Medveten professionalitet – komplexitet i sjukskrivningsärenden. Att hitta resurser istället för att fastna i problemen Medveten professionalitet – komplexitet i sjukskrivningsärenden. Att behålla ett professionellt bemötande Åsa Kadowaki Specialist i Psykiatri, leg KBT-psykoterapeut Verksam i primärvården i Östergötland Läkare med Gränser www.lakaremedgranser.org

WHO’s Hälsodefinition 1946 ”Hälsa, ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro av sjukdom.” OBS! Ovanstående uppfyller kriterierna för ”Död mans regel” – man har satt upp mål som en död man uppnår lättare än en levande….

Sverige som kontext (alla beteenden sker och förstärks i ett sammanhang) Nollvisioner – vi har som mål att förhindra att saker ska ske Känslomål – ”man ska inte behöva känna…” (sig otrygg) Rättighetstänkande – vad andra ska göra för mig när jag inte har det bra Diagnostiken sker hemma vid datorn och patienten inkommer med beställning av vård

Vår kultur har förändrats ”det har blivit rätt att göra fel” patienträtt – nöjd kund ”Du kan inte neka mig de undersökningar jag vill ha för då listar jag om mig och tar med mig mina pengar härifrån.” ”Om du inte bokar en tid åt mig så jag kan få en sjukskrivning, ska jag anmäla dig och ringa Expressen. Eller så kanske jag tar livet av mig. Och vi har nollvision för självmord så då är det ditt fel om jag gör det.”

…och hur ser livet ut? ”Hårt, orättvist och sedan dör man.” Enda absoluta rättvisan är att dygnet har 24 timmar och att vi alla vi får välja vad vi fyller tiden med. Vanligast med hot och våld inom egna familjen. Jag får ett liv och det fylls successivt med hur jag beter mig. Trygg blir man när man klarar av att vara rädd.

Så hur påverkar det vad som är friskt eller sjukt? ” Det är inte tingens natur i sig som är problemet utan hur vi beskådar dem.” (Epiktetos) ”Att vara rädd för konsekvenserna av stress är farligare än att uppleva mycket stress.” Kelly McGonigal

via visshet/ intuition = Professionell – ha ett uppdrag utifrån en kompetens i ett sammanhang Improvisation via visshet/ intuition = medveten närvaro en hjärnfunktion! med stöd av 5 sinnen! erfarenhet kunskap Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri

Vad är ”normalt lidande”? Förmågan att känna och reagera - sympaticusreaktionen : i hela kroppen! - grundkänslor: ilska, rädsla, äckel, nedstämdhet, skam, skuld, förvåning, intresse och glädje - tankar, associationer, minnen OBS! Problemanalys: ”Vill må bra” handlar oftast om att man vill slippa må dåligt….Det är våra tankar om vår smärta som ger själva lidandet. Allt som är VIKTIGT KÄNNS. Det går inte över förrän man själv är död.

Den osympatiska sympaticusreaktionen FIGHT or FLIGHT; stress- och överlevnadsreaktionen Har förgreningar i hela kroppen och ger symptom som vi kan tolka som tecken på sjukdom frånvarokänsla, dimsyn, yrsel, torrt i munnen, stramar i halsen, tryck över bröstet, hjärtklappning, svettning, domningar och stickningar, köldkänsla, orolig mage – värk/trängningar, tyngdkänsla i benen Ger impuls att fly eller slåss MEN kan inte värdera om vi är hotade på riktigt eller om det är ett ”ego-hot”

Är man sjuk när man är stressad? Håll isär stressorer, stressresponser, stressbeteenden och stresskonsekvenser – var ligger problemet? Man blir inte mindre stressad av att undvika (passiv coping) – man måste lösa problemet (aktiv coping) och tåla att reagera (viktigt signalsystem) vilket är en del av livet. Vad är ”fellarm” och vad är relevant att agera på?

Vad är det jag gör när jag agerar? Läkekonst Trösta Lindra Bota Aldrig skada Curling Tycka synd om Kompensera Medikalisera Minskar autonomi = skadar

Diagnos – genom kunskap HUR ska vi komma vidare? Behandlingsbar sjukdom? Utlösande faktorer? Sårbarhet i inlärningshistorien? Medfödda förutsättningar? Färdighetsbrister? Vidmakthållandefaktorer? (Flykt, kamp, undvikande; överskottsbeteenden) Bot? (mediciner, exponering, motivation, beteendeaktivering; underskottsbeteenden acceptans, frikoppling från språkets makt; defusion?)

Bedömningen – grunden för beslutet Psykosocial belastning Orsak – vidmakthållande - lösning Kropp Fysisk sjukdom som påverkar psykiskt tillstånd. Ohälsobeteenden. OBS! Hälsobeteenden Autonoma nervsystemen Psykiatriskt syndrom Symptom – diagnos-behandling Personlighet Mönster av beteenden som hållit i sig över tid. Inbegriper tankar, känslor, relationsmönster och impulskontroll Reaktivitet – triggerkänslighet Färdighetsbrister? Psykosocial belastning OBS! Inlärningshistoria – personliga färdigheter och grundantaganden om livet Modellinlärning Svåra livshändelser Pågående stressorer Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri Bio-psyko-social modell

”Two minds in one brain” (Kelly McGonigal) ”System 1(snabbt) och system 2 (långsamt)” (D.Kahneman) Chaufför eller passagerare Agerande eller reagerande Åsa Kadowaki Specialist i allmän psykiatri

Det går att träna upp system 2  I WANT I WILL I WON’T Jag vill någonting med det jag gör. Det har ett värde (I want). Även när det tar emot så kan jag ge plats för den känslan och göra det jag ska (I will). Och så kan jag stoppa impulser som jag inte har nytta av (I won’t). Locus of control…

Inlärningspsykologisk behandling av ångest innebär… … inte att det ska sluta kännas utan att man avstår rädslestyrda beteenden och exponerar sig för sådant som man tidigare undvikit. Behandlingen inbegriper också medveten närvaro, acceptans och färdighetsträning.

Inlärningsteoretisk modell nedstämdhet Beteenden sker i ett sammanhang Vad man gör påverkar hur man mår ”Känna sig nere” Färre positiva upplevelser Minskad aktivitet Känna sig glad Fler positiva upplevelser Ökad aktivitet

Beteendeaktivering ”Det är inte hur man har det utan hur man tar det.” OBS! Gäller ej vid melankoli med dystyma vanföreställningar Tanken är att man börjar göra sådant man tidigare värderat trots att man inte har lust/inte mår bra. Om jag gör sådant som är värdefullt för mig ger det motivation och ökad energi. Det är sällan det blir bra först och sedan kan man sätta igång. OBS! Hälsobeteenden….ohälsobeteenden

Vad är friskt och vad är sjukt? 22-årig arbetssökande man har fått intyg från sin DL om att han inte kan delta i AF’s åtgärder pga trötthet och ångest. Remitteras för bedömning ang PTSD då han hastigt förlorat sin pappa för några år sedan och ”inte bearbetat detta”. Berättar på direkt fråga att han är fullt sysselsatt kvälls- och nattetid med att spela i ett band och jobba med ljussättning. Kan ej försörja sig på detta och sover dagtid, varför intyget hjälpt till att få ekonomin att gå ihop. Överkonsumerar alkohol.

24-årig kvinna Har problem att få till vardagen. Har inte kunnat behålla ett jobb, gått ut gymnasiet med hyggliga betyg men inte klarat att ta poäng på Universitet. Missar att betala räkningar, har flyttat flera gånger. Spelar WoW och har en hög position i spelet. Inte klarat att ta körkort – ”som om alla intryck anföll mig”. Utreds och behandlas med ADHD-medicinering. Sjukskrivs ett år men ”river intyget” och pluggar, jobbar och har ett fast boende.

Vad är friskt och vad är sjukt? Man, idag 43 år, går från tungt blandmissbruk och fängelsevistelser till sjukpensionär (ett öga borta och båda händerna saknar fingrar efter en olycka med hemmabyggd bomb). Efter 10 år (då 35 år gammal) går han tillbaka till arbetslivet – på eget initiativ. Han har jobbat 5 år hos en arbetsgivare och sedan bytt till annan. ”Men det är lite trist – jag kanske fixar en ny sjukpension och drar iväg med ryggsäcken.”

Vad är friskt och vad är sjukt? 45-årig man, dataingenjör, med Aspergers syndrom har fastnat i en djup depression efter att hans särbo dött. ”Det var hon som valde mig. Jag insåg inte hur viktig hon var förrän hon var borta. Och jag vet inte hur man får en ny relation. Jag fick sluta på jobbet för att de inte tyckte om mig.” Patientens psykolog säger.” De här personerna med högfungerande autism är min största sorg. Det finns ingen plats för dem i vårt samhälle idag.”

Vad är friskt och vad är sjukt? 33-årig kvinna som uppfyller kriterierna för panikångest och depression. Sjukskriven sedan 2 ½ år. Två misslyckade rehabiliteringsförsök. Vantrivs med sitt jobb och ”får panik bara hon tänker på det”. Hon har aldrig tränats i att ta ställning och uttrycka egna behov (”bestraffats” om hon gjort det). Hon tror att ”…man inte kan välja om/byta arbete, för det är ett för stort misslyckande.”

Mötet – empowerment Kunna delges lidandet (reagera) utan att medikalisera det (avstå medicinskt agerande) – autonomibefrämja! Förmedla tillit till den andras förmåga att leva sitt liv och själv vara rollmodell i att våga stå för något – sin bedömning.

TRÖST enligt psykiater Per Mindus Håll tyst Håll om Häll i varm dryck Håll ut

Sjukvård - relationer Missgynnande beteenden Bristfällig kontakt Reaktion utan eftertanke Inuti mitt huvud Ständiga undvikanden Tummade värden Gynnande beteenden Låt passera Orka öppna dig Värdera Engagemang

”Jag är konflikträdd” ? Vad består konflikten av? Är det verkligen en konflikt eller felanvänder vi ordet? Handlar det egentligen om otränad acceptans för egna inre reaktioner vid motstånd? Färdighetsbrist? ”Det är samhällets fel.” (Men det är ju vi det?)

Validering Bli sedd och lyssnad på – jag kan sammanfatta det jag hört Bli tagen på allvar = trodd på/stöd i egen förmåga Få empati- jag ser ditt lidande och osäkerhet Få respekt/inte bli betraktad som skör Bli utmanad/pushad (TROTS lidandet) – motsatsen till curling! OBS!; realistiska krav Konfrontation OCH bekräftelse samtidigt (jag tror mer på dig än vad du tror på dig själv) Validering Bli lyssnad på Bli tagen på allvar/trodd på Få empati/bekräftelse/stöd Bli utmanad/pushad (TROTS lidandet) – motsatsen till curling! Få realistiska krav Professionell hållning handlar om att veta HUR man ska bekräfta och inte låta sig invaderas av den andres lidande. Terapeuten behöver ha god interpersonell funktion – allians/validering Dessutom göra en konceptualisering, målsättningsnivå, struktur, teori, teknik Att öka sin expertis – vad, fakta Procedurellt – använda det – omsätta katalogkunskaperna Reflektiv kunskap – vara i sitt och patientens perspektiv samtidigt – uppmärksamheten skärpt på både patient och mig – använda det som händer i rummet – ”dansar på expertnivå

Empowerment/Medikalisering Resursletare – tidigare framgångar? Bekräftande – även dysfunktionella val kan vara förståeliga Autonomistärkande – du får välja Medmänniska – stå kvar, stå fast, stå ut Felsökande – tanken om vad som måste bort först Ordinerande – tar över ansvar Obehagsundvikare – minsta motståndets lag/känslomål Förstärker dysfunktionella beteenden

Om vi vänder på myntet Aaron Antonosky: ”Hälsans mysterium” Känsla av sammanhang KASAM-begreppet Begripa, hantera, meningsfullhet och ribban på rimlig nivå… Hayes, Strosahl, Wilson och Robinson Psykologisk flexibilitet – medveten närvaro (kontakt med nuet-lägga märke till), acceptans (att kunna ha sina upplevelser utan att vara dem-tillåta, andas igenom), tydliga värden/riktning/engaemang med ändamålsenliga beteenden

TRE psykologiska VERKTYG LÄGGA MÄRKE TILL vad som gått igång – iaktta utan att värdera TILLÅTA det som gått igång/acceptans ”Hej ångest, VÄLKOMMEN !” Andas igenom reaktionerna – långsam, medveten bukandning –”expansion” VÄLJA UPPMÄRKSAMHETSFOKUS: Här vill jag vara (uppnå istället för undvika = riktning) och GÖR det som fungerar

Sinnesrobönen Giv mig sinnesro att acceptera det jag inte kan förändra. Mod att förändra det jag kan och förstånd att inse skillnaden mellan de båda. Så; vad är det du gör när du gör det du gör?

Litteraturtips! Wadström, Olle. Att förstå och påverka beteendeproblem. Psykologinsats Wadström, Olle. Sluta grubbla och älta…Psykologinsats Törneke, N. & Ramnerö J. Beteendets ABC. Studentlitteratur Ortiz, L. När förändring är svårt Miller & Rollnick. Motiverande samtal i hälso- och sjukvård Kadowaki, Å. svensk sjukvård till vanvett… Psykologinsats Harris, Russ (3 böcker) Lyckofällan, Kärlekens ACT och ACT helt enkelt och den bästa på engelska: The confidence gap Jeding, Kerstin (3 böcker) 29 sidor om – stress, oro, sömnstörning McGonigal, Kelly: The willpower instinct/The neuroscience of change Fler tips på www.viktigtpariktigt.nu