Onsdag 16/ Aktuella teman inom hälso- & sjukvårdspolitiken 1.Fattigdom & ojämlikhet 2. Privatisering inom sjukvården, NPM 3. Ökade krav på mål och resultatstyrning 4. Evidensbaserad sjukvård 5. Samverkan 6. Vårdkedjor 7. Rättssäkerhet, likabehandling & effektivitet

1. Fattigdom & ojämlikhet ”Frequently today, efficiency is given greater priority than equity as a policy goal. Yet can we afford to see either as more important? Can the two be more reconciled?” (p. 101) -Fattigdom föder fattigdom -Mindre fattigdom i ett samhälle ökar samhällets totala välstånd -Fattigdom när extremism, som när terrorism & desperation Barker kap. 9, 10

Personer som hamnat i fattigdom utan egen förskyllan bör särskilt prioriteras för att nå en anständig acceptabel levnadsnivå, ex. barn till sjuka och missbrukande [samhället bör garantera en miniminivå i livskvalitet, John Rawls] Vuxna personer som har hamnat i fattigdom kan skada andra personer omkring sig. Dessa skador bör minimeras, så att inte problemen sprids [nytto- maximerings-argument] Vuxna personer som hamnat i fattigdom kanske inte har gjort det av egen förskyllan, utan slump och omständigheter har lett till detta. Ska personen ha rätt till en andra chans? [flera olika argumentationslinjer]

När resurser är knappa, och läkare måste prioritera, är det rimligt att de som mest sannolikt svarar på insatt behandling också får den [effektivitets- argument, nytto-maximering] Den som skriker högst är sannolikt relativt frisk. Kan vänta. [princip fån slag-fältet]. Bör läkaren rädda liv eller ”tillfredsställa opinionen”? Alla medlemmar i ett samhälle har samma rätt till vård, utifrån kvalificerade bedömningar. Givet ett visst tillstånd, ska ”rätt” insats sättas in. [Rättssäkerhetsargument  Var går gränsen för ”samhället”?]

Hur mäta ”fattigdom”? Barker föreslår mortality rate in each society Dödlighet är relaterat till –Inkomst –Socioekonomiska skillnader –Modern hälso- & sjukvård – Kulturella och beteendemässiga vanor (rökning?) Fattigdom i relation till välstånd eller livskvalitet

Sucessful societies US och Canada Det goda samhället – Cruddas & Nahles Pluralism Demokrati Gemenskap Hälsa Integration Sysselsättning

2. Privatisering inom sjukvården, NPM Drivkrafter: - Den offentliga sektorns andel av BNP får inte öka - Av demografiska skäl står vi inför en situation där allt färre arbetar medan allt fler kräver vårdtjänster - Allmänheten är allt kunnigare, mer utbildade, ställer kompetenta krav - Krav på ökad effektivitet inom vårdsektorn Negativa Aspekter: - Ökade transaktionskostnader - Ökad autonomi för utförarna

3. Ökade krav på mål och resultatstyrning Nöjd-kund-index Mål- & resultatstyrningsenheter Beställar- & utförarfunktioner Ökad statistik och kontroll över vad förvaltningen egentligen gör Kostnadseffektivitet, stort fokus på den enskilda myndighetens regleringsbrev och budgetstyrning… Ökat fokus på management där medborgaren omvandlas till kund på en marknad (reduktion av medborgaren som uppdragsgivare, medarbetare eller alla medborgares lika värde)

”Kartläggningen visar tydligt att förändringsansträngningar som initierats högt uppe i organisationen eller från regional eller nationell nivå, inte får särskilt stort genomslag ute i praktiken. Detta beror på att den primära drivkraften för förändring uppges vara personalen och personalens behov. Synen på förändringsarbetet präglas också av linjärt rationellt tänkande, dvs. först ska man identifiera ett problem, sedan tänka ut den perfekta lösningen och slutligen implementera lösningen. Detta angreppssätt fungerar möjligen under enkla förhållanden där man är överens om vad som skall göras och vilka kausala effekter som kommer att uppstå. Men när förändringen syftar till att skapa nya beteenden, mönster och mentala bilder hos människor som arbetar i kunskaps- intensiva komplexa organisationer fungerar inte den linjära logiken.” SKL ”Transformera system – från öar till helhet” s. 5

4. Evidensbaserad vård & praktik Vad är ”vetenskapligt erkänd” vård? Vilka insatser vet man fungerar? Socialstyrelsen har en central uppgift att samordna den evidensbaserade kompetensen och normgivningen (IMS startade 2004) Svårighet: Data som registreras tenderar att bli sådan data som är kvantifierbar. Hur rapporteras kvalitativa värden? Styrka: Vad är etablerat evidens som inte är knutet till specifika individer eller kontexter?

Lars Strannegård (red.) ”Den omätbara kvaliteten” ”Poängsättningen rycker allt närmare individen av kött och blod. Så länge det är hennes prestationer som betygssätts går hon själv fri – men hur länge till? Har man inte redan börjat tala om människors kvaliteter i förtäckt kvantitativa termer när man talar om deras grad av flexibilitet och deras sociala kompetens? När börjar man poängsätta deras moral och deras människovärde? - Sven-Erik Liedman -

5. Samverkan mellan myndigheter

En kritik till NPM är den accelererande ökningen av sektorsorienterad data, resultatmätning och kvalitetsdokumentation. En motverkande trend kallas i engelsk litteratur för joined-up government, och motsvaras närmast i den svenska litteraturen med ”horisontell samordning”. Medborgare ser sitt eget problem som behöver lösas, medan myndigheter ofta delar upp problemet i olika ärenden som slussas mellan olika delar i systemet. Genom IT- teknologi är det nu möjligt att få myndigheter att samverka bättre, så att färre kontakter behöver tas med det ”offentliga systemet” Post-NPM

Tänkbara fördelar: - Fler ’nöjda kunder’ - Rationaliseringsvinster, minskade transaktionskostnader, dubbelarbete minskar - Synergieffekter Tänkbara risker: - Tekniskt dominerat - Hög komplexitet, risker inbäddade

6. Vårdkedjorna Logistik inom vården (Wired?) Vård kedja Begreppet dök upp hos Landstingsförbundet i början av 1990-talet. Korta transportsträckor, synliggöra rutiner och flöden. Vilka källor finns till ”stopp”? Hur kan man minska risken för ”stopp” i produktionen? Vårdkedjor är tänkta att överbrygga de organisatoriska gränser och fackområden som finns inom sjukvården. Patient och expertis ska stå i fokus, liksom ökad effektivitet.

’patientens väg genom vården’ är ett vanligt uttryck…processorientering & samordning på tvärs står i fokus Det visar sig dock i studier att detta uppnås ibland, och ibland inte. Skapandet av vårdkedjor kan också skapa nya problem. Förutsättningen för att en vårdkedja ska bli lyckad är att den initieras och drivs av berörd personal närmast patienten.

7. Rättssäkerhet, likabehandling & effektivitet Politikens olika värden som på olika sätt kan stå i olika slags konflikt med varandra. Jfr Petersson kapitel 9, 10 och 11. Demokrati & Medborgerliga rättigheter (den folkstyrda staten) Likhet inför lagen (den rättssäkra staten) Effektivitet (den levererande staten)