Nationellt fackspråk – vad är det? Bengt Kron Socialstyrelsen 2011-05-12

Nationellt fackspråk – vad är det? En benämning på delarna i fackspråket för vård och omsorg

Det nationella fackspråket för vård och omsorg Socialstyrelsens termbank Klassifikationer och kodverk Snomed CT

Nationellt fackspråk – vad är det? En benämning på delarna i fackspråket för vård och omsorg Namn på ett projekt som drivits av Social-styrelsen under 2007 – 2011

Nationell strategi för eHälsa Sex insatsområden: Tillgänglighet för medborgarna Åtkomst till information över organisatoriska gränser Verksamhetsstödjande och samverkande IT-system Teknisk infrastruktur Informationsstruktur, terminologier och standarder Lagar och regelverk

Socialdepartementets uppdrag till Socialstyrelsen ... ta ett övergripande nationellt och strategiskt ansvar för att individbaserad patient- och brukarinformation görs mer entydig uppföljningsbar tillgänglig ... utarbeta, tillhandahålla och förvalta en nationell terminologi- och klassifikationsresurs

Varför ett nationellt fackspråk? Bidra till ökad patientsäkerhet informationen ska vara entydig missförstånd och otydligheter i kommunikation inom vård och omsorg ska undvikas Ge förutsättningar för hög kvalitet inom dokumentation inom vård och omsorg verksamhetsuppföljning statistik öppna jämförelser forskning

Projektets resultat Översättning av Snomed CT Nationella metoder inom fackspråket har utarbetats till exempel översättning mappning identifiering och analys av informationsinnehåll synonymhantering Organisation för förvaltning av det nationella fackspråket Deltagande i ett antal utvecklings- och tillämpningsprojekt

SNOMED CT i stora drag

SNOMED CT Namn: Beskrivning: Huvudsyfte: Systematized Nomenclature of Medicine - Clinical Terms Beskrivning: En terminologi för dokumentation inom hälso- och sjukvård Huvudsyfte: Kodad representation av företeelser inom hälso- och sjukvård

Termer och begrepp Term - ett ord eller uttryck som är speciellt för ett visst ämnesområde Begrepp – betydelsen, meningen, för en viss term BIL

Vad utmärker SNOMED CT som klinisk terminologi? Består av begrepp som används i hälso- och sjukvård Begreppen är knutna till koder - en kod per begrepp Varje begrepp har flera beskrivningar (termer) Begreppen definieras med hjälp av relationer Omfattningen

Omfattningen 292 074 aktiva begrepp 842 293 aktiva engelska termer (beskrivningar) ≈ 275 000 aktiva svenska termer 824 806 definierande relationer Om man begrundar varje aktiv engelsk term i en minut och om man arbetar 40 timmar per vecka, så skulle det ta 350 veckor, drygt 6,5 år. Omfattningen är en viktig aspekt vid analys och bedömning av olika terminologier

International Health Terminology Standards Development Organisation(IHTSDO) Äger och förvaltar SNOMED CT En non-profitorganisation med säte i Danmark Medlemsländernas bidrag ger möjligheter till förvaltning, förbättring och distribution av SNOMED CT

Medlemsländer Australien Kanada Cypern Danmark Estland Litauen Nya Zealand Singapore Slovakien Slovenien Spanien Sverige Holland England USA

Snomed CT på svenska Snomed CT är nu översatt till svenska Översättningen tog tre år Om du vill ha licens för Snomed CT, gå till http://www.socialstyrelsen.se/halsoinformatik/nationelltfacksprak/snomedct-licens Licensen är gratis

Syfte och nytta

Syfte med SNOMED CT (1) Tillhandahålla ett konsekvent sätt att registrera lagra återanvända aggregera data från strukturerade elektroniska journaler

Syfte med SNOMED CT (2) Bidra till semantisk interoperabilitet förmågan att utväxla information mellan datorsystem så att mottagande system utan manuell intervention kan tolka informationens innebörd och använda informationen i det egna systemet

Den kliniska informationens livscykel Användargränssnitt Beslutsstöd Rapporter & analys Bildskärm Datafångst Sekundär- användning t ex nationella register, forskning, ersättning Lagring Kommunikation Kommunikation Kommunikation Andra system och applikationer Idé: David Markwell CIC Ltd

Innehållet i SNOMED CT

Hierarkiernas andel av totala antalet aktiva begrepp

Hierarkin kliniskt fynd (97139 begrepp) Fynd t ex Feber Hjärtklappning Värmeutslag Normalt blodtryck Sjukdomar t ex Hjärtsjukdom Tibiafraktur (skenbensfraktur) Malign tumör i kolon

Snomed CT ICD-10

Hierarkin åtgärder (51337 begrepp) Aktivitet som utförs avsiktligt i en vårdprocess t ex Patientutbildning Kirurgisk åtgärd Kolecystektomi Röntgenundersökning av handled Utskrivning till hemmet Familjerådgivning

Snomed CT KVÅ

Situation som rör specifikt sammanhang (3242 begrepp) Begrepp som innehåller upplysningar om sammanhanget Vem, när och huruvida (om) Vem Rör det patienten eller någon annan? När Gäller det något som är aktuellt, något som tidigare har hänt eller något i framtiden Huruvida (om) Förekommer fyndet, förekommer inte fyndet eller är det okänt? Har åtgärden utförts, har åtgärden inte utförts eller ska den utföras?

Klassifikationer och terminologier

Klassifikationer Aktör: läkare eller läkarsekreterare När: efter vårdkontakten Tillgänglig information: journaldata från den senaste vårdkontakten Mål: att identifiera en sammanfattande beskrivning för vårdkontaktens innehåll

Snomed CT Aktör: vårdpersonal När: under vårdkontakten Tillgänglig information: det som vårdpersonalen observerar, undersöker och åtgärdar Mål: dokumentation om patienten och om vårdkontakten i enlighet med professionella normer

Exempel: en KOL-patient med feber Beskrivning med Snomed CT: Anamnes: sjukdomskänsla och trötthet (271795006), väsande andning (248576001) Allmäntillstånd: feber (386661006) Fynd vid auskultation: lågfrekventa ronki (53541006), krepitationer vid andning (48409008) Bedömning: kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut nedre luftvägsinfektion (196001008) Klassifikationsbeskrivning: J44.0 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom med akut nedre luftvägsinfektion

FRÅGA: Innebär detta att användarna måste skriva långa siffersträngar då de använder Snomed CT? SVAR: Nej. Koderna finns bakom skärmen och användarna fortsätter att använda ord på samma sätt som tidigare -

SNOMED CT:s struktur

Vad består SNOMED CT av? Kärnkomponenter Begreppskoder Beskrivningar (termer) Relationer

Begreppskoder En kod per betydelse, en betydelse per kod Siffersträngar 6 till 18 positioner långa (mest 8 – 9 positioner) 164854000 betyder normalt EKG 271621004 betyder snarkande andning

22298006 Fully Specified Name (FSN): Preferred Term - eng myocardial infarction (disorder) Preferred Term - eng myocardial infarction Rekommenderad term - sv hjärtinfarkt Synonym - eng myocardial infarct heart attack MI - Myocardial infarction cardiac infarction infarction of heart

Är-en-relationer skapar en hierarki - över- och underordnade begrepp Demens av frontallobstyp - dementia of frontal lobe type 278857002 är en = frontallobsdegeneration är en = demens Är-en-relationer skapar en hierarki - över- och underordnade begrepp Överordnade begrepp, ”föräldrar” är mer generella. Underordnade begrepp, ”barn” är mer specifika. De ärver samtliga det överordnade begreppets egenskaper. ”Is-a” används för dessa relationer Frontallobs- degeneration Demens är en är en Demens av frontallobstyp

Demens av frontallobstyp - 278857002 är en = frontallobsdegeneration är en = demens associerad morfologi = degeneration fyndplats = frontallob, struktur attributrelationer

degeneration frontallobs- degeneration demens frontallob är en är en associerad morfologi fyndplats demens av frontallobstyp

Begreppen hanteras maskinellt Den enhetliga modelleringen gör att respektive begrepps plats i hierarkin kan bestämmas maskinellt

Samspelet med informationsmodellen

Hur ska detta beskrivas digitalt. Patienten NN har malignt melanom Hur ska detta beskrivas digitalt? Patienten NN har malignt melanom. Han opereras och melanomet tas bort. Efter operationen tillstöter en sårinfektion.

Beskrivet enbart med terminologi Begrepp Information som saknas: Patientidentifikation Sjukdom Kirurgisk åtgärd Tidpunkter Sambandet mellan excisionen och infektionen Melanom Infektion Excision Beskrivet med samma terminologi inbäddad i en informationsmodell Patient Melanom Excision har sjukdom får behandling identifikation tidpunkt komplikation Infektion

Konklusion Standardiserade terminologier behöver informationsmodeller Informationsmodeller behöver standardiserade terminologier Standardiserade terminologier måste användas tillsammans med informationsmodeller för att uppnå semantisk interoperabilitet

Nationell eHälsa - ansvarsfördelningen i Sverige Ansvaret för frågor om informationsmodeller ligger hos Center för eHälsa i samverkan Ansvaret för frågor om klinisk terminologi ligger hos Socialstyrelsen

Hur ska SNOMED CT användas i den elektroniska journalen?

Användning av SNOMED CT i den elektroniska journalen? Många tror att det är möjligt att automatiskt SNOMED CT-koda fritext men kvaliteten är inte tillräcklig för en god och säker vård För närvarande rekommenderas användning av SNOMED CT endast i de delar av journalen som är strukturerade

Ett exempel på strukturerad datafångst av rökvanor Suggests a Model of Use consisting of codes assigned values of “true”, “false” or “unknown”.

Strukturerad information Information som karaktäriseras av begränsningar för användaren avseende ämnesval svarsalternativ terminologi informationen finns i en struktur och relateras till annan information genom ett regelverk

Användning av SNOMED CT idag

Vad används Snomed CT till? Klinisk dokumentation Forskning Rapporter till register, smittskyddsmyndigheter Beslutsstöd Kvalitetsuppföljning Informationssystem för laboratorier Läkemedel Radiologi Ersättning

Organisationer som använder SNOMED CT i rutinsjukvården NHS, England Kaiser Permanente, USA Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina

Installationer inom avgränsade områden Problemlistor vid Intermountain Healthcare, Kaiser Permanente, Mayo Clinic, Nebraska University Medical Center, Regenstrief Institute m fl (Snomed CT är nationell terminologistandard för problemlistor i USA) Läkemedelsdokumentation (Snomed CT är nationell terminologistandard för läkemedel i USA) Palliativ vård, ambulatorisk dokumentation, ovarialcancer, epikriser (Kanada) För mer information se http://www.ihtsdo.org/publications/implementing-snomed-ct/implementation-experience/

Hur förändras SNOMED CT? Förslag från medlemsländer eller enskilda licenstagare Förslag från kommittéer och arbetsgrupper inom IHTSDO

Uppdateringar För närvarande två versioner per år Varför uppdateringar Nya begrepp Ändrade relationer Begrepp görs inaktiva Ändringar i refsets mm Varför uppdateringar SNOMED CT:s omfattning gör att det alltid finns behov av kompletteringar och förbättringar Nya diagnostiska och terapeutiska metoder

Extensioner av Snomed CT Ett antal Snomed CT-koder får disponeras av annan organisation än IHTSDO Extensioner ska innehålla begrepp som inte behövs i den internationella utgåvan Sverige har frihet att införa egna begrepp som ingår i den svenska versionen av Snomed CT

Vad händer de kommande fyra åren? Utbildning av nyckelpersoner – utbilda utbildarna Etablera en nationell förvaltning av fackspråket Genomföra utvecklings- och tillämpningsprojekt tillsammans med blivande användare för gemensam kunskapsuppbyggnad nationella projekt till exempel kvalitetsregister lokala och regionala projekt

Tack för uppmärksamheten!

Missförstånd (1) Interoperabilitetsproblemen kan lösas om man bara får alla att använda samma ord gör en lång lista innehållande alla fackord som professionen använder gör ett lexikon som innehåller alla fält som kan tänkas behöva fyllas i (till exempel postkod, telefonnummer) slår ihop listor från olika specialiteter använder sig av natural language processing eller Google-liknande indexeringar och sökningar

Missförstånd (2) För att uppnå interoperabilitet måste vårdpersonalen koda allt man använda sig av allt som finns i SNOMED CT dokumentera mer än vad man egentligen behöver dokumentera fynd som gör anspråk på att uttrycka större säkerhet än vad man egentligen har fog för

Ord är inte tillräckligt Det finns nationella, regionala och lokala variationer i vad ord betyder Samma ord kan ha flera betydelser (homonymer) Tvetydiga förkortningar är vanliga Ordkombinationer har en annan betydelse än varje ord för sig Samma fras kan betyda olika saker för skilda professioner Samma ord eller fras kan ha olika betydelser beroende på vad man just håller på med Signifikanta betydelseskillnader döljs ofta då man använder sig av samma ord Tillförlitlig kommunikation stöds av ontologiska distinktioner som inte kommer fram i dagligt tal Formella definitioner står ofta i motsättning till dagligt tal Betydelsen för ett ord som beskriver en allmän företeelse kan över tid förändras till att beskriva en mer specifik företeelse

Vad SNOMED CT inte är (1) SNOMED CT är inte ett försök att Standardisera vårdpersonalens språk Att få alla inom hälso- och sjukvården att tala samma språk SNOMED CT har inga anspråk på att vara språkpolis Vårdpersonalen bestämmer vad orden betyder genom det sätt på vilket orden används Begreppsbetydelsen i SNOMED CT är anpassad till den mening vårdpersonalen ger ord och fraser som används i arbetet

Vad SNOMED CT inte är (2) SNOMED CT försöker inte att självständigt skapa standarder SNOMED CT följer publicerade standarder om sådana finns Exempel: ISBT (International Society of Blood Transfusion) har tagit fram en terminologi för ytantigener på röda blodkroppar SNOMED CT strävar efter att återspegla och integrera sådana standarder så att den kan användas tillsammans med andra

Vad SNOMED CT inte är (3) SNOMED CT är inte en komplett kunskapsdatabas Representerar endast kunskap som är sann för alla instanser Innehåller inte kunskap som inte förekommer för alla instanser Exempel: blindtarmsinflammation Alltid sant = inflammation i det maskformade bihanget, appendix Inte sant för alla instanser = illamående, matleda, lätt feber, buksmärta först centralt och sedan smärtvandring ner till nedre högra bukkvadranten, ökat antal cirkulerande vita blodkroppar