Att joura eller inte joura…..

Möjlighet till jourbefrielse för gravida läkare -Dragning AV -Riskbedömningsmall Akademiska sjukhuset

Bakgrund - Möjlighet till jourbefrielse för gravida viktigt mål för SYLF, dock har arbetet stött på patrull i många landsting -FUM gav styrelsen i uppdrag att presentera nya evidens för AV. -Riskbedömningsmall skapad på Akademiska sjukhuset baserad på AV föreskrifter AFS2007:5 kan vara en väg framåt

Gravida och nattarbete En sammanställning av Helena Almén ST-läkare Anestesikliniken, Akademiska sjukhuset

Försiktighetsprincipen Definition: när osäkerhet föreligger om ett ämnes farlighet ska det betraktas som farligt Miljöbalken (2kap 3 §): ”Alla som bedriver eller avser att bedriva en verksamhet skall utföra de skyddsåtgärder, iaktta de begränsningar och vidta de försiktighetsmått i övrigt som behövs för att förebygga, hindra eller motverka att verksamheten eller åtgärden medför skada eller olägenhet för människors hälsa eller miljön. I samma syfte ska vid yrkesmässig verksamhet användas bästa möjliga teknik. Dessa försiktighetsmått ska vidtas så snart det finns skäl att anta att en verksamhet eller åtgärd kan medföra skada eller olägenhet för människors hälsa eller miljön.” Bör användas enl EU-fördraget Tillämpning av principen av AV när det gäller rekommendationer om nattarbete under graviditet?

Kommissionen om försiktighetsprincipen Enligt kommissionen kan försiktighetsprincipen användas när de potentiellt skadliga effekterna av en företeelse, en produkt eller en process har identifierats genom en vetenskaplig och objektiv bedömning, men denna bedömning inte gör det möjligt att fastställa risken med tillräcklig säkerhet. Användningen av principen ingår alltså i den övergripande riskanalysen…..och särskilt i samband med riskhantering och beslutsfattande.

AV - källor och rekommendationer ” Riskbedömning: Nattarbete under i övrigt gynnsamma förhållanden torde inte innebära någon ökad risk för graviditetsstörningar” AFS2007:5 3 referenser Axelsson G m fl Oregelbunden arbetstid, lustgasexponering och graviditetspåverkan bland barnmorskor. Delrapport 2: Missfall. Avd för miljömedicin, Göteborgs universitet, rapport nr 4/94 Nurmínen T. Shift work, fetal development and cause of pregnancy, Scand J Work Eniviron Health 1989: 15; 395-403. Mc Donald AD, Work and pregnancy, Brit J Ind Med 1988; 45:577-80.

Evidence based medicine Används av Cochrane sedan 1972 Bygger på vetenskapliga data, ffa prospektiva randomiserade kontrollerade studier. Överlägset personlig erfarenhet och tyckande. Kan indelas i fem nivåer

Evidensbaserad medicin - nivåer Level 1: Stor randomiserad studie med tydliga resultat, låg risk för falskt positiva eller falskt negativa resultat. Level 2: Små randomiserade studier med osäkra resultat; måttlig till hög risk för falskt postitiva resultat. Level 3: Icke randomiserade studier, kontemporära kontroller. Level 4: Icke randomiserade studier, historiska kontroller. Level 5: Fallstudier, icke kontrollerade studier och expertutlåtanden US preventive services task force: level I-III. UK national health service: level A-D

2841 graviditeter, frågeformulär utskickade i efterhand. Grad 4? Axelsson G m fl Oregelbunden arbetstid, lustgas exponering och graviditetspåverkan bland barnmorskor.... 2841 graviditeter, frågeformulär utskickade i efterhand. Grad 4? Resultat: ” Kvinnor som arbetade natt eller treskift under första trimestern hade en ca 25 - 35%-igt förhöjd missfallsrisk jämfört med dagtidsarbetande kvinnor. För barnmorskearbete var riskökningen ca 50 %. Kompletterande analyser talar för att riskökningen för natt och treskiftsarbete inte var slumpmässig.”

Shift work, fetal development and course of pregnancy by Tuula Nurminen 1475 mammor till barn med malformationer ur det finska registret för medfödda missbildningar intervjuades i efterhand. Level 4? Måttlig riskökning för hotande missfall vid skiftarbete i kombination med buller. Viss ökning av ”small for gestational age” vid enbart skiftarbete.

Editorial - work and pregnancy Artikel som tittar närmare på riskfaktorer vid graviditet i allmänhet. Belyser ffa sex större studier från Montreal ( Mc Donald, 1987-88) Översikt, ej metaanalys. Nämner kort bl a ”rotating shift work in laboratories in Sweden was also associated with abortion”. ”in Montreal heavy lifting was accompanied by an increased risk of abortion in all six employment sectors-other physical effort, standing, long hours of work, and changing shift work.”

Lifeways cohortstudien 2009 1124 gravida Prospektiv kohortstudie Skiftarbete associerat med ökad risk för födelsevikt under 3000g.

Telefonintervjuer ca 30 dagar post partum Work activity in pregnancy, Preventive measures, and the Risk of Delivering a Small-for –Gestational-Age Infant Croteau 2008 Fall-kontrollstudie 1536 fall 4441 kontroller Telefonintervjuer ca 30 dagar post partum Risk för att föda ett SGA barn ökade signifikant vid natt- eller skiftarbete i sig

Prospective cohort with nested case-control Physical Exertion at Work and the Risk of Preterm Delivery and Small-for-Gestational Age Birth Pompeii 2005 Prospective cohort with nested case-control Intervjuer under och efter graviditet 1908 graviditeter Resultat: ”an elevation in preterm delivery was obeserved among women who worked at night during the first (RR1.5 95% CI 1.0-2.0) or second ( RR 1,6 95% CI 1.0-2,3) trimesters compared with those who did not work at night. Working at night during weeks 28-31 was associated with almost a 2-fold increase of preterm delivery ( OR 1,8 93% CI 0,8-3,9)

Review: Health disorders of shift workers Anders Knutsson 2003 ”…there is rather strong evidence in support of an association between shift work and pregnancy outcome in terms of misscarriage, low birth weight and preterm birth. Even in the abscense of further proof, it would be prudent for women to avoid or be relieved of such work during pregnancy.”

Litteraturstudie arbetsmedicin Bergen 2006 Omfattande litteraturstudie Utförd inför omarbetning av norska arbetsmiljölagen Rekommendation: Gravida bör inte utföra nattarbete.

Melatoninets roll Sjuksköterskor som arbetade natt hade signifikant lägre nivåer av melatonin i plasma kl 02 än sjuksköterskor som sov denna tidpunkt. Miyauchi F, Nanjo K, Otskuka K. Effects of night shift on plasma concentrations of melatonin, LH, FSH and prolactin, and menstrual irregularity (in japanese) Sangyo Igaku 1992;343:545-50.

Serumnivåer av melatonin hos gravida har i v 36 befunnits lägre i SGAgraviditeter än i normala graviditeter. Nakamura Y, Tamura H, Kashida S, Takayama H, Yamagata y, Karube A, et al. Canges of serum melatonin level and its relationship to feto-placental unit during pregnancy. J Pineal Res 2001;30:29-33.

Risker med SGA och låg födelsevikt För tidig födsel är en av de viktigaste orsakerna till perinatal mortalitet, och mortalitet och morbiditet hos nyfödda och spädbarn Berkowitz GS, Papiernik E, Epidemiology of preterm birth. Epidemial Rev 1993;15: 414-43

Låg födelsevikt Låg födelsevikt är relaterat till morbiditet och mortalitet. I England och Wales var 2/3 av alla dödsfall hos spädbarn associerade med låg födelsevikt. Maser K, Li L, Power C, Social inequalities in low birth weight in England and Wales; trends and implicatons for future population health. J Epidemiol Community Health 2003;57:687-91.

AVs respons - AV menar att jourarbete inte är ”under i övrigt gynnsamma förhållanden”, jourbefrielse skall således ges - AV skall se över behovet av litteraturstudie utförd av oberoende expert i ämnet. - AV kommer att återkoppla till SYLF när beslut om eventuella vdare åtgärder är tagna

Riskbedömningsmall Akademiska sjukhuset - Framtagen partsgemensamt med stöd av länshälsan - Bygger huvudsakligen på AVs AFS2007:5 - Otymplig men heltäckande. För jourbefrielse bör sista frågan räcka…..

SYLFs fortsatta arbete - FUMs uppdrag (delge AV data) nu fullgjort - Fortsatt fokus på frågan - Fortsatt lokalt arbete för avtal - Planka gärna UAS riskbedömningsmall, bygger på AVs föreskrifter och individuell riskbedömning skall enligt lag göras vid varje graviditet. - Meddela styrelsen ev. lokala framsteg