Prehospitalt stroke och RETTS Arne Olofsson Magnus Ljungwall, Anders Sjöholm, Maria Janson Marcus Anundi

12. RETTS Version: 2015 Facialispares G51.9 Stroke I64.9 Neurologiskt bortfall/TIA G45.9 Version: 2015 Faktaruta somatik *Ak-behandling: läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter, eller läkmedelsbehandling med >1 läkemdel som påverkar trombocytfunktionen. Stroke är en av de vanligaste frågeställningar hos patienter med neurologiska symtom som söker på akutmottagningen. Vid stroke finns ofta ett antal viktiga faktorer att ta hänsyn till vid prioritering, diagnostik och behandling. Det är särskilt viktigt att hitta patienten tidigt i förloppet vid misstanke om hjärninfarkt men också finna de som eventuellt kan ha en blödning för ställningstagande till åtgärd. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående Ak-behandling (se ovan).Isolerade symtom som plötslig synrubbning kan vara tecken på stroke. Facialispares: perifer har svårt att stänga ögat, central kan stänga ögat. Strokelarm aktiveras enligt lokal algoritm/PM vilket innebär att strokelarm kan utlösas oavsett medicinsk prioritet enligt RETTS. Prio enligt RETTS baseras på risk för död eller  komplikation i akutvårdkedjan. Strokelarm är kopplat till behandlingsstrategi. ​RETTS rekommendation: Prover enligt RETTS Överväg att använda, se ESS 10 Vid skalltrauma överväg, se ESS 30 Patienten uppfyller kriterier för strokelarm Ak-beh. eller blödningsbenägenhet* DBT >120 mmHg Huvudvärk Kräkningar/illamående/yrsel Patient med intermittenta borfall inom 7 dygn Skalltrauma i anamnesen Bortfall/stroke som ej uppfyller kriterier för storkelarm Inget av ovanstående Lokala processåtgärder Prehospitalt: Följ vårdprogram Stroke och Behandlingsriktlinjer. Utför preHAST. Om bortfall/TIA ej tidigare medicinskt bedömts skall patienten  alltid till akutmottagning. Om detta är mindre än 7 dygn sedan är prioritet orange. Rytmregistrering alla, om arytmi EKG. Patient som inte tas till akutmottagning: EKG alla EKG Senast ändrad 2014-12-01 20:53:37 RETTS© – Predicare AB

9. RETTS Version: 2015 Kramper UNS R 56.8 Epilepsi (känd) G 40.9 Faktaruta somatik *Ak- behandling: läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: påverkan på det egna koagulationssystemet och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med >1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen. Patient som haft aktuella (senaste dygnet) upprepade krampanfall har en ökad risk att få ytterligare ett krampanfall. Debut av epilepsi i vuxen ålder är ovanligt. Bakomliggande annan orsak bör misstänkas. Skalltrauma? Missbruk? Båda? Krampanfall hos patient med Ak-behandling/blödningsbenägenhet har ökad risk att kramperna kan bero på intrakraniell blödning. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående Ak-behandling (se ovan). ​RETTS rekommendation: Prover enligt RETTS+ev extrarör för EP läkemedelskoncentration. Anamnes på skalltrauma Ak-beh. eller blödningsbenägenhet Patient med aktuella upprepade krampanfall Krampanfall i anamnesen utan tidigare känd epilepsi Krampanfall och tidigare känd epilepsi Inget av ovanstående Lokala processåtgärder Prehospitalt: Fokala neurologiska symtom efter EP-anfall kan vara stroke. I så fall överväg ESS-12 Senast ändrad 2014-11-30 15:25:36 RETTS© – Predicare AB

10. RETTS Version: 2015 Sensibilitetsstörning R20 Tremor R25.1 Faktaruta somatik Fråga efter skalltrauma. Sensibilitetsstörningar kan uppstå vid perifer nervskada men också av orsaker från CNS. Det är därför viktigt att man ställer frågor kring symtom som kan komma från CNS, ex.v. yrsel, huvudvärk,illamående, kräkning och/eller motoriska bortfall. Fråga alltid om duration (symtomstart??) Vid enbart tremor är det viktigt att fråga om missbruk, läkemedel eller tidigare neurologisk sjukdom som oftast ger vägledning om tremorns ursprung. Facialispares: perifer, svårighet att stänga ögat, central, kan stänga ögat. ​RETTS rekommendation: Prover enligt RETTS EKG på patient med sensibilitetsstörning Överväg att använda, se ESS 12 Vid skalltrauma överväg, se ESS 30 DBT >120 mmHg Plötsligt påkommen huvudvärk Samtidig kräkning Skalltrauma i anamnesen inom 48 h Upprepade intermittenta bortfallsymtom med eller utan motoriksymtom Aktuellt missbruk (abstinens) DBT >110 mmHg Inget av ovanstående Lokala processåtgärder Prehospitalt: Plötslig asymmetrisk känselstörning kan vara stroke. Senast ändrad 2014-11-30 15:35:06 RETTS© – Predicare AB

11. RETTS Version: 2015 Yrsel och svindel R42 Faktaruta somatik Fråga efter skalltrauma *Ak-behandling: läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Bödningsbenägenhet: påverkan på det egna koagulationssystemet och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med >1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen. Yrsel är ett vanligt symtom hos både yngre och äldre patienter. Äldre kan dock få svårt att klara sin ADL vid plötslig yrsel eller variation i kronisk yrsel. En vanlig orsak till plötslig yrsel är sk. godartad lägesbetingad yrsel som ofta förvärras av huvudrörelse och lägesförändring av kroppen och går ofta över av sig själv. Vid lägesbetingad benign yrsel är den ofta av rotatorisk karaktär. Med akut debut menas plötsligt påkommen yrsel inom några få timmars tidsintervall från ankomst. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående Ak-behandling (se ovan). Vid yrsel hos äldre är det viktigt att man bedömer risken för fall och har patienten under uppsikt/tillsyn under vårdtiden. ​RETTS rekommendation: Prover enligt RETTS Ortostatiskt prov, varning fallrisk Överväg att använda, se ESS 12 Vid skalltrauma överväg, se ESS 30 Anamnes på medvetandeförlust Kräkningar Plötsligt påkommen huvudvärk Akut debut Ak-beh. eller blödningsbenägenhet Enstaka kräkning utan andra symtom Skalltrauma i anamnesen Tidigare stroke Inget av ovanstående Lokala processåtgärder Prehospitalt: Rytmregistrering alla, om arytmi EKG. Yrsel kan vara tecken på stroke, särskilt i kombination med andra plötsligt påkomna neurologiska symtom. Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: alla EKG Senast ändrad 2014-11-30 15:52:38 RETTS© – Predicare AB

19. RETTS Version: 2015 Huvudvärk R51 Neuralgi M79.2 Faktaruta somatik *Ak-behandling: läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: påverkan på det egna koagulationssystemet och/eller trombocyter, eller läkemedelsbehandling med >1 läkemedel som påverkar trombocytfunktionen. Åskknallshuvudvärk är ett kardinalsymtom vid subarachnoidalblödning och kan vara en mindre sk varningsblödning och skall tas på största allvar. Åskknallshuvudvärk innebär att huvudvärken kommer plötsligt. Hos dessa patienter skall alltid subaracknoidalblödning misstänkas och uteslutas. Meningism definieras som patienten med huvudvärk, allmänpåverkad och med en reflektorisk nackstelhet vid passiv (undersökaren böjer huvudet framåt) flexion i nacken. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående Ak-behandling (se ovan). ​RETTS rekommendation: Prover enligt RETTS Vid bortfall byt, se ESS 12 Vid skalltrauma, se ESS 30 Ak-behandling eller blödningsbenägenhet* Inopererad shunt Meningism/nackstelhet Neurologiskt bortfall och/eller kräkning/ar Plötslig yrsel Åskknallshuvudvärk Enstaka kräkning Inget av ovanstående Lokala processåtgärder Prehospitalt: Plötsliga fokala neurologiska symtom kan vara stroke. Senast ändrad 2014-11-30 17:39:11 RETTS© – Predicare AB

37. RETTS Version: 2015 Skada på öga S05 Infektion öga H05.9 Ögonproblem Version: 2015 Faktaruta somatik Skada på ögat skall bedömas av ögonläkare primärt eller sekundärt om inte problemet är av primärvårdskaraktär. Skador kring ögat kan primärbedömas av annan läkare. Misstanke om eller känd frätskada skall sköljas, följ lokala PM RETTS rekommendation: Prover enligt RETTS Vid strokemisstanke använd, se ESS 12 Frätskada eller misstänkt frätskada Infekterat öga med feber o värk Penetrerande skada Plötslig synnedsättning/synförändring Skada som måste sutureras Inget av ovanstående Lokala processåtgärder Prehospitalt: Synfältsförändring kan vara stroke. Senast ändrad 2014-12-01 20:37:12 RETTS© – Predicare AB

52. RETTS Version: 2015 Ospecifik psykisk ohälsa F09 Faktaruta somatik I RETTS finns nu ESS för psykitraiska symtom inkluderade (ESS 80-100). Dessa skall användas även på somatiska eller blandade akutmottagningar. Viktigt är att inte slentrianmässigt använda denna sökorsak när man inte vet vilken ESS som man kan använda. Det finns potentiellt allvarliga bakomliggande orsaker till symtom och tecken från CNS. Överväg alltid förgiftning eller organisk bakomliggande orsak till psykiska symtom. Finns det trauma eller misshandel i anamnesen. Är patienten missbrukare finns det alltid en ökad risk för strukturella orsaker i CNS till psykiska symtom. Finns det tecken till metabol encephalopati som vid sepsis, leversvikt etc. Om det är sannolikt att patienten har en psykiatrisk diagnos och ingen bakomliggande somatik. RETTS rekommendation: Prover enligt RETTS se ESS 63 värdera även patienten utifrån suicidrisk, se ESS 99 Psykotiskt beteende Svår ångest Inget av ovanstående Lokala processåtgärder Prehospitalt: Plötslig förändring som medför fokala neurologiska symtom kan vara stroke. Överväg i så fall ESS 12. Senast ändrad 2014-12-02 22:26:20 RETTS© – Predicare AB

53. RETTS Version: 2015 Sjukdomskänsla trötthet R53 Fallbenägenhet R29.6 Ospecifik sjukdom R69 Hälsoundersökning Z00 Intyg Version: 2015 Faktaruta somatik ESS 53 är en ospecifik ESS och det är viktigt att inte slentrianmässigt använda denna ESS utan försöka att vara mer specifik i sitt val. Det finns potentiellt allvarliga bakomliggande orsaker som psykiatri, misshandel, sociala förhållande, infektion, skador UNS, förgiftningar etc. Ibland står man inför en situation där man initialt har svårt att avgöra sökorsak, symtom och tecken. Tidigare har man på många akutmottagningar använt ”nedatt AT” som ett sökbegrepp. Denna sökorsak finns inte i RETTS och inte heller inom ICD-10 systemet. Den får därför inte användas utan man måste fundera över att göra en skarpare analys av patienten. Denna patientgrupp är ofta äldre och/eller har svårt att redogöra för sin symtombild. Gör alltid ADL bedömning enligt RETTS. Många har fallrisk etc. och prevention är därför viktig redan på akuten. Gör ADL enligt RETTS akutjournal. RETTS rekommendation: Prover enligt RETTS se ESS 63 Akut insättande sjukdom UNS Immunosupprimerad patient Avvikande beteende Subakut insättande sjukdom Inget av ovanstående Lokala processåtgärder Prehospitalt: Plötsliga förändringar som medför fokala neurologiska symtom kan vara stroke/TIA. Överväg i så fall ESS 12. Senast ändrad 2014-12-02 22:28:31 RETTS© – Predicare AB

Prehospital handläggning RETTS ESS12 VP-stroke och behandlingsriktlinjer Prehospitala processåtgärder preHAST Misstanke stroke

Prehospital handläggning Överväg ESS 12 vid ESS 9, ESS 10, ESS 11, ESS 19, ESS 37, ESS 52 och ESS 53. Plötsliga fokala neurologiska symtom kan vara stroke. a. ESS 9 (kramper UNS) b. ESS 10 (sensibilitetsstörning) b. ESS 11 (yrsel) c. ESS 19 (huvudvärk) d. ESS 37 (ögonproblem) e. ESS 52 (ospecifk psykisk ohälsa) f. ESS 53 (fallbenägen/ospec. sjukdom) ?? ESS 12 > 4 tim Färre än 2 TIA <24h Larm < 4 tim 2 eller fler TIA <24h Ej Larm

Prehospital handläggning Följ VP-Stroke samt fortsätt åtgärder enl. Behandlingsanvisningarna. Utför Processåtgärder (RETTS ESS 12) Stroke-larm preHAST Förvarna Akuten (SBAR) Patient till Akutrum / CT Lämna ifyllt preHAST med journalen

Prehospital handläggning Följ VP-Stroke samt fortsätt åtgärder enl. Behandlingsanvisningarna. Utför Processåtgärder (RETTS ESS 12) Ej strokelarm preHAST Patient till akuten Lämna ifyllt preHAST med journalen

Frågor? Tack