Samordningsplan Rutiner 2012 Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

SOSFS 2007:10 Inklusive ändringar i SOSFS 2008:20 Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering med andra insatser inom Hälso- och sjukvården, LSS, Socialtjänsten och tandvården Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

Länsrehabgruppen Samverkansforum i Kalmar län Består av chefer inom kommunal och landstingsdriven re/habiliteringsverksamhet Regionförbundet samordnar Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

Uppdrag Samordnad planering Från Länsgrupp Rehab Syfte Att kommunerna och landstinget i Kalmar län skall leva upp till föreskriften kring samordning av insatser för habilitering och rehabilitering. De patienter som har behov av en samordnad planering skall få en sådan. Rutiner och flöden skall vara kända av den personal som berörs så att samtliga patienter i Kalmar län får en likvärdig behandling. Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län 4

Styrgrupp Christina Erlandsson – Kalmar kommun Britt Karlsson – Högsby kommun Helen Lilja – Landstinget Ingela Möller – Kalmar kommun Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

Rutiner Rutiner finns på www.ltkalmar.se/vårdgivarsidor > samordningsplan Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

Flödesschema med rutiner Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

Flödesschema I flödesschemat finns klickbara fält för att plocka fram alla rutiner samt mallar för plan och kallelse Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

Målgrupp Den som har behov av omfattande, långvariga insatser och som har flera pågående processer samtidigt från hälso- och sjukvård och/eller LSS-verksamhet, socialtjänst, äldreomsorg och tandvård. Samordningen ska erbjudas då den ger ett mervärde för brukare/patient utöver de insatser och den samverkan som sker mellan aktörernas personal. Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

Exempel på patient i behov av samordningsplan: Peter 55 år Stroke: rullstol och rollator. Kognitiva svårigheter. Har jobbat utomlands i många år. Tillfälliga jobb. Är skriven hos en f.d. sambo i Kalmar. Litet kontaktnät. Bor på ledigheter utomlands. Skulder. Ingen bostad. Ingen inkomst. Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

Exempel på patient i behov av samordningsplan: Viola 78 år Två hjärtinfarkter, kärlkramp. Svårinställd diabetes. Nyligen fått demensdiagnos. Oro, ångest, sömnsvårigheter. Mångbesökare på akuten. Make har parkinson. Ingen hemtjänst. Bor i villa, son utomlands. Grannen Svea ställer upp ibland Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

Exempel på patient i behov av samordningsplan: Ylva 4 år Autism. Svårt med kommunikationen. Förstår inte orsak och verkan. Självskadebeteende, dunkar huvudet i saker. Bor med föräldrar och sex syskon Mamma har bipolär sjukdom. Familjen invandrat. Inget jobb. Ingen inkomst. Bor utanför centralorten. Ingen bil. Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

Hantera annan plan Även i de fall där andra planer redan är upprättade kan behov av samordning föreligga. Som grund för samordningsplanen kan befintliga planer användas som underlag. Case Manager plan inom psykiatrin och individuell plan enlig LSS kan ersätta samordningsplan förutsatt att samordnare finns namngiven i planen. Varje aktör ansvarar för sin insats i enlighet med samordningsplanen. Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

Vem initierar samordning? Den personal, oavsett aktör, som uppmärksammar behov av samordning har ansvar för att erbjuda brukare/patient detta. Behov av samordning kan även framföras av brukare/patient, närstående, vårdnadshavare eller annan företrädare. Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

Samtycke Samordning av insatserna kan enbart ske om brukaren/patienten lämnar sitt samtycke. Brukaren/patienten bör få rimlig tid att ta ställning till samordning. Samtycket skall dokumenteras i patientjournal, omvårdnadsjournal eller social dokumentation. Om brukaren/patienten väljer att inte delta i mötet kan han/hon företrädas av en legal företrädare. Denne måste ta reda på brukarens/patientens behov och önskemål innan mötet. Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

Samordnare På mötet ska en samordnare utses. Det är brukaren/patienten som väljer och dennes önskemål ska tillgodoses i den mån det går. Samordnaren skall vara anställd hos någon av de myndigheter som är involverade i samordningen Samordnaren ansvarar för fortsatt samordning, dvs. att boka ett nytt samordningsmöte och kalla berörda deltagare samt hålla i mötet. Samordnaren behöver inte vara samma person som den som initierar första samordningsmötet. Samordnaren bör vara en person som har: > respekt och mandat från brukare/patient > regelbunden kontakt med brukare/patient > kännedom om brukarens/patientens livssituation > kompetens om den egna och andra aktörers ansvar Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

Samordnarens uppgift Att samordna pågående insatser i dialog med brukare/patient och berörda aktörer. Detta innebär: > att ta initiativ till att samordningsplan gemensamt upprättas, genomförs och följs upp > att vara kontaktperson för brukare/patient och närstående avseende samordningsplanen > att vägleda brukare/patient till berörda aktörer > att hantera eventuella svårigheter med samordningsuppdraget i den egna organisationen Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län

När upphör samordningen? Samordningen skall vara tidsbegränsad med fastställda tidpunkter för start, avslut och utvärdering mot uppställda mål. Samordning pågår så länge insatser från flera aktörer behöver samordnas. Ett samarbete mellan kommunerna och Landstinget i Kalmar län