Cannabisens inverkan på tonåringens tankeverksamhet Thomas Lundqvist Leg psykolog & docent i psykologi Kristianstad 22 april 2015

2 Neuropsykologiska aspekter och långtidspåverkan 1 Inledning och prevalens 2 Neuropsykologiska aspekter och långtidspåverkan 3 Cannabis påverkan på tonåringens hjärna 4 Kognitiva försämringar 5 Ungdomar i riskzonen, samsjuklighet och bakgrundsfaktorer 6 Endocannabinoider

Årskurs 2 gym. 2009: av 22,6% som testade fortsatte 11,4%, dvs. ca 50% 2012: av 26,3% som testade fortsatte 12,2%, dvs. ca 48%

Provat narkotika 5 gånger eller mer i procent, Göteborgs stad 2004 Gymn. 2: De som provat 5 gånger eller mer delat med alla som provat narkotika: 496 / 1162 = 42,7 procent har provat 5 gånger eller mer 2007 Gymn 2: 39,6 procent har provat 5 gånger eller mer 2010 Gymn. 2: 44,3 procent har provat 5 gånger eller mer 2013 Gymn. 2: 50,3 procent har använt cannabis 5 gånger eller mer (utsocknes ej inräknade)

Missbruk i fyra stadier 35%- 46% 3 år 16% 1 20% 92% har slutat Testning 1 – 4 ggr 2 1,6 % Rekreationellt bruk > 5 ggr totalt 6 2,5 4 62.5% m 37.5% kv 3 1 Själv-reglerande bruk > 4 ggr/månad ? 6 – 10% Vid dagligt missbruk 33 – 50%

Utveckling Marijuana har genom åren fått en högre halt THC Hasch ligger stabilt Skunk, ett sätt att odla Marijuana som framhäver dofter = marijuanarus kombinerat med lösningsmedelsrus Spice torkade kryddor från Asien = lätt lösningsmedelsrus Från 2004 tillsatser av forskningssubstanser som är syntetiska cannabinoider. 2011- övergång till enbart syntetiska cannabinoider 2012 förändring av det procentuella förhållandet mellan CBD och THC.

Cannabis är en känsloimiterande drog Förälskelsen – kärleken – äktenskapet – skilsmässan, samt exet.

Ungdomar rapporterar att cannabis ger dem: insikt medvetenhet sexuella känslor självförtroende känsla av att vara vuxen kraftfull kreativ en känsla av att kunna tänka fina känslor en hjälp att fly undan en obehaglig situation en hjälp att lösa personliga problem en hjälp att somna 8

Neuropsykologiska effekter som en effekt av CB1 påverkan

CB1 CB2 THC syntetiska cannabinoider kroppsegna cannabinoider CB1 och CB2 agonister THC kroppsegna cannabinoider binder till cannabisreceptorer CB1 - finns till stort antal i hjärnan CB2 -ffa i immunsystemet Bromsad aktivitet i nervcellen ____________________ Maria Ellgren

Följande områden har hög täthet av CB1-receptorbindningar hippocampus, (kognitiva funktioner) cerebrala cortex, (kognitiva funktioner) basala ganglierna, (motorisk kontroll) cerebellum, (motorisk kontroll) Hej Cannabinoiderna stör verksamheten i dessa områden. 11

Vad händer när du använder CB1 agonister? Cannabinoiderna minskar GABA systemets hindrande funktion. Belöningssystemet har inga CB1 receptorer så dopamin får där en ökad frisättning. En minskad frisättning av dopamin i frontalloben och en nedreglering de exekutiva funktionerna.

Informationsprocessen försämras oavsett hindrande eller förstärkande påverkan, så din personliga prägel tonas ner. Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Problem med dopamin återupptagningspumpen.

Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras. Anterior Cingule VTA NA Output Amygdala förmågan att hantera komplex information, förmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv, att vara benägen att tolka andras motiv och åsikter, självkritik och känslomässighet Input koncentrationen, uppmärksamheten, förmågan att lagra och att bearbeta ny information. 14

Impact of Prolonged Cannabinoid Excretion in Chronic Daily Cannabis Smokers' Blood on Per Se Drugged Driving Laws Bergamaschi MM et al Clinical Chemistry. 2013 Mar;59(3):519-26.

Cannabis Use is Quantitatively Associated with Nucleus Accumbens and Amygdala Abnormalities in Young Adult Recreational Users. Jodi M. Gilman et al., The Journal of Neuroscience, April 16, 2014 • 34(16):5529 –5538 Accumbenskärnan ingår i hjärnans belöningssystem och är involverad vid drogberoende och tros även vara inblandad i hur vi med exempelvis ansiktsuttryck och kroppsspråk kan förmedla olika känslolägen. Amygdala utgör en del av limbiska systemet och tros ha en funktion vid uppkomsten av såväl fruktan som njutning och därigenom spela en viktig roll för patologiska tillstånd som aggression, ångest, autism, depression, narkolepsi, paniksyndrom, posttraumatisk stress och olika fobier. These data suggest that marijuana exposure, even in young recreational users, is associated with exposure-dependent alterations of the neural matrix of core reward structures and is consistent with animal studies of changes in dendritic arborization (förgreningar). En dag per vecka

Affekter och känslomönster I amygdala lokaliseras Förvåning Intresse Glädje Rädsla Ilska Sorg Skam Avsky Avsmak

Precuneus A high CB1 activity decreases the activity in precuneus Self Functional imaging has linked the precuneus to the processes involved in self-consciousness, such as reflective self-awareness, that involve rating ones own personality traits compared to those judged of other people. Empathy and forgiveness Together with the superior frontal gyrus and orbitofrontal cortex, the precuneus is activated when people make judgments that requires understanding whether to act out of empathy and forgiveness. Episodic memory and visuospatial processing Is involved with episodic memory, visuospatial processing, reflections upon self, and aspects of consciousness.

Tonårshjärnan

Adolescensen innebär en viktig period i hjärnans utveckling (betydelsefulla förändringar av de synaptiska receptorernas densitet) Mognadsutveckling sker i prefrontala kortex (en myelinisering av för utveckling av bl a impulskontroll, målformulering, motivation, interpersonell interaktion, resonemangsförmåga samt utvärdering av belöning och bestraffning vid värdering av beteende. limbiska systemet som inkluderar hippocampus, amygdala, nucleus accumbens, orbitala frontala kortex, fri och obunden kontakt mellan den inre och yttre världen hypothalamus (Den sköter kontrollmekanismer för bland annat blodtryck, kroppstemperatur, ämnesomsättning och sömn). (Crews et al., 2006). 20

Onödiga kopplingar försvinner. Signalering mellan hjärnans olika delar blir effektivare. Det som inte används försvinner Det är bra om ungdomar exponeras för nya intryck och att de stimuleras att upptäcka. Det viktiga är hur vägen till en fullt utvecklad hjärna sett ut.

Drogdebuten äger rum i en period av förändring Biologisk – puberteten Kognitiv – konkret operativt -> formal operativt tänkande Social – nya kompisar 22

Hypotes: att tunga cannabisbrukare skulle visa en Manzar Ashtari et. al (2008) 1 Hypotes: att tunga cannabisbrukare skulle visa en avvikande funktionsnivå i regioner som mognar under sen adolescens, speciellt i fronto-temporala bindningar. There is growing evidence that adolescence is a key period for neuronal maturation. Despite the high prevalence of marijuana use among adolescents and young adults in the United States and internationally, very little is known about its impact on the developing brain.   Based on neuroimaging literature on normal brain developmental during adolescence, we hypothesized that individuals with heavy cannabis use (HCU) would have brain structure abnormalities in similar brain regions that undergo development during late adolescence, particularly the fronto-temporal connection. Fynd: att tidig cannabisdebut påverkade utvecklingen av hjärnan på ett negativ sätt. Att områden som är ansvariga för minne, exekutiv och affektiv funktion påverkas negativt. 23

Exekutiva funktioner Sortering, strukturering, impulskontroll, mental flexibilitet och övervakning. = Intern kontroll viljestyrd Emotioner skapade av inre och yttre stress Social omgivning, regler och principer, anhöriga eller goda vänner = Extern kontroll 24

Konflikten för tonåringen Identitet Positiv identitet som person Självständighet Oberoende Klarar sig själv Rollförvirring negativ identitet Beroende föräldrar myndigheter Samhällsinsatser Detta befäster identiteten. Beroende upplevs som att man hindras i sin personliga utveckling och skapar ångest. Mäktig utmaningar Klarar av, bekräftar att man finns som självständig individ. Självkänsla Tro på framtid Tro på förmåga. Uppmärksamhet Bli sedd som den person man är Maktlös Maktlöshetskänslor skapar ångest. Självförakt självskadebeteende Nonchalerad Känsla av att vara oviktig.

Cannabis minskar möjligheten till att tolka sociala hotsignaler (Chang & Cronicle 2007). Cannabis minskar möjligheten till att skapa bestående kvalitativa minnen. (Yücel et al 2008) Tonåringar, 16-18 år, visar efter 28 dagars abstinens en nedsättning i funktion vid uppgifter som berör förmågan att “orientera sig i rummet”. Padula et al (2007). 26

i det akuta ruset och i den framväxande kroniska påverkan. Cannabisrökning påverkar arbetsminnet och försämrar övervakningsfunktionen i det akuta ruset och i den framväxande kroniska påverkan. Det blir oprecist och långsamt. Det blir svårare att identifiera och processa viktig information, dels det som ska lagras i minnet för självkännedom (episodiskt minne) dels det som ska hämtas ut ur minnet så att det styr uppmärksamhets strålen Ilan AB, Smith ME, Gevins A. (2004) (Gruber et al., Drug and alcohol dependence, 2009) 27 27

I huvudsak består problematiken på en neuropsykologisk nivå av en Padula (2007) Cannabis hindrar den neurologiska omstruktureringen av tonårshjärnan till en vuxenhjärna. I huvudsak består problematiken på en neuropsykologisk nivå av en underutvecklad exekutiv funktion som minskar förmågan till inre vilja och förorsakar därmed en svårighet att stå emot emotionella och stressrelaterade impulsgenombrott och därför måste individen förlita sig på yttre kontroll. 28

försämrar uppmärksamhetsprocesserna (Ehrenreich et al., 1999), Tidig debut försämrar uppmärksamhetsprocesserna (Ehrenreich et al., 1999), visuell avsökning och korttidsminne (Huestegge et al., 2002; 2004), samt resulterar i en reducerad P300 amplitud under ett uppmärksamhetstest (Kempel et al., 2003).

Ett cannabismönster skapas Ett cannabismönster är ett filter som uppstår när man rökt under lång tid och kvalitén på tankeförmågan försämras så att ett nytt mönster för att hantera verkligheten uppstår. Individen har fortfarande den naturliga förmågan att utforska verkligheten men försämrad förmåga att strukturera, processa, granska och minnas informationen som kommer in. Det gör att en ny selektiv förklaringsmodell av verkligheten växer fram som verkar logisk för individen som röker cannabis.

Forts. Cannabismönster Att inte kunna sätta samman delar till en helhet gör att den nya förklaringsmodellen är selektiv och anpassad för att försvara sitt val av att fortsätta röka cannabis. Cannabismönstret skapar nya värderingar och föreställningar som bildar ett fundament för ny självkännedom. Det är anpassat efter den kognitiva funktionsnedsättningen som cannabis ger.

Det finns inga studier som visar att cannabis är farligt. Argument som personer som röker cannabis kan använda för att rättfärdiga sitt rökande och hur man kan bemöta dem Cannabis är en medicin. Det finns inga studier som visar att cannabis är farligt. Cannabis är mindre skadligt än alkohol. Eftersom det är kriminellt att röka cannabis blir jag stämplad av samhället som kriminell. Det är alltså hur samhället ser på en person som röker cannabis som är ett problem och därför borde det vara lagligt. Det är ett naturpreparat. 32

Man dör inte av att röka cannabis. Argument som personer som röker cannabis kan använda för att rättfärdiga sitt rökande och hur man kan bemöta dem Man dör inte av att röka cannabis. Jag blir lugn/glad/kreativ/…av cannabis. Röker man bara var sjätte vecka så är det inte farligt eftersom det på den tiden hinner gå ur kroppen. Det finns så många andra problem i världen som är värre än att jag röker cannabis. Jag kan sluta röka när jag vill men jag vill inte just nu. Jag kommer inte att bli beroende. 33

Cannabisförbudet inskränker individens frihet. Argument som personer som röker cannabis kan använda för att rättfärdiga sitt rökande och hur man kan bemöta dem Det är ju legalt i Holland, där får man röka cannabis utan att det ses som ett problem. Alla röker cannabis Jag fungerar bättre när jag är lagom stenad. Jag har en brist som måste kompenseras med cannabis Jag känner många som blir negativt påverkade av cannabis men jag påverkas inte så. Cannabisförbudet inskränker individens frihet. 34

Cannabis är ingen inkörsport till tyngre droger. Argument som personer som röker cannabis kan använda för att rättfärdiga sitt rökande och hur man kan bemöta dem Cannabis är ingen inkörsport till tyngre droger. Vi har cannabisreceptorer därför är det meningen att man ska röka cannabis. Det är min kropp så jag bestämmer själv vad jag gör med den. Cannabis är inte alls farligt. Jag känner många cannabisrökare som fungerar alldeles utmärkt, med jobb, familj och villa. 35

Cannabisrökande tonåringar – 20 år senare En studie inom Dunedins birth cohort. 1037 personer i kohorten IQ-mätning vid 13 och 38 års ålder Beroende av cannabis bedömdes i intervjuer vid 18, 21, 26, 32 och 38 års ålder Två grupper inom undersökningsgruppen: I De som debuterat med beroende före 18 II ---------- ” ----------- efter 18 Resultat: - Grupp I högre konsumtion och lägre IQ vid 38 - G I och II ju högre konsumtion- ju lägre IQ vid 38 - G I kunde inte (till skillnad från II) återfå sitt värde från13-årsmätningen även om man avbröt minst ett år före 38-årsmätningen

Cannabis use before age 15 and subsequent executive functioning BJP 2011, 198:442-447. Maria Alice Fontes, Karen I. Bolla, Paulo Jannuzzi Cunha, Results The early-onset group showed significantly poorer performance compared with the controls and the late-onset group on tasks assessing sustained attention, impulse control and executive functioning. Conclusions Early-onset chronic cannabis users exhibited poorer cognitive performance than controls and late-onset users in executive functioning. Chronic cannabis use, when started before age 15, may have more deleterious effects on neurocognitive functioning.

Cannabis och inlärning Inlärning som kopplas till associationer, försvåras. Ju svårare associationer ju mer markant är försämringen. Material som inläres i ett cannabis-påverkat tillstånd blir sämre ihågkommet oavsett i vilket tillstånd man ska minnas. Material som har lärts in i ett drogfritt tillstånd och sedan ska kommas ihåg i påverkat tillstånd påverkas inte i samma grad. Förmågan att återberätta en kort historia försämras och uppblandas med nytt material Cannabis tycks accelerera den interna klockan i förhållande till den verkliga klocktiden. Den verbala sociala interaktion försämras under cannabis ruset. 38 38

Den biokemiska processen att balansera hjärnans aktiviter, genom att hindra aktivitet medför hos tonåringar att hjärnan måste arbeta hårdare för att processer ska hindras. Detta kan vara en pusselbit när det gäller faktorer som leder till ett mer frekvent bruk eller som ett resultat av det. Tapert et al (2007). Tungt cannabismissbruk framkallar en onormal kognitiv kontroll mekanism under affektivt processad information. Li et al (2005).

Den sänkta funktionsnivån i frontalloben, som bland annat är ansvarig för att bedöma emotionell information, kan medföra att kroniska cannabismissbrukare processar emotionell information på ett annat sätt än icke-cannabismissbrukare (Gruber et al. 2009) samt att individen inte förmår avläsa signaler av social fara (störd amygdala aktivitet) (Chang & Cronicle 2007).

Det kan innebära att individen inte inser att cannabis gör honom sämre kognitivt fungerande och att det kan dröja långt tid innan funktionen normaliseras (Lundqvist 2009). Dvs. ”ett psykiskt fängelse som han inte är medveten om att han sitter i”

Kognitiva försämringar

Exekutiva funktioner Cannabinoiderna påverkar sortering, strukturering, mental flexibilitet impulskontroll och övervakning av utfört beteende i den exekutiva funktionen. Denna funktion innehåller också en kostnadsanalys, som en drivkraft, vilket innebär att självreglering inåt är viktigare än den yttre miljön. 43

Cannabisrökning kan i det akuta ruset splittra arbetsminnet och det episodiska minnet. Arbetsminnesfunktionen blir oprecist och långsamt. Ökad tendens till att felaktigt identifiera tidigare distraherande faktorer, när det gäller det episodiska minnet. Ilan AB, Smith ME, Gevins A. (2004) En fMRI studie demonstrerar att cingulate cortex och amygdala är hypoaktiverade, indikerande att kroniska cannabismissbrukare processar emotionell information på ett annat sätt än icke-rökare. (Gruber et al., Drug and alcohol dependence, 2009) 44 44

Det kan antas att missbrukarna rekryterar alternativa neurala nätverk, som en kompensatorisk mekanism. Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL, Bolla KI. (2004) Cannabisanvändare rekryterar regioner som inte är typiska för spatialt arbetsminne, dvs de kompenserar genom att arbeta hårdare. Detta oberoende av fp ålder, IQ, år i missbruk eller mängd metboliter i urin. Kanayama, Rogowska, Pope, Gruber, Yurgelun-Todd. (2004) 45 45

Faktorer som samverkar till utveckling av cannabisberoende Cannabinoidernas inneboende egenskaper Individens psykologiska och/eller social brist Frekvens Tid i missbruk Tonårsperiod 15-18 år 46 46

Cannabisrusen Akut påverkan har två faser Högdos = utåtriktad och aktiv Låg dos = inåtriktad och aktiv Kronisk påverkan utvecklas i förhållande till frekvens och tid i missbruk Låg dos = inaktiv 47

Fas 1 från ca 15 min och 45 min efter röktillfället karaktäriseras av Det subjektiva akuta ruset som inträder efter en tids experimenterande har två faser: Fas 1 från ca 15 min och 45 min efter röktillfället karaktäriseras av ökad tankeverksamhet, att personen blir utåtriktad, fnissig och pratsam. att ögonen blir lätt blodsprängda, och överkänsliga för ljus, hjärtklappning, yrsel, hosta, tryck i huvudet, ökad puls, samt torrhet i ögon, mun och svalg. 48

Fas 2 varar i ca tre tim och karakteriseras av att tankeverksamheten är inåtvänd. Man sitter gärna och lyssnar på musik eller tittar på en videofilm, eller bara ligger och "flummar" för sig själv. att färger blir starkare, lukter mer framträdande, att samband som man kanske har anat tidigare nu framträder ganska klart. samt att tankeflykten är mycket utpräglad och associationerna talrika. 49

Impact of Prolonged Cannabinoid Excretion in Chronic Daily Cannabis Smokers' Blood on Per Se Drugged Driving Laws Bergamaschi MM et al Clinical Chemistry. 2013 Mar;59(3):519-26.

En del av THC fäster till cellytan och blir kvar 51 51

Fas 3: är ett tillstånd som växer fram efter ett antal års regelbundet användande av cannabis. Det karakteriseras av: att den passiva perioden tenderar att bli längre och längre, att när detta passiva och "sega" tillstånd blir för utmärkande så ger det akuta ruset cannabisrökaren en känsla av att bli "normal". 52 52

När denna nivå har uppnåtts kan man säga att cannabisrökaren har blivit en kronisk cannabismissbrukare. I detta tillstånd försämras individens förmåga att på ett naturligt sätt kvalitativt utnyttja sina tankeprocesser.

Kognitiva funktioner Verbal förmåga (språklig förmåga) Logisk-analytisk förmåga (att dra korrekta slutsatser) Psykomotilitet (flexibilitet i tanken) Minnesprocessen Korttids/arbetsminne Långtidsminne- semantiskt, episodiskt 54

Den kroniska cannabiseffekten på tankefunktionerna Försämring har noterats inom följande funktionsområden: Den språkliga förmågan. Man får svårare att hitta ord till det man vill beskriva och utvecklar ett konkretare tankesätt. Förmågan att dra korrekta slutsatser. Man noterar att misstagen upprepas men har förlorat förmågan att se vad det beror på. Flexibilitet i tanken. Man får svårt att rikta uppmärksamheten på ett adekvat sätt och inlärningsförmågan försämras. Man talar till och inte med andra. 55

1. Korttidsminnet/arbetsminnet Minnessystemet 1. Korttidsminnet/arbetsminnet Man tappar tråden i ett samtal, glömmer avtal, tider, möten, svårt att uppskatta tiden och att föreställa sig längre tidsintervaller. 2. Episodiska långtidsminnet (personligt färgade händelser). Cannabisrökaren upplever sin personliga historia som höljd i dimmoln. Förmågan att sätta samman en helhet av delar. En svårighet att sortera information och att sortera bort ovidkommande stimuli. 56

Det episodiska minnet är nödvändigt för att du ska komma ihåg din historia se din nutid utifrån ditt eget sammanhang och kunna se in i framtiden. 57

Analytisk-syntesisk förmåga (att sätta samman delar till en helhet) Psykospatial förmåga (att orientera sig i rummet) Gestaltminne (helhetsminne) Kvalitativ försämring Välfungerande

Förmågan att kunna orientera sig i rummet. Att omgivningen bleknar bort och man bryr sig inte om relationer mellan människor. Man planerar inte sin dag. Gestaltminnet, att återskapa mönster. Att det blir svårare att återskapa mönster samt att man låter sig styras av de nu rådande omständigheterna. 59

Självhjälpstest 10 frågor Testerna finnspå www.droginfo.com och www.hasselahelpline.se

Beståndsdelar i att inte kunna strukturera verkligheten gör att man: får svårt med nyanser får svårt att reflektera ser verkligheten genom ett filter svårt med abstrakt tänkande kan inte kritiskt granska blir känslomässigt avskärmad blir fånge i sitt eget mönster får svårt att vara flexibel

Utanförskap. Jag är unik. Jag lever ett alternativt liv utanför samhället Alkohol är ju tillåtet och det är mycket farligare än hasch Kärnkraft är farligt, inte hasch Om det etablerade samhället störtade samman skulle allt bli bättre Jag borde bo ute på landet med bara en ko Jag borde bo i en stuga i skogen och bara tillverka bra bongar. Jag fungerar inte bra utan hasch. Jag har en brist som måste kompenseras med att röka cannabis

En typisk haschrökare Problem med att finna exakt ord till det han vill beskriva. Begränsad förmåga att läsa böcker, se en film, teater osv. Känslor av tristess och tomhet i det dagliga livet, ensamhet. Det är aldrig hans fel, externalisering eller projicering av sina problem. Han är övertygad om att han fungerar adekvat. Är ej förmögen till kritisk granskning av sitt eget beteende. Känslor av att vara otillräcklig och misslyckad. Oförmögen att vidmakthålla en dialog. Problem med koncentration och uppmärksamhet. Rigida åsikter och färdiga svar. Jag är annorlunda, jag är unik.

Ungdomar i riskzonen och samsjuklighet

Det är alltid individens subjektiva positiva upplevelse av ruset som gör att missbruket utvecklas

Ungdomar i riskzonen De som bär på en psykologisk eller social brist. De som har inlärnings- och beteendehandikapp och som ej erhåller adekvat förståelse och stöd i sin uppväxtmiljö De som i tidig ålder visar ängslighetsreaktioner samt psykosomatisk symptomatologi, eller i tonåren varit deprimerad och där uppväxtmiljön ej har varit stödjande. Janols 1984 66 66

Riskgruppen karaktäriseras av: Dysfunktionell familjebakgrund Ofta en frånvarande fadersfigur (speciellt hos pojkar) Ofta en icke trovärdig modersfigur (speciellt hos flickor) Ringa föräldrakontroll (ingen vet vad jag sysslar med och med vem jag är) Långt pedagogiskt stöd (inge förberedelser för skolan) Lågt socialt stöd (tex mot mobbning)’ Lågt stöd i etablering och vidmakthållande av relationer Lågt psykologisk stöd (möts av likgiltighet, ej älskad) Får inget stöd vid negativ självbild (lågt självvärde) Ringa stöd i att utveckla affektstyrning och känslomässigbearbetning Diffus självbild, identitets problem, kronisk tomhetskänsla Missbruket uppklevs som en självvald aktivitet (ofta är det tal om ett maskerat depressivt tillstånd) Man söker sig till andra marginaliserade unga med samma erfarenheter Den nyfunna gruppen kompenserar för det bristande familjestödet 67

Tillgänglig forskning ger vid handen att missbruk hos ungdomar är förenat med en hög psykiatrisk samsjuklighet liksom med normbrytande beteende. Missbruk hos ungdomar har sällan hunnit leda till så allvarliga medicinska problem att individen söker vård av den anledningen. Missbruk hos ungdomar måste därför hanteras på ett annat sätt än för vuxna. 68

Bland ungdomar med missbruk- eller beroendediagnos rapporterar 50 – 90 procent samsjuklighet i psykiatrisk problematik (Bender et al. 2006, Couwenberg et al 2006, Armstrong & Costello 2002). I en studie av svenska ungdomar med missbruksproblem/riskbruk framkom att 90 procent av flickorna respektive 82 procent av pojkarna någon gång i livet hade uppfyllt kriterierna för en psykiatrisk diagnos (Tengström 2006). 69

DIAGNOSBARA SYMTOM Trotssyndrom (ODD) Uppförandestörning (CD) Depression Ångest ADHD/ADD (beteendediagnoser) PTSD Trauma 70

Detta stämmer med resultatet från en svensk studie där Externaliserad problematik (CD och ODD) är mer utbrett hos pojkar emedan flickor med missbruk/beroende i högre grad uppvisar en internaliserad problematik (förstämningssyndrom och ångest) (Armstrong & Costello 2002, Couwenbergh, et al 2006). Detta stämmer med resultatet från en svensk studie där 80 procent av pojkar med missbruk/beroende hade en livstidsprevalens för CD, 54 procent för depression och 33 procent för ångest. Hos flickor med missbruk/beroende i studien var depression och ångest vanligare (76 %) än CD (53 %) (Tengström 2006). 71

Hos ungdomar med ADHD enbart eller i kombination med annan psykiatrisk diagnos uppfyller 15-30 procent även kriterierna för missbruk eller beroende (Wilens et al. 2005a). I populationer av missbrukande ungdomar rapporteras ADHD hos 40-75 procent (ibid.). det råder sällan ett direkt orsakssamband mellan ADHD och missbruk. I ett antal studier har det visat sig att missbruk hos ungdomar som diagnostiserats med uppförandestörning och ADHD förklaras missbruket bättre av symtomen på uppförandestörningen än symptomen på ADHD (Armstrong & Costello 2002, Couwenbergh et al 2006). 72

Regelbundet cannabismissbruk hos tonåringar innebär en tendens att inte bry sig. att vara mindre framgångsrik och mindre integrerad i skolan. att bruket befäster tidigare utvecklingsbrister i olika kompetensaspekter. att bruket leder till en förhöjd risk för fortsatta och kanske även förhöjda livssvårigheter när de når vuxendomen. att låg psykologisk och social kompetens åtföljt av tungt cannabisbruk leder till lägre psykologisk och social kompetens. att bevarandet av bristerna i kompetens sannolikt vidmakthåller drogbruket. Pandina, R.J. & Johnson, V. (1995). Marijuana and alcohol use, negative affect and negative outcomes in adulthood. 1995 Symposium on Cannabis and the Cannabinoids, International Cannabis Research Society, Phoenix, Arizona, USA. 73

Endocannabinoider

Endocannabinoiderna är involverade i: motoriskt beteende kognitiva funktioner smärtupplevelse aptit och mat intag drog- och alkoholberoende hormonutsöndring reproduktion Immunrespons gatrointestinal och cardiovascular funktion. 75 75

Anandamid (N-arachidonoyl ethanolamine) 1992 psykomotorisk kontroll, minne, sömn subjektiv perception, hjälper oss att befästa fina ögonblick tomhets känslor efter cannabismissbruk kan bero på låg Anandamid produktion. Utsläckning av negativa reaktioner vid ex PTSD, trauma osv Produceras on demand 76 76