbefolkning?  NHANES III (USA) ( vuxna)  4,5% >70 år: 24,6% (30-60), 1,3% (<30)  Nord Tröndelag studien ( vuxna):  4,7%>70 år18,7% (<60) Coresh AJKD 2003 Hallan BMJ 2006

31 Hur vanlig är nedsatt njurfunktion i speciella patientpopulationer?  Hjärtsviktspatienter (EF <45%). 60 år gamla.  31% GFR <60, 9% GFR <45  Bland pat med förmaksflimmer följda på Waranmottagning i Malmö. 75 år gamla:  8,1% (KI 7,1-9,2) GFR<30. Kontrollgrupp 1,4% Campbell NDT 2009 K Jönsson Läkarstämman 2009

32 N= months Keith Arch Intern Med 2004 %

33 Redan lätt till måttligt sänkt GFR ger ökad risk för död (NHANES III studien) Astor Am J Epidem 2008; 167: 1226

34 Equations to Estimate GFR Cockcroft & Gault (C&G) estimates creatinine clearance (mL/min) (140-age) x weight (kg) 72 x SCr (mg/dL) x 0.85 (if female) 4-variable, re-expressed MDRD estimates GFR (mL/min/1.73 m 2 ) 175 x SCr x age x (0.742 if female) x (1.21 if black) MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; GFR, glomerular filtration rate; SCr, serum creatinine Coritsidis GN. Available at:http://www.uhmc.sunysb.edu/internalmed/nephro/webpages/Part_A.htm. Lamb EJ et al. J Am Geriatr Soc 2003;51: Grubb A et al. Clin Chem 2005;51: Cystatin C prediction equation (mL/min/1.73 m 2 ) x cystatin C (mg/L) (x if female)

35

36

37 Cystatin C eller kreatinin för att uppskatta GFR? Prediction equation CorrBias %Accuracy within 30% MDRD orig MDRD IDMS Cystatin C present Cystatin C derivation Based on 425 patients performing iohexol clearance Sterner SJUN 2009

38 Skattning av njurfunktion med endogena markörer

39 Cystatin C eller kreatinin för att uppskatta GFR?  Vid liten muskelmassa ( äldre, tillstånd med muskelatrofi, benamputation, vegetarianer) cystatin C  Vid normal muskelmassaegalt  Vid stor muskelmassa ( muskelbyggare) cystatin C

40 Exempel 1  78-årig man som inläggs på med klin för pneumoni. Viktnedgång det senaste året. Långdragen hjärtsvikt. Aktuell vikt 72 kg. p- kreatinin 115 umol/L  eGFR kreat53 mL/min/1,73  eGFR cystatin c25 mL/min/1,73

41 Exempel 2 61-årig kvinna med parapares. Inlagd för op av sigmoideumcancer med levermetastas. Kreat 15 umol/L eGFR (MDRD) 347 ml/min/1,73 Cystatin C 0,91 mg/LeGFR 99 ml/min/1,73

42 Cystatin C eller kreatinin för att uppskatta lätt sänkt GFR? Bias MDRD ORIG MDRD IDMS Cystatin C Alla 9,83,21,1 GFR intervall <30 (n=161) 17,810,73, (n=95) 9,93,27, (n=96) 5,4-1,00,1 ≥90 (n=54) -8,2-13,8-8,1 Sterner to be published

43 Problem med kreatininformler  MDRD bygger enbart på patienter med sänkt njurfunktion  En formel kan bara användas för den bestämningsmetod för kreatinin och det patientunderlag som den bygger på.  Referensvärden för olika åldrar och olika populationer saknas  eGFR bara relevant på stabila kreatininvärden

44 Problem med cystatin C-formler  Bestämningsmetoder ej standardiserade, internationell kalibrator behövs  Ett flertal olika GFR-formler förekommer  Kan inte användas vid normal eller nästan normal GFR  Inverkan av ålder, kön, ras finns men är mindre än vid kreatininbaserade formler  Falskt förhöjda värden vid steroidbehandling och vid thyreoideaöverfunktion

45 Scandinavian Journal of Clinical & Laboratory Investigation September 2009, Vol. 69, No. 5, Pages , DOI / Different equations to combine creatinine and cystatin C to predict GFR. Arithmetic mean of existing equations performs as well as complex combinations Ulf Nyman, Anders Grubb ‌, Gunnar Sterner ‌ & Jonas Björk ‌

46

47 Cystatin C level (mg/L) _____ Creatinine level (µmol/L)_____ Age (years) Relative GFR CC+creat _____mL · min -1 ·(1.73 m 2 ) -1 Relative GFR CC _____mL · min -1 ·(1.73 m 2 ) -1 Relative GFR creat _____mL · min -1 ·(1.73 m 2 ) -1 Tools for calculating ROBUST CYSTATIN C- AND CREATININE-BASED ESTIMATES OF RELATIVE GFR Grubb 2009 E-GFR

48 Sammanfattning 1  Generellt bör man sträva att ersätta indirekta plasmamarkörer med estimerat eller beräknat GFR  Estimerat GFR (kreatininbaserat, cystatin C-baserat eller bägge) bör användas för att screena patienter altern ge en grov bedside skattning av CKD-klass.  Cystatin C baserat GFR är en fördel vid abnorm kroppskonstitution spec muskelmassa  Vid klart sänkt GFR (CKD 4-5) bör estimatet bekräftas med en clearance-belastning.  Estimerat GFR bör inte användas vid normal njurfunktion

49 Sammanfattning 2 När bör traditionell clearance-mätning användas?  Vid normal eller nästan normal njurfunktion  Vid abnormt habitus (muskel-wasting, kraftiga ödem, adipositas, extrem diet mm)  Vid låg njurfunktion  Standardiseringen vid iohexolclearance mätning måste förbättras

50 Tack för uppmärksamheten!!


Ladda ner ppt "Bestämning av njurfunktion G Sterner Klin för Njurmed o Transpl Universitetssjukhuset MAS."

Liknande presentationer


Google-annonser