är en oundviklig konsekvens av antibiotikabehandling Antibiotikaresistens är en oundviklig konsekvens av antibiotikabehandling Bild 5

Antibiotikaresistenta bakterier Orsaker Konsekvenser Åtgärder Eva Gustafsson, Smittskydd Skåne Eva Melander, Klinisk mikrobiologi/Vårdhygien UMAS

Yehuda Carmeli, Ekot, jan 2008 Israel – upprepade utbrott med multiresistenta tarmbakterier Initialt 1000 patienter drabbade, 400 döda Extrema åtgärder Tvättvakter – följsamhet till handhygien Påminnelsemail till läkare/ssk varje morgon om vilka patienter som bär och hur hantera resistenta bakterier Bristande följsamhet = ingen lön Yehuda Carmeli, Ekot, jan 2008 4

Upptäckt av antibiotika Enorma medicinska vinster Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektioner Förutsättning för modern sjukvård Avancerad kirurgi Cytostatikabehandling Transplantationer Neonatalvård

Bakterier kan utveckla resistens mot alla förekommande antibiotika Uppkomst Spontan mutation Genetisk information överförs mellan bakterier Selektion Under antibiotikatryck selekteras resistenta bakterier fram Spridning Resistent bakterie Epidemiska (utbrott) stammar Endemisk (etablerad i ett område) situation

Andel resistenta stammar 50 % 5 4 10 % 3 1 2 TID

Vad medför en antibiotikakur? Empirisk behandling Beprövad erfarenhet, innan provsvar föreligger Mål Slå ut förmodad patogen Bieffekt Slår ut normalfloran Selektion av de bakterier som har förvärvat/har naturlig resistens för medlet

Antibiotikaresistenta bakterier -konsekvenser Ökad sjuklighet i bakteriella infektionssjukdomar Ökad dödlighet pga fördröjda eller uteblivna behandlingsresultat Ökade kostnader pga dyrare antibiotikabehandling, längre vårdtider och ökat behov av sjukvårdsresurser Förlorad förutsättning för modern sjukvård

Introduktion av nya grupper av antibiotika Trimetoprim Streptograminer Oxazolidinoner Kinoloner Glycopeptider Linkosamider Kloramfenikol Tetracykliner Makrolider Karbapenemer Aminoglykosider Penicilliner Cefalosporiner Sulfa 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

Meticillin Resistent Stafylococcus Aureus MRSA Meticillin Resistent Stafylococcus Aureus

Antibiotikaval vid meticillinsensitiva (MSSA) och meticillin resistenta S aureus (MRSA) MSSA säkert val MRSA säkert val Efter resistensbestämning Ekvacillin Heracillin Zinacef Claforan Cefamox Tienam Meronem Tazocin Vancocin Zyvoxid Dalacin Fucidin Aminoglykosider Trimetoprimsulfa Kinoloner Rifampicin

Hotbild - MRSA? Resistens <1% av alla S aureus resistenta i Skåne 50% av isolaten i London Virulens få allvarliga infektioner 6/982 sepsis = 6‰, en  (1999-2007) om för sent insatt effektiv terapi dödlighet och vårdtid Antibiotika alternativ finns, dock mindre effektiva Spridning = smitta till patient - särskilt om sår, behandling med betalaktam-antibiotika, efter antibiotikabehandling till personal - inte om hygienrutiner följs

Andel MRSA hos invasiva S aureus 2006 källa: earss 2006

Åtgärder MRSA Hygien Smitta MRSA alltid en smitta - smittspårning Hygien på sjukhus och särskilt boende risk för smitta både till och från patient med sår, KAD, andra infarter handsprit till patienter känd smitta hanterbar - särskilda hygienrutiner okänd smitta hanterbar - basala hygienrutiner Primärvård Riktlinjer i nytt pm Sårodling inför planerad antibiotikabehandling Allmänna hygienråd till patient i öppenvård - vid all S aureus men MRSA i synnerhet god handhygien, särskilt efter såromläggning sår ska vara täckta

Extended Spectrum BetaLactamase ESBL Extended Spectrum BetaLactamase

Antibiotikaval vid ESBL-produktion Extended Spectrum BetaLactamase = enzym som bryter ner betalaktamantibiotika E-coli Klebsiella Proteus ESBL Multiresistent Amimox Trimetoprim Selexid Furadantin Ciprofloxacin Cefadroxil Zinacef Claforan Fortum Tazocin Nebcina Tienam/Meronem Trimetoprom Tienam

90% E-coli 70% kvinnor

Hotbild - ESBL? Resistens Virulens Antibiotika Spridning 40 % av ESBL i Skåne kan enbart behandlas med Tienam Virulens sepsis hos 4 % av 515 (2006-2007) en  Antibiotika få preparat att välja mellan inga antibiotika under utveckling banala cystiter behöver intravenös antbiotika Spridning spridning mellan patienter, direkt eller via personalens händer, eller indirekt (hygienurtymmen) Klebsiella besvärligare än E-coli

Åtgärder ESBL Antibiotikaanvändning Hygien Enskilt viktigaste åtgärden är att minska användning av cefalosporiner kinoloner Urinodling inför planerad antibiotikabehandling Hygien på sjukhus och särskilt boende risk för smitta både till och från patient med sår, KAD, andra infarter handsprit till patienter

Vancomycin Resistenta Enterokocker VRE Vancomycin Resistenta Enterokocker

Penicillin Resistenta Pneumokocker PRP Penicillin Resistenta Pneumokocker

Penicillinresistens - förskrivning av antibiotika 20 % av all förskrivning av antibiotika sker till barn av öppenvårdsläkare för övre luftvägsinfektioner 90 % av infektioner hos barn i förskoleåldern orsakas av virus

Intermediär 0.12-1.0 Resistent >1.0 mg/L

Penicillinresistenta pneumokocker 2006 invasiva isolat MIC >0 Penicillinresistenta pneumokocker 2006 invasiva isolat MIC >0.125 mg/L (I+R) källa earss

Förekomst av vanliga luftvägsbakterier i näsa/svalg hos barn och personal i förskolan samt friska skolbarn (M Söderberg avhandling 1990)

Vaccin Kapselpolysackarid 23-valent Pneumovax ® Pneumo23 ® Barn över 2 år och vuxna Splenectomi, svår kronisk sjd, immunsupprimerade Konjugerat 7-valent vaccin Prevenar® 70% av invasiva stammar i USA, något lägre i Sverige (andra serotyper) pneumoni  20%, otit6% förhindra 30-40 sequele per år, ffa små barn med meningit flockimmunitet - mindre pneumoni hos farfar skifte i serotyper

Vad göra?

Rationell antibiotika-användning En svår balansgång Globala behovet av effektiva antbiotika Individens bästa Använda ab med förstånd. Varför gör vi detta? Bevara möjligheten till en effektiv antibiotikaterapi. Resistensutveckling är en oundviklig följd av antibiotikanvändning Tappar terap alt, förutsättn för moderns sjv Kostar nu--- annars ---framtidspanorama Rationell antibiotika-användning Butler C et al. JAC 2001; 48:435–440

Motverka riskfaktorer för resistenta bakterier Spridning Följsamhet till basala hygienrutiner för ALLA patienter Skärpt hygien och isolering om resistenta bakterier påträffas Selektion Korrekt antibiotikaanvändning

Verksamt mot rätt bakteriella agens Når den vävnad som är infekterad Ingen onödig resistensutveckling Ingen onödig påverkan på normala bakteriefloran

Hur kan personalen sprida smitta? Kontaktsmitta (direkt/indirekt) händer Personalen plockar upp patogener från patienter/ytor/föremål på händerna Smitta överförs mellan patienter via personalens händer kontaminerade föremål/ytor arbetskläder Arbetskläder blir kontaminerade Patogener kan överföras mellan patienter via personalens händer

Förebygger kontaktsmitta Noggrann handhygien Handdesinfektion med sprit Före och efter patientkontakt Handtvätt med tvål + handdesinfektion med sprit Synlig/kännbar nedsmutsning Känd/misstänkt tarmsmitta (calicivirus, Clostridium difficile) Handskar Skyddsrock Kortärmad arbetsdräkt Inga ringar, armband, klockor, lösnaglar Arbetsdräkt bytas varje dag och då synbart smutsig eller våt Källa: SoS. Att förebygga vårdrelaterade infektioner

Apropå den infekterade debatten kring läkarrockar…