Organisering och ledning av Evidensbaserad Praktik Ewa Wikström

NPM – vad har det inneburit? Ekonomisering och effektivitetssträvande Marknadsorientering: modeller för köp-sälj, beställar-utförar ”Managerialism”: ökat fokus på styrning Redovisning och kontroll Ewa: Resultaten i studien avseende hur chefer hanterar att kontinuerligt möta nya styrmodeller kan diskuteras med bakgrund av de förändringar som skett i hela den offentliga sektorn. Införandet av nya styrmodeller i hälso- och sjukvården har präglats av de idéerna inom den tradition som brukar benämnas ”New Public Management”./…./ Frågor som 2012 fokuseras är: En ökad ekonomisering och kvantifiering men också patientens/klientens rättigheter och patient/klientsäkerhet. Debatten handlar om tillgänglighet, säkerhet, ansvar och att informera patienten/klienten. Styrmodellerna fokuserar styrning av genomströmning och flöden, styrning för att korta väntetider/köer, styrning av anseende, styrning av risker. Patienten/klienten betraktas som konsument. Styrningsideal enligt NPM kan uppfattas som präglade av vår tids sociala mönster av individualism. Individualiserade attityder och värderingar ger avtryck i vårdstrukturen genom t.ex. det kundorienterade synsätt där patienter ges valfrihet och förväntas ta större ansvar för sin vård och ställa informerade krav. Cheferna ställs också till svars individuellt, i större utsträckning.

Reformer och styrning 1990 2000 2010-2014 Centrala frågor Valfrihet Deltagande Transparens Klient/Patientsäkerhet Klient/Patientens rättigheter Klientens/Patientens position Debatt Kvalitet, produktivitet, översikt och ledningsansvar Kvalitet, produktivitet, jämlikhet (rätt till lika vård) Evidensbaserad praktik Kunskapsbaserad praktik Tillgänglighet Säkerhet Informera klienten/patienten och delat beslutsfattande Ansvar Management Praktiker Interna marknader (köp-sälj system) Kvalitetsstyrning Strukturerade bedömningsinstrument IT-plattformar, integrering av patientdokumentation med kvalitetsregister och verksamhetsstyrning Webbportaler för att öka transparens Styrning av genomströmning (flöde) Värdebaserade processer Styrning med fokus på kötider Anseende (Reputation management) Risk management Varumärke/Branding/Media logik/träning Klient/Patient definition Klient/Patient som kund Klient/Patient som konsument eller person

Förväntningar Samhällspolitiska förändringar har lett till ökad fokusering på ekonomi Politikernas krav på vården att leva upp till budget och sparkrav har ökat Samtidigt som kraven på ökad kvalitet, personcentrerad verksamhet, värdebaserad verksamhet I organisationen söker man möta förändringstrycket R: Sammantaget påverkar situationen cheferna. De pressas från alla håll samtidigt, både kvalitet, produktivitet och effektivitet skall levereras samtidigt. Det skapar ett förändringstryck som de särskilt måste hantera.

Interventioner som kan skapa förändringar i offentlig sektor Politiska interventioner Interventioner genom lagar och regleringar Interventioner genom granskning och kontroll Intervention genom management Intervention genom rationalisering av professionell praktik

Förändringar och styrning Olika baser för att skapa att styra och intervenera för förändring: Arbetspraktiken (work regimes) Styrningspraktiken (control regimes) För att fånga förändringar i offentliga sektorn fokusera vad som förändras och vidden av förändring: Operativ Kontextuell DYNAMIK MELLAN OPERATIVA OCH KONTEXTUELLA PROCESSER

Styrning och legitimitet Många professionella menar att klienten/patienten måste vara i centrum och framhåller vikten av att arbeta utifrån en evidensbaserad praktik men samtidigt uppfattar man trycket att det är ekonomin som sätter ramen. Andra framhåller kravet på att korta kö- och vårdtider. Samhälleliga normer Medborgares krav på hälso- och sjukvård Sammansatta identiteter, åtaganden, lojalitet och yrkesmässiga intressen

Några exempel från vården på legitimitetskonflikter ”Patientens situation och intressen är viktigare än ekonomiska frågor, men min chef säger att budgeten är viktigast. Detta är ett problem som man i rollen som chef måste acceptera.” ”Politikerna mäter väntetider. Läkemedelsindustrin backar upp dom.” ”Det är komplicerat. Jag sitter på två stolar. Det är svårt att skilja på det rent kliniska från det administrativa.” ”Jag tror att som chef måste man delta lite. Det är därför som jag är kliniskt aktiv. Jag vill hänga med, men också att visa för doktorerna att vi delar på den stora massan av patienter. Jag tror också att det har med förtroendet för mig som ledare att göra, det ger respekt att man också deltar.”

Rivaliserande logiker Rivaliserande logiker och hierarkisering Management logik Professionell logik Rivaliserande logiker Kvantifiering och standardiserade procedurer Professionella bedömningar och behovsorientering Beslut och medel Gradering av logiker Den mest kvantifierade logiken dominerar Hierarkisering

De är riskägarna - som kan skydda klient/patientarbetet Fokuserar ”ansvarighet” (vilket kan hindra personcentreringen) Hur påverkas chefer och ledningen av reformeringsprocesser där komplexiteten kan antas öka när det läggs till fler och fler idéer, krav och praktiker? Chefer (och de professionella) i hälso- och sjukvården hanterar komplexiteten i och mångfalden av styrmodeller och mål genom hierarkisering och kvantifiering, dvs. prioritering av vilka mål som måste uppfyllas för att uppfattas som en “framgångsrik” och ansvarsfull verksamhet. Studien belyser med andra ord svårigheter med införandet av nya styrpraktiker som ständigt sker uppifrån/utifrån. Studien visar att idén om riskhantering och exempelvis patientcentrerad vård kan relateras till varandra via begreppet ansvarighet (se figur). Denna kombination är ett exempel på fokuseringen av att öka tillgänglighet för patienten. Framförallt chefer har blivit riskägare med ansvar för offentligt anseende och rykte.

Ledning, organisering och hantering av osäkerhet Ledarskap i en ofullkomlig värld Ledning, organisering och hantering av osäkerhet En modell för ledarskap och strategisk kommunikation för att hantera osäkerhet Avdelning/grupp Individ(er) Omgivande organisation(er) Legitimitets-byggande Engagemangs-byggande Kontextuell osäkerhet Operativ osäkerhet Avdelning/ grupp Individ(er) Omgivande organisation(er) Legitimitets-byggande Styrningen (control regimer) Engagemangs-byggande Professionella praktiker (work regimes) Kontextuell osäkerhet Operativ osäkerhet

Legitimitetsuppbyggande processer och organisatoriska konsekvenser Konflikter i samhället, organisationen och verksamheten resulterar i förhandlingar Prioriteringar av vilka frågor/värden som ges betydelse - evidensbasering och standardisering Legitimitet skapas i en kollektiv process

En organisationsstrategisk utmaning Förändringar i offentlig sektor sker i ett komplext samspel av förändringar i professionella praktiker samtidigt med förändringar i kontroll/styrningspraktiker. Professionella och chefer i verksamheten delar en arbetssituation och ett agerande som idag består av möten och omedelbara tolkningar, förhandlingar och ställningstaganden av vad som anses lämpligt (både utifrån professionella/evidensbaserade praktiker och styrpraktiker) snarare än förutbestämda strategiska handlingar och bedömningar. Det handlar om att agera i situationer som kännetecknas av osäkerhet, legitimitets- och engagemangsuppbyggande processer och förhandling. Hanterar ”framtida risker” genom rutiner och standardisering som skyddar och skapar gott anseende.

LEDARSKAP - vad är det i en evidensbaserad praktik?

Vad är ledarskap ? Att påverka människor att följa för att uppnå ett gemensamt mål. Att påverka aktiviteterna hos en individ eller grupp i riktning mot måluppfyllelse i en given situation. Att påverka människor att vilja sträva mot gemensamma mål.

LEDARSKAP handlar om att leda och styra. Detta sker framför allt genom MAKT (från kontroll och dominans till medbestämmande och deltagande) och ENGAGEMANG, LEGITIMITET och HANTERING AV OSÄKERHET

MAKT Vad innebär makt i en evidensbaserad praktik? Vilken betydelse har standardisering av behandlingsplaner och rutiner? Vad eller vem har inflytande över standardiseringsprocesser?

Olika former av makt POSITIONSMAKT Auktoritet i en formell position BELÖNINGSMAKT Kontroll över materiella resurser TVÅNGSMAKT Kontroll över sanktioner KUNSKAPSMAKT Expertis, skicklighet, information PERSONLIG MAKT Karisma, personlighet RELATIONSMAKT Att bygga nätverk

Ledarskap För att leda professionella krävs ett engagemang underifrån. Det är viktigt att erkänna och utnyttja olika kollegiala mekanismer. Ledare måste förhandla om snarare än att tvinga fram förändringar. Professionella grupper har stort inflytande (en inverterad maktstruktur).

Förändringsledarskap Komplex dynamik: Att förstå förändringar i styr-/kontrollpraktiker och i professionella praktiker samt dynamiken dem emellan Att förstå personliga reaktioner, makt och politik i samband med förändringar. Att leda och styra förändringsprocessen och att hantera konflikter som uppstår. Att utvärdera förändringsprocessen och resultaten av förändringen för att kunna vidta lämpliga åtgärder vid behov. Att uppmuntra och stödja aktivt lärande.