Den svenska primärvården och dess patienter Allmänmedicin – Den svenska primärvården och dess patienter Malin Engberg, AT-läkare och fd student vid MUG

Upplägg Allmänmedicin Primärvård Symtom – utredning och behandling Frågor

Allmänmedicin – vad är det? ”Allmänmedicin är en medicinsk specialitet som har sin tyngdpunkt i mötet med patienten. Specialiteten innefattar kompetensen att möta människor i alla åldrar med alla sorters hälsorelaterade problem samt att självständigt bedöma och behandla dessa, också de upplevelser och besvär som inte orsakas av definierbar sjukdom”

Så om jag inte mår bra… 112 – Om det är akut! 1177 – Sjukvårdsupplysningen Vårdcentralen / Jourcentralen Akutmottagningen

Vårdcentralen BVC Provtagning åt slutenvården Uppföljning efter slutenvård Diabetes- och hjärtkontroller Förebyggande vård Alla besvär som tycks icke-akuta

Vårdcentralen Kompetens inom alla medicinska områden Goda resurser Vid behov kontakt med specialist (slutenvård) - remiss

Vårdcentralen – Vem där? Distriktsköterska – telefon Distriktsköterska - besök Allmänläkare – besök Sjukgymnast, laboratorie, arbetsterapeut, samtalsterapeut etc.

Vårdcentralen Vanliga sökorsaker: Infektioner Astma och allergi Buksmärta Ledsmärta Hjärtbesvär KOL…

Hur är det då att arbeta som läkare på en vårdcentral?

Akut yrsel

Yrsel Sinnesvilla som innehåller ett moment av rörelser: En känsla av att omgivningen rör sig Rotation inne i huvudet (diffus)

Akut yrsel – Vad ska jag tänka på? Är det en skada i örat eller hjärnan? Behöver patienten remitteras vidare? Behövs neuroradiologisk undersökning? I så fall vilken?

Akut yrsel - Orsaker Sensoriskt fel – Nedsättning i något eller några av orienteringssystemen Tolkningsfel – CNS-skada eller adaption till annan miljö Ökad känslighet – Psykisk orsak

Yrsel - Typer Rotatorisk Nautisk / Ostadighetsyrsel Presynkope Ospecifik

Yrsel - Nautisk Inadekvat proprioception Cervikogen yrsel Ändring av miljö, t.ex. efter båttur

Yrsel - Rotatorisk Central: Cerebellär infarkt/blödning Intoxikation (fenytoin) Migränyrsel MS Ponsvinkeltumör Vertebrobasilarisinfufficiens Wallenbergs syndrom / PICA Småkärlssjukdom

Yrsel - Rotatorisk Perifer: Godartad lägesyrsel / Kristallsjuka Vestibularisneurit Mb Menière Vestibulärt schwannom /Akustikusneurinom Labyrintit Zoster oticus

Hur skiljer man på central och perifer yrsel? Perifer Central Impulstest Patologisk Normal Illamående/Kräkning Svår Varierande Balansstörning Mild/måttlig Svår Hörselförlust * Ovanlig Neurologi Ovanligt Vanligt Nystagmus Horisontell Varierande Frenzel Ökad spontan- Minskad spontan- nystagmus nystagmus * Ensidig akut insättande hörselnedsättning i samband med yrselproblematik: Tänk ff.a. på Ménières sjukdom, labyrintit, akustikusneurinom, zoster oticus.

Akut yrsel – Anamnes Typ av yrsel? När kommer yrseln? Hur länge sitter den i? Vegetativa symtom? Hörselnedsättning? Neurologiska bortfall? Smärta? Läkemedel?

Akut yrsel - Status Förutom det vanliga är detta särskilt viktigt: Impulstest (VOR) Ögonstatus – Nystagmus utan och med Frenzels glasögon Dix-Hallpikes test Positioneringstest Neurologstatus!

Nu ska ni få göra impulstestet på varandra! Lite integration… Nu ska ni få göra impulstestet på varandra!

Godartad lägesyrsel ”Bakre båggång går, lateral båggång kommer på bår” Försvinner vid stillaliggande! Patologiskt impulstest Inget neurologiskt avvikande Lägesnystagmus Diagnosticeras med hjälp av Dix-Hallpikes (bakre båggången) och/eller positioneringstest (laterala båggången) Behandlas med Epleys manöver

Vestibularisneurit Kraftig kontinuerlig yrsel med minutinsättande Patologiskt impulstest Inget neurologiskt avvikande Horisontell spontannystagmus Skickas till akutmottagningen för omhändertagande!

Cerebellär infarkt / blödning Kan vara svårt att skilja från vestibularisneurit! Normalt impulstest! Ataxi Varierande nystagmus Skickas till akutmottagningen för omhändertagande

En patient med akut rotatorisk yrsel, spontannystagmus och normalt impulstest har en central lesion tills motsatsen är bevisad!

Hur gör vi med röntgen? Vid misstanke om cerebellär lesion bör man göra en röntgenundersökning CT kan endast med säkerhet utesluta blödning i cerebellum MR?

Ländryggsmärta

Ländryggsmärta Var femte läkarbesök Två typer: Ländryggsmärta utan bensmärta (lumbago, rygginsufficiens) Ländryggsmärta med bensmärta (ischialgi, lumbago-ischias)

Ländryggsmärta Akut lumbago har god prognos: > 60% smärtfria inom två veckor 80-90% inom tre månader Om smärta > tre månader, sämre prognos

Ländryggsmärta Riskfaktorer: Hög ålder Övervikt Tidigare ryggproblem Ångest / Depression Missnöjdhet med arbetet

Ländryggsmärta Uteslut det definierbara! Diskbråck Diskdegeneration Spondylolistes (kotglidning) Spondylodiskit (infektion i ryggraden) Kotkompression Metastaser Spinal stenos Spondyloartropatier UVI / pyelonefrit

Ländryggsmärta - Utredning Utförlig anamnes! Status ska inkludera både ortopediskt ryggstatus samt neurologstatus Lab: SR, CRP, LPK, u-sticka och temp Röntgen hos <20 och >50 med förstagångsdebut, samt hos alla patienter med smärta mer än tre månader

Ischialgi mellan 30 och 70 graders vinkel Lasègues test Ischialgi mellan 30 och 70 graders vinkel

Ländryggsmärta När ska man göra en MR? Vid motoriska bortfallsymtom och vid utredning om tumör / metastas / infektion MR är en färskvara!

Ländryggsmärta – Två saker du inte får missa! Vid misstanke om cauda equina-syndrom ska patienten remitteras akut till ortopedisk akutmottagning! Ridbyxanestesi Svårighet att känna blåsfyllnad Försämrad kontroll över analsfinktern

Ländryggsmärta – Två saker du inte får missa! Vid misstanke om spondylodiskit ska patienten remitteras akut till ortopedisk akutmottagning! Dunkömhet – Testas bäst med reflexhammare Allmänpåverkan som vid infektion

Vi fortsätter utesluta… Diskbråck – Status, MR Diskdegeneration - Rtg Spondylolistes (kotglidning) - Rtg Spondylodiskit (infektion i ryggraden) – Förhöjda labprover Kotkompression - Rtg Metastaser - Rtg Spinal stenos - MR Spondyloartropatier – Förhöjda labprover UVI / pyelonefrit – Förhöjda labprover, ful sticka

När ska patienten till ortoped? Akut: Ryggtrauma Cauda equina-syndrom Spondylodiskit Remiss: Ryggsmärta > 3 månader (bedömning av ev. operation)

Inget på prover eller röntgen… Adekvat omhändertagande! Normal aktivitet Råd om rörelser: Stå / ligga bättre än sitta Gå upp och rör dig av och till Undvik framåtböjda positioner Lyft nära kroppen / inga tunga lyft Psoasställning

Psoasställning

… 4. NSAID vid behov 5. Sjukskrivning? 6. Sjukgymnastik! 7. Återbesök inom 2-3 veckor 8. Nytt återbesök om ytterligare fyra veckor. Om neurologisk påverkan, överväg MR och remiss till ortoped!

Sömnstörningar

Sömnstörningar 5-10% av befolkningen Typer: Hyposomni Hypersomni Insomningsbesvär Orolig sömn med multipla uppvaknanden För tidigt uppvaknande Hypersomni Störd dygnsrytm Parasomni

Sömnstörningar - Orsaker Pyskiatriska: Depression – Tidigt uppvaknande Psykossjukdomar Narkotikamissbruk Stresstillstånd Bristande sömnhygien

Sömnstörningar - Orsaker Somatiska: Narkolepsi Sömnapné Thyroideastörningar Diabetes Anemi Ålder

Sömnstörningar - Utredning Anamnes är av största vikt Lab: Hb, TSH, b-glukos

Sömnstörningar - Behandling Riktad behandling vid somatisk/psykiatrisk diagnos

Sömnstörningar - Behandling

Sömnstörningar - Behandling Farmakologisk behandling: Icke-beroendeframkallande: T. Propavan (propiomazin) 25-50 mg T. Atarax (hydroxizin) 25-50 mg T. Lergigan (prometazin) 25-50 mg T. Nozinan (levomepromazin) 5-50 mg (neuroleptikum) Droppar Theralen (alimemezin) 20-80 mg (neuroleptikum) Beroendeframkallande: T. Imovane (zopiklon) 3,75-7,5 mg T. Stilnoct (zolpidem) 5-10 mg T. Heminevrin (klometiazol) 300-600 mg till äldre T. Circadin (melatonin) 2 mg till äldre

Sömnstörningar - Uppföljning Beroende på bakomliggande orsak Ej slentrianmässig förskrivning av läkemedel!