Sekundärprevention i primärvården Fredrik Spak Docent, lektor, läkare, specialist i socialmedicin och allmänpsykiatri Socialmedicin Göteborgs universitet www.socmed.gu.se

Alkohol- psykosocial behandling och läkemedelsbehandling ¤ Alkoholkonsumtionens förändring ¤ Principer för evidensbedömning ¤ Abstinensbehandling vid alkoholmissbruk ¤ Läkemedelsbehandling vid alkoholmissbruk och -beroende ¤ Rehabilitering utanför vårdsystemet ¤ Långtidsuppföljningar vid behandling av alkoholmissbruk ¤ Etiska aspekter

Konsumtionsutveckling

Evidensbedömning

Framtagande av underlag (Bild Öjehagen - Berglund) Utgår från systematiska genomgångar av public. behandlingsstudier: * kontrollerade studier, väl genomförda RCT-studier har högst bevisvärde * effekten metoder från flera studier sammanställs (översikt, meta-analys) Systematiska översikter: Internationellt t.ex. Cochran, Campbell Nationellt SBU, IMS, Läkemedelsverket Evidensgradering av styrkan av det vetenskapliga stödet i 4 nivåer: * 1 = högst; flera studier högt bevisvärde, 4 = lägst; studier saknas, endast studier med lågt bevisvärde Riktlinjer, ”guidelines”, inkluderar flera avvägningar: * tillämpbarhet i verksamheter, hälso-ekonomisk bedömning * utfärdas av Socialstyrelsen, Läkemedelsverket

Systematiska kunskapsöversikter Evidensgrad 1 Minst två oberoende studier med högt bevisvärde eller en systematisk översikt av högt bevisvärde. Följande undantag från huvudregeln kan också motivera grad 1: Enstaka mycket stor randomiserad kontrollerad studie (med smalt konfidensintervall) utförd på ett stort antal centrum. Även ”Allt eller inget” – studier som visar en dramatisk och odiskutabel effekt, t.ex. penicillin vid stora pneumonier, eller insulin vid typ 1 diabetes.

Systematiska kunskapsöversikter, forts. Evidensgrad 2 En studie med högt bevisvärde plus minst två med medelhögt bevisvärde och entydiga resultat (huvudregel). Följande undantag kan förekomma: Väl upplagda kohortstudier eller fallkontrollstudier med entydiga resultat. Även flera randomiserade kontrollerade studier med medelhögt och lågt bevisvärde med entydiga resultat.

Systematiska kunskapsöversikter, forts. Evidensgrad 3 Minst två studier med medelhögt bevisvärde och entydigt resultat. Följande undantag kan förekomma: Väl upplagda kohortstudier eller fallkontrollstudier med divergerande resultat. Även flera randomiserade kontrollerade studier med medelhögt eller lågt bevisvärde. Evidensgrad 4 Enbart studier av lågt bevisvärde eller avsaknad av studier. Expertutlåtanden eller konsensusutlåtande utan explicit systematisk genomgång.

Evidensgradering, forts. När det vetenskapliga underlaget bedöms som otillräckligt eller saknas helt kan detta redovisas som formuleringar som exempelvis ”för detta finns inge vetenskapliga studier” , ”enligt beprövad erfarenhet”, ” konsensus råder kring” eller ”enligt internationella riktlinjer”

Systematisk översikt Svensk utgåva 2001 Uppdaterad engelsk version 2003

Behov av gemensamma definitioner Diagnos inom sjukvården: beroende/missbruk enl. DSM IV eller beroende/skadligt bruk enl. ICD 10 Beteckning Socialtjänsten SoL, LVM: missbruk - sociala, medicinska konsekvenser

Missbruk och beroende DSM-IV 1 av 4 under samma 12 mån period, ej beroendediagnos 3 av 7 under samma 12 mån period

Skadligt bruk, beroende ICD-10 Skadligt bruk: Användningen har skadliga hälsoeffekter Beroende: 3 av 6 senaste 12 mån period

Efter modell alkoholmissbruk Efter modell alkoholmissbruk. Rastreningen betecknar grad av social påverkan.

Nationella riktlinjer – beroende Beroende är ett psykobiologiskt tillstånd med flera samtidiga symtom (syndrom) med starka kulturella och sociala inslag ofta med multifaktoriell bakgrund.

Abstinensbehandling vid alkoholmissbruk

Alkohol abstinensbehandling

Abstinensbehandling vid alkoholmissbruk, tillägg Psykologisk behandling . Otillräckligt studerat Lustgas. Stöd saknas Beta-blockerare (används mot högt blodtryck) Otillräckligt stöd förutom påverkan på BT, hjärtklappningar och darrningar. Imadazolin (Clonidin, t.ex.) Visas effekt på abstinessymtom men underlag saknas för effekt på kramper och delirium tremens

Behandling alkoholberoende, missbruk Fokus på missbruksbeteendet förväntningar, “sug”, risksituationer, livsstil Metoder: Läkemedelsbehandling Psykosocial behandling + ev. stöd, behandling för andra problem (psykiska, sociala, somatiska)

Alkohol läkemedelsbehandling effekter Acamprosat (Campral): - motverkar hyperexcitation av NMDA-komplexet minskar sug (fr.a. negativt sug) Naltrexon (Revia): specifik opioidantagonist minskar positiv effekt, att liten dos alkohol alkoholperiod Disulfiram (Antabus): blockering av acetaldehyd-dehydrogenas utlöser starkt kroppsliga obehag För närmare information, se Läkemedelsverket 2007

Läkemedelsbehandling vid alkoholmissbruk och -beroende http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-och-sjukvard/behandlingsrekommendationer/Alkoholrek2.pdf

Alkohol läkemedelsbehandling

Alkohol läkemedelsbehandling Kan genomföras inom primärvården Akamprosat alt. naltrexon + råd och stöd från läkare  kliniskt relevant effekt Samtidig psykosocial behandling har inte visats ge ytterligare effekt Mediciner mot ångest, depression, psykos: ej effekt beroende, effekt på det psykiatriska tillståndet

Alkoholmissbruk/beroende Psykosocial behandling

Psykosocial behandling inom beroende, missbruksvården

Psykosociala metoder Strukturerade metoder med fokus: Att motivera till förändring (motiverande samtal) Förändring av missbruksbeteendet (KBT, 12-steg, CRA, självkontrollträning) Bakomliggande faktorer av betydelse missbruket (interaktionell, strukturerad dynamisk terapi) Allmänt stödjande rådgivning Parterapi, närstående (tillsammans, var för sig)

Alkohol psykosocial behandling

Psykosocial behandling Specifika metoder: jämförbara effekter, bättre effekt än ostrukturerade insatser utan klart fokus på missbruket Matchning: Visst stöd anpassa behandlingens intensitet till missbrukets svårighetsgrad; svårare beroende mer omfattande insatser Ej stöd matcha metod till individkaraktäristika Beroende, missbruk + svår social problematik : effekt med beteendeterapeutiska tekniker i kombination med strukturerat, samordnat individanpassat stöd

Ansvarsområden sjukvård - socialtjänst Sjukvården, psykiatri, primärvård: abstinensbehandling, läkemedelsbeh. vid beroende, läkemedelsassisterad behandling, somatisk vård, bedömning och behandling av psykisk sjukdom också vid beroende/missbruk (Hälso-SjukvL 3§) Socialtjänsten: ansvar för hjälp för missbruket och annan erforderlig hjälp (SoL 9§), initiera samverkan Statens institutionsstyrelse (tvångsvård) LVM

Rehabilitering utanför vårdsystemet Riktlinjerna: Alkoholmissbruk är ett komplext problem sm kan lösas både med och utanprofessionell hjälp Tillfrisknande är en långsiktig process som kräver stor lyhördhet och anpassning av insatsernas intensitet, omfattning och karaktär samt individuell anpassning Professionell hjälp behöver inte alltid syfta till att bota

Behövs vård? Självläkning? Frekvens? Mycket vanligt, minst hälften Hur hjälpa? Stärka effekten av positiva krafter. Samverka med ”läkande krafter i personens miljö

Långtidsuppföljningar vid behandling av alkoholmissbruk

Långtidsförlopp efter behandling Behandlingstid i flertalet studier : 1, 3, 6 mån Uppföljningstid efter behandling: 6 mån - 12 mån Få studier följt upp behandling efter 3 år eller mer: - vid svårare beroende; snabba insatser,längre vård, kompletterande behandling samband pos. förlopp - stödjande sociala insatser som deltagande ex. AA, ett stabilt socialt nätverk samband pos. förlopp Behandlingen kan behöva upprepas

Långtidsuppföljning vid behandling av alkoholmissbruk Behandling kan ha långsiktiga positiva effekter på alkoholmissbruk och –beroende (AMB) (visst vetenskapligt stöd) Vid svårare AMB har snabb initial behandling och, längre initiala vårdtider och kompletterande efterföljande behandling samband med ett positivt utfall (visst vetenskapligt stöd) Stödjande sociala faktorer och andra självhjälpsgrupper och stabilt socialt nätverk har positivt samband med utfallet (visst vetenskapligt stöd)

Vård och kön (genus) Inom nästa alla områden brist på studier av kvinnor Inget stöder dock att behandling av kvinnor skulle ha sämre effekt (en möjligen bättre) Skall vården ges för kvinnor separat? Bristfälligt vetenskapligt stöd. Är mäns genus beaktat i studier? Nej, knappast alls

Etiska aspekter

Etik och sjukvårdsetik, historik Från Hippocrates till 1960: Läkaretik: ej skada, göra väl Efter andra världskriget, fr.a. 60-talet ökat krav på patienträttigheter (i vårdetik) kommittéer i forskningsetik påverkade patient-läkarrelationen Patientens autonomi – vilket i sin tur måste regleras (ökad rättigheter för vargen påverkar fåren) Stärker betydelsen av kunskap – utbildning 60-t rättvisa (justice) Sammantaget: Ej skada, göra väl, autonomi, rättvisa

Hälsoetik – Riktlinjerna och lite till Oavvislig respekt för individernas autonomi, medbestämmande, delaktighet Val av åtgärder skall även baseras på evidenskrav HSL föreskriver vård enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. ”Stöd” och boende saknar vetenskaplig evidens för behandlingseffekt (på alkoholvanorna), vilket skall framgå) I de flesta hälsosystem är primärvården det viktigaste att prioritera. (WHO Alma-Ata 1978)

Prioriterings kommitténs utredning 1995 SOU 1995:5 (Vårdens svåra val) (Riksdagen 1996) Landade i tre principer: Människorättsprincipen Behovs- eller solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen

Tvångsvård LVM, LVU, LPT, RPV Eget väl Andras väl Positiva effekter? Frivillig vård måste vara prövad Syfta till frivillig våd

Frågor Duger jag? Duger min metod? Skall jag drunkna i skattningsfomulär? När har jag gjort ett bra jobb? Det patienten som skall förändra sitt beteende – inte du Ger du positiv feedback? Jag är bra Till patienterna C. Vreeswijk Till medarbetarna Till dig själv

Info på nätet http://ec.europa.eu/health-eu/doc/alcoholineu_content_en.pdf www.who.int www.who.int/whr/2002/en (Burden of disease) www.stad.org www.can.se http://www.niaaa.nih.gov/Publications/AlcoholResearch/ http://www.phepa.net/units/phepa/html/en/Du9/index.html www.fhi.se http://www.nad.fi/ http://drogportalen.se/ http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Gul/Behandling-av-alkohol-och-narkotikaproblem/www.­socialstyrelsen.­se/­AZ/­sakomraden/­nationella_riktl­injer/­specnavigation/­lasbestall/­missbruk