Klamydiascreening på vårdcentral Ellie Ricketts, fil mag, Public Health England Primary Care Unit UK Modifierad till svenska förhållanden

Man vill få en bättre kontroll av klamydia som är den vanligaste sexuellt överförbara STI. Utbildningen bygger på en engelsk idé (Cliodna McNulty) där man fick en ökning av klamydiaprovtagningen och antalet positiva fall genom att utbilda allmänläkare om STI, främst klamydia eftersom det är vanligast. Idén är att provta mer den åldersgruppen som har störst risk för att bli smittade genom att utbilda allmänläkare. Man har uppmanat till årlig provtagning men vill ta mer prov och det lyckades.

Bakgrund/Pilotstudie Engelska riktlinjer för klamydiaprevention: Årliga klamydiaprov rekommenderas för personer <25 år Strukturerad utbildningsinsats för primärvården: Antalet klamydiaprov ökade med 76% Antalet upptäckta klamydiainfektioner ökade med 40% I flera europeiska länder, bl a England finns nationella riktlinjer för klamydiaprevention. I England rekommenderas årliga klamydiatester till alla sexuellt aktiva personer under 25 år. McNulty et al lyckades i England öka provtagningen i primärvården med 76% med en strukturerad utbildningsinsats. McNulty, C.A., et al., Increasing chlamydia screening tests in general practice: a modified Zelen prospective Cluster Randomised Controlled Trial evaluating a complex intervention based on the Theory of Planned Behaviour. Sex Transm Infect, 2013.

Frågan var om det skulle bli likartade utfall i andra europeiska länder med olika provtagning så man kopplade in Sverige som i detta fall är förhållandevis likartad som England samt Frankrike och Estland som har helt annorlunda sjukvårdsorganisation. England och Sverige tar mycket klamydiaprov medan det tas mycket färre i Frankrike och Estland.

Bakgrund Fungerar det lika bra i andra länder?

Man kontaktar vårdcentraler och erbjuder utbildning för en projekttid då man ska erbjuda klamydiaprov till alla i riskgruppen 15-24 år kommer till vårdcentralen oberoende av orsak. I Sverige är det viktigt att utbildningen sköts av STI kunniga personer så att det blir en trovärdig utbildning. Samtliga personalkategorier behöver vara med för att hjälpa varandra till att erbjuda provtagningen.

Klamydiascreening Vårdcentraler England, Frankrike, Estland och Sverige. Erbjuda klamydiaprov till alla 15-24 år. Oavsett sökorsak /ärende 2014 Det är ett internationellt projekt som pågår samtidigt iEngland, Frankrike, Estland och Sverige. Projektet går ut på att erbjuda klamydiaprov till alla unga män och kvinnor 15-24 år som kommer till vårdcentralen oavsett varför de kommer dit. Det är åldern, inte sökorsak eller ev. riskbeteenden, som är det viktiga. Projektet kommer att pågå hela 2014.

Man är ointresserad av det enskilda patientprovet Man är ointresserad av det enskilda patientprovet. Ingen patientidentitet följs. Uppföljningen sker via det lokala laboratoriet med antal prov som tas på vårdcentralen i åldersgruppen 15-24 år och antal positiva utfall. Man jämför med tiden före utbildningen och efter utbildningen. Jämförelsen måste göras under samma tidsperiod varje år för det är skillnad i provtagningen t.ex. mer prover på hösten än på våren. Vi tror att vi inte får fler positiva i Sverige för vi tar redan mycket prov på bl a ungdomsmott och vi smittspårar vilket är unikt jmf med de andra länderna. Etiskt godkännande finns för Örebro och Uppsala.

Syfte / Målsättning Följa antal klamydiaprov/månad/vårdcentral jämfört med tid före/efter via labstatistik Följa antalet positiva prov Ingen identitet följs För Sverige tror vi att antalet prover kommer att öka men inte antalet klamydiapos prover i samma utsträckning som i de andra länderna Smittspårning unikt för Sverige

Klamydia är den vanligaste bakteriella STI och är vanligen asymtomatisk. Vi har då säkert ett stort mörkertal, sannolikt främst bland pojkar/män som inte provtas lika ofta som flickor/kvinnor. Klamydia är i praktiken enbart sexuellt överförd. Ju fler partners man har utan skydd desto större är risken att man möter någon som är smittad och risken för att bli smittad är ungefär 40% vid enstaka samlag. Infektionen är lättbehandlad med antibiotika och risken är att man får en komplikation kan vara så hög som 10% för kvinnor, mindre risk för män. Vanligast är äggledarinflammation med efterföljande risk för infertilitet.

Klamydiainfektion Vanlig Asymtomatiskt /mörkertal Sexuellt överförd Kan ge bestående men Lättbehandlad bakteriell infektion Introduktionsbild klamydiainfektion.

Antalet klamydiafall sjönk under slutet av 80-talet och början av 90-talet. Sedan mitten av 90-talet stadig ökning. Notera att spridningen ser ut att stagnera kring 2005-2006, för att därefter stiga kraftigt under 2007. Orsak: en muterad stam av klamydiabakterien upptäcktes inte med dåvarande metoder. Analysmetoden förfinades 2007, vilket gav en kraftig ökning.

Antalet klamydiafall sjönk under slutet av 80-talet och början av 90-talet. Sedan mitten av 90-talet stadig ökning. Notera att spridningen ser ut att stagnera kring 2005-2006, för att därefter stiga kraftigt under 2007. Orsak: en muterad stam av klamydiabakterien upptäcktes inte med dåvarande metoder. Analysmetoden förfinades 2007, vilket gav en kraftig ökning.

Oberoende av sexteknik så kan man bli smittad och smitta vidare Oberoende av sexteknik så kan man bli smittad och smitta vidare. Om man blir smittad så dröjer det några dagar innan ett prov kan bli positivt. Därför om man har haft en risksituation ska man vänta minst en vecka innan man tar prov för annars kan man inte vara säker på att ett negativt provsvar är korrekt. Bakterien behöver växa till för att bli så många att testet kan hitta bakterien. Slemhinnekontakt är det avgörande. Det är därför kondomen måste sitta på under hela samlaget för att skydda. Klamydiakonjunktivit (ögoninflammation) orsakas oftast av att bakterier från könsorganen följer med smutsiga fingrar upp till ögonen = autoinfektion.

Klamydia smittar vid sex Vaginalt Analt Oralt Smekningar & petting Delande av sexleksaker Men smittar även Från mor till barn vid förlossning Autoinfektion (ögon) Slemhinnekontakt är det avgörande. Det är därför kondomen måste sitta på under hela samlaget för att skydda. Klamydiakonjunktivit (ögoninflammation) orsakas oftast av att bakterier från könsorganen följer med smutsiga fingrar upp till ögonen. Inkubationstid ~ 1 v

Det är vanligast att man inte har några symtom men på följande blid finns de symtom som kan komma.

Symtom vid klamydiainfektion KVINNOR MÄn Vanligen inga symtom Urinvägsbesvär (sveda, trängningar) Blödning efter samlag Mellanblödningar Smärta i nedre delen av magen Förändrade flytningar Vanligen inga symtom Urinvägsbesvär (sveda, trängningar) Flytning från urinröret

Botande behandling är enkel Botande behandling är enkel. Antibiotika i form av tetracyklin, heter Doxyferm 2 tabletter första dagen sedan 8 dagar ytterligare. Förpackningen har 10 tabletter. Man ska inte ha sex under behandlingen för då kan man bli smittad igen. Engångsbehandling med Azitromycin ges i många andra länder men ska undvikas pga risk för resistensutveckling av andra bakterier som smittar sexuellt, främst Mycoplasma genitalium. Smittspårningen är viktig. I vårt län sker den centraliserat via ungdomsmottagningen eller STD mottagningen

Behandling av klamydia Doxyferm 9 dagar eller (Azitromax som engångsdos) ”Sexförbud” under behandlingen Smittspårning enl. rutin Använd Azitromax sparsamt pga resistensutveckling mot mycoplasma genitalium, t ex vid bristande följsamhet eller allergi mot Doxyferm.

Tidig behandling verkar minska risken för komplikationer Tidig behandling verkar minska risken för komplikationer. Upprepade klamydiainfektioner ökar risken för komplikationer. Kvinnorna får de svåraste komplikationerna. Det är fortfarande lite oklart hur stor rsiken är för att få de olika komplikationerna. Ter sig som mindre risk nu än när sjukdomen kunde diagnostiseras från början dvs under 1970-talet.

Komplikationer + - Genital klamydiainfektion (~3%?) Upprepade infektioner + Genital klamydiainfektion RISK (~3%?) - Äggledarinflammation Tidig behandling ~20% Tidig behandling verkar minska risken för komplikationer. Upprepade klamydiainfektioner ökar risken för komplikationer. Siffrorna från Haggarty 2010 (sammanställning inför amerikanska klamydiariktlinjer) Haggerty, C.L., et al., Risk of sequelae after Chlamydia trachomatis genital infection in women. J Infect Dis, 2010. 201 Suppl 2: p. S134-55. Utomkvedshavandeskap Infertilitet Haggerty et al., Risk of sequelae after Chlamydia trachomatis genital infection in women. J Infect Dis, 2010.

Urinprov för män är ett bra prov, för kvinnor är egentaget vaginalprov överlägset urinprov. Sensitivitet: Om 100 klamydiasmittade kvinnor lämnar urinprov kommer 85-96 st av dem att få ett positivt testresultat. 4-15 personer kommer att få ett negativt provresultat (falskt negativa). Specificitet: Om 100 friska kvinnor lämnar urinprov kommer mer än 95 stycken av dem att få ett negativt testresultat. 0-5 stycken friska kvinnor kommer att få ett positivt testresultat (falskt positiva). I praktiken räknar man med att ett positivt klamydiaprov alltid är sant.

Diagnostik av klamydia Sensitivitet Specificitet ♂ Urin (första-portions-prov) 95 % 99 % ♀ Urin (första-portions-prov) 85-96 %* >95 % ♀ Självtaget vaginalprov 96-97 % >95 % Sensitivitet: Om 100 klamydiasmittade kvinnor lämnar urinprov kommer 85-96 st av dem att få ett positivt testresultat. 4-15 personer kommer att få ett negativt provresultat (falskt negativa). Specificitet: Om 100 friska kvinnor lämnar urinprov kommer mer än 95 stycken av dem att få ett negativt testresultat. 0-5 stycken friska kvinnor kommer att få ett positivt testresultat (falskt positiva). I praktiken räknar man med att ett positivt klamydiaprov alltid är sant. Källa: SBU Alert-rapport nr 2010-05 Urinprov vid diagnostik av klamydia hos kvinnor. *olika metoder SBU Alert-rapport nr 2010-05 Urinprov vid diagnostik av klamydia hos kvinnor.

Så här tar man ett urinprov för klamydiadiagnostik i Örebro läns landsting och i nästa bild vagnialprov. Det är viktigt att man inte kissar minst en timma innan provet tas. Då kan man ha kissat ut en del bakterier så att det finns färre kvar och testet kanske inte hittar bakterierna.

Diagnostik av klamydia Urinprov: Första urinskvätten/1-2 cm. Häll i urin till mellan linjerna Låt vätskan vara kvar i provröret Blåsinkubationstid > 1 timme - Viktigt med tidig information Provtagningsinstruktioner: Är alla bekväma med att informera hur provtagningen går till?

Diagnostik av klamydia Självtaget vaginalprov: Bilden är från baksidan av cervixpinnens förpackningen.

Klamydiabakterien kan inte växa själv utan behöver växa till inne i en cell. Det kommer celler med ut i urinen när man kissar men har man kissat nyligen och släppt ut många celler så kan det bli för få celler med i detta provet så att testet inte får tag i tillräckligt många klamydiabakterier. Cellerna i urinröret kommer med första urinskvätten så det är just den första skvätten man ska testa.

Klamydia är en intracellulär bakterie Gömmer sig inuti cellerna i slemhinnan Viktigt att urinprovet innehåller celler (första urinen)

Ålder spelar roll. Social bakgrund och kön (57% av upptäckta klamydiainfektioner 2012 var hos kvinnor) spelar mindre roll. Medianålder 21 för tjejer, 23 för killar. Det är därför vi fokuserar på åldern 15-24 år.

Klamydia I Sverige Därför fokuserar vi på män och kvinnor 15-24 år! Ålder spelar roll. Social bakgrund och kön (57% av upptäckta klamydiainfektioner 2012 var hos kvinnor) spelar mindre roll. Medianålder 21 för tjejer, 23 för killar. Därför fokuserar vi på män och kvinnor 15-24 år!

Några ord om gonorré. Sexuellt överförbar sjukdom med liknande symtom som klamydia. Ovanligt, men ökar. Behandlas med antibiotika, men det finns en oroande resistensutveckling. Dessa patienter ska behandlas på STD mottagningen för att få rätt antibiotika. Notera att patienterna är något äldre. I Örebro analyseras klamydiaprov rutinmässigt även för gonorré, så vi kommer få kunskaper även om detta.

Gonorré i Sverige Även gonorré diagnos i samma prov! Några ord om gonorré. Sexuellt överförbar sjukdom med liknande symtom som klamydia. Ovanligt, men ökar. Behandlas med antibiotika, men det finns en oroande resistensutveckling. Notera att patienterna är något äldre. I Örebro och Uppsala analyseras klamydiaprov rutinmässigt även för gonorré, så vi kommer få kunskaper även om detta. Även gonorré diagnos i samma prov!

Hur gamla är ungdomarna som kan få klamydia Hur gamla är ungdomarna som kan få klamydia? Efter sexdebuten så har en del mer eller mindre regelbundet sex medan andra dröjer länge efter att ha debuterat. Enligt engelska erfarenheter söker ändå många ungdomar vårdcentralen någon gång per år. Då gäller det att passa på att ta klamydiaprov. Hur är det på din vårdcentral med ungdomsbesöken?

Lite om ungdomar... Genomsnittsålder för sexdebut 16 år år. som besökt UM (Sverige) <25 år som besöker vårdcentral årligen (England) Kvinnor <30% 75% Män <7% 60% Hur ser det ut på den här mottagningen? UM=ungdomsmottagning. Referens till de engelska siffrorna! Forsberg, M., Ungdomar och sexualitet En forskningsöversikt 2005. 2006: Stockholm. Folkhälsoinstitutet, Resultat från Nationella folkhälsoenkäten 2006-2008

Mest oroar sig ungdomarna för sekretessen Mest oroar sig ungdomarna för sekretessen. Viktigt att vi vuxna håller på den.

Hur är det med sekretessen?

Hur är det med sekretessen? Många unga oroar sig för att doktorn ska berätta för föräldrarna Sekretesslagen ställs mot föräldrabalken Sekretess gäller även mot föräldrarna om det kan antas vara till men för barnet att föräldrarna vet Praktisk tumregel: alltid sekretess gentemot föräldrar när det gäller sexuell hälsa. Här är juridiken något snårig. Ungdomar har laglig rätt till sekretess även gentemot föräldrarna samtidigt som föräldrarna har rätt till insyn i barnets vård. Det blir ibland en individuell bedömning av barnets mognadsnivå och vad ärendet gäller. Tänk på att journal inte får lämnas ut till vårdnadshavare utan menbedömning. I praktiken anses sexuell hälsa (preventivmedel, klamydiaprov) som sådant som föräldrarna inte ska få veta (tänk ungdomsmottagning). Min (Johannas) egen kliniska erfarenhet säger att detta sällan är några problem. De allra flesta tonårsföräldrar accepterar att de inte får veta allt.

Vi vårdpersonal har inte alltid samma uppfattning som ungdomarna om vad som oroar dem. Vi kan tro att de blir stötta av frågor om sex medan ungdomarna snarast vill bli tillfrågade och slippa själva ta upp frågan. Tar inte vi upp frågan så missar m´vi ofta chansen. Ungdomarna är mest rädda för att bli anklagade och få pekpinnar. Se kommande bilder.

Klamydiascreening på vårdcentral Vad trodde vårdpersonalen att ungdomarna tyckte? Många trodde att man inte ska fråga unga patienter. De trodde att patienten skulle bli: Engelska resultat (lägg till originalreferens) stött orolig

Hur ser ungdomar på klamydiascreening? ...just genom att föreslå det på ett positivt sätt, bra för min hälsa ... Doktorn eller någon annan av personalen behöver ta upp frågan. Unga vuxna accepterar screening om det föreslås av personalen

Hur ser ungdomar på klamydiascreening på vårdcentralen? Om klamydiascreening var norm skulle det vara enklare att få det gjort Bättre att prata här än någon annanstans Vårdcentralen är en lämplig plats för samtal och provtagning.

Ungdomars farhågor om klamydiascreening ...rädd för att bli anklagad... Det beror på personen som föreslår testen, vad de säger och hur de säger Men det finns en oro för pekpinnar...

Vem som frågar på vårdcentralen spelar ingen roll Vem som frågar på vårdcentralen spelar ingen roll. Tanken kan komma upp hos ungdomen genom att det finns en affisch om klamydia eller ett litet informationskort. Då är ungdomen förberedd och blir inte totalt överraskad av frågan. Ibland ska man låta bli att fråga om t.ex. mamma är med hela tiden med en i yngre tonåren. Ett sätt kan då vara att be mamman gå ut en stund såsom på seriestrippen på tidigare bild. Frågan kan ställas av alla från receptionisten, sköyterskan, läkaren eller lab personalen som sedan tar hand om provet.

Vem ska fråga? Vem som helst kan ta upp frågan: i receptionen - ge kortet hos sköterska/barnmorska/läkare på labbet

Det kan vara bra att själv träna lite på hur ska just jag fråga Det kan vara bra att själv träna lite på hur ska just jag fråga. Vi kan ställa frågan på lite olika sätt beroende vad som passar just dig.

Men hur frågar jag då? ”Här erbjuder vi alltid klamydiatest till din åldersgrupp. Kan du lämna ett prov idag?” Viktigt att alla hittar sin egen formulering! Översta ordagrant från engelska studien.

Att sammanfatta det viktigaste är ofta ett bra avslut på en information.

Sammanfattning Erbjud alla personer 15-24 år ett klamydiaprov Screening är det normala – alla erbjuds! Man behöver känna sig bekväm med att fråga Unga vill bli tillfrågade Det tar inte lång tid All personal kan vara med Frågor

Vem kanske vet mer…. Om ni behöver fråga. Dra er inte för det.

Kontakta oss www.STItraining.eu hans.fredlund@orebroll.se timmy.leijen@orebroll.se anne.lennell@orebroll.se johan.hedlund@lul.se johanna.haraldsson@gmail.com Telefon: 019-602 3443, 602 3581 (Örebro) 018-611 9222 (Uppsala)

TACK!