Kliniska vetenskaper - psykiatri Riskbruk och beroende av alkohol, narkotika och tobak hos personer med svår psykisk sjukdom Förekomst och återhämtning Gunilla Cruce Socionom, PhD POM-teamet i Lund & Kliniska vetenskaper - psykiatri Lunds universitet

Svår psykisk sjukdom schizofreni schizofreniliknande sjukdomar (F21-29) bipolär sjukdom

Riskbruk, skadligt bruk, beroende Riskbruk (hazardous use) - ett konsumtionsmönster (mängder och intensitet) som ökar risken för skadliga konsekvenser inkluderande ett beroende - ännu inte uppstått fysiska, psykiska skador eller negativa sociala konsekvenser - inte en diagnostisk beteckning Skadligt bruk (harmful use) ICD 10 fysisk eller psykisk skada Beroende (dependence) ICD 10 (minst 3 av 6) stark längtan, svårighet kontrollera, fortsatt bruk, prioriteras, toleransökning, abstinenssymtom

Förekomst skadligt bruk/beroende och svår psykisk sjukdom Förhöjd förekomst jfr med befolkningen Tillgänglighet alkohol, droger Socio-ekonomiska faktorer Kulturella faktorer Vårdorganisatoriska faktorer Biologisk sårbarhet

Samband oklart Missbruk psykisk sjukdom Psykisk sjukdom missbruk Gemensam orsak psykisk sjukdom

Återhämtning & behandling Tioårsuppföljning: förbättrade psykiska symtom, minskade drogrelaterade problem, mindre institutionalisering, bättre funktion och livskvalitet Bättre än vid treårsuppföljningen (Drake et al 2006) Samtidigt & samordnat, stegvist & långsiktigt, uppsökande & motiverande, omfattande service Psykosociala interventioner & farmaka Utgå från den enskildes behov & önskemål (Drake et al 2004)

Fyra studier Cruce G, Nordström LG, Öjehagen A. Risky use and misuse of alcohol, drugs and cigarettes detected by screening questionnaires in a clinical psychosis unit. Nordic Journal of Psychiatry, 61(2):92-99, 2007. Cruce G, Öjehagen A. Risky use of alcohol, drugs and cigarettes in a psychosis unit: a 1 1/2 year follow-up of stability and changes after initial screening. BioMed Central Psychiatry, Jul 6; 7:31, 2007. Cruce G, Öjehagen A, Nordström M. Experiences of alcohol and other drugs in individuals with severe mental illness and concomitant substance use disorders. Mental Health and Substance Use: dual diagnosis, 1(3): 228-241, 2008. Cruce G, Öjehagen A, Nordström M. Recovery promoting goals for rehabilitation and self-help Experiences of persons with psychiatric disability and substance misuse. (Manus)

Alkohol, narkotika, tobak – förekomst Identifikation av riskbruk (inklusive skadligt bruk/beroende) hos patienter med psykossjukdom Förhindra negativ inverkan på psykiska sjukdomen och dess behandling Förhindra att riskbruk leder till beroende Tidig intervention riskbruk alkohol inom somatisk sjukvård positiv effekt Mycket begränsad kunskap i psykiatrin

AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test ) FTND (Fagerström Test for Nicotine Dependence) AUDIT: - hur ofta man dricker - hur mycket - hur ofta berusningsdrickande DUDIT: - hur ofta man använder droger - om flera droger - hur påverkad FTND: - antal cigaretter AUDIT, DUDIT, FTND: tecken på beroende AUDIT, DUDIT: skadliga konsekvenser för personen själv eller annan i år eller tidigare Bergman & Kjällmén 2003, Berman el al 2005, Heatherton et al 1991

Identifikation riskbruk alkohol psykiatrisk vård - litteratur Poäng över riskgräns, inkl. möjlig diagnos: Psykiatr.akutavdeln. London: 53% m, 44% k (AUDIT) Barnaby el al 2003 Psykiatr. slutenv.Australien: 54% m, 27% k (AUDIT) Hulse et al 2000 Västerbotten-öppenvård 25% m, 25% k (AUDIT)

Identifikation drogproblem psykiatrisk vård - narkotika Psykiatriska akutavdelningar London: 27% Barnaby el al 2003 Psykiatrisk öppenvård London: 16% Menezes el al 1996 Psykiatrisk öppenvård Skottland: 7% McCreadie et al 2002 Psykiatrisk öppenvård USA: 13% Satre el al 2008

Screening riskbruk eller skadligt bruk i psykosvården (basmätning) Patienter med schizofreni och andra psykoser vid psykossektion ombads fylla i - AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) - DUDIT (Drug Use Disorders Identification Test) - FTND (Fagerström Test for Nicotine Dependence) 241 svarade (64%) Feed-back till patientansvarig läkare

Riskbruk eller skadligt bruk/beroende Män (sv bef) Kvinnor (sv bef) n=137 n=104 AUDIT > 8, > 6 22% (21%) 13% (15%) ( >20) 4% 3% DUDIT > 6, > 2 5% ( 2%) 14% ( 1%) Rökare 51% (16%) 47% (19%) Cruce, Nordström & Öjehagen 2007

Riskbruk eller skadligt bruk/beroende Var fjärde patient (25 %) hade ett riskbruk eller skadligt bruk/beroende av alkohol eller narkotika eller bådadera Varannan hade indikationer på rökberoende Stor andel extremt beroende Kvinnor använde oftare droger än män Yngre män oftare riskkonsumenter alkohol Yngre kvinnor oftare rökberoende Cruce, Nordström, Öjehagen 2007

Riskbruk eller skadligt bruk/beroende 1½ årsuppföljning (78%) På gruppnivå var alkohol- och rökvanorna relativt stabila, förändringar åt båda håll - 12/34 med riskbruk alkohol ej riskbruk - 8/144 ej riskbruk riskbruk Riskbruk narkotika halverades - 12/17 med riskbruk narkotika ej riskbruk - Äldre kvinnor 6/7 drogfria Behov av en aktiv hållning till alkohol, drog- och rökvanor vid psykosenheter Cruce & Öjehagen 2007

Screeningundersökningarna AUDIT, DUDIT, FTND relativt tillförlitligt ger vägledning om brukets mönster och svårighetsgrad kan ge vägledning, vara motivationshöjande Möjligen skall riskgränserna AUDIT, DUDIT vara lägre vid psykos (AUDIT > 8 identifierade med hög specificitet och sensitivitet diagnoserna skadligt bruk/beroende vid schizofreni, Dawe 2000) Deltagarnas behandlare intervjuade – kan ha påverkat resultatet

Screeningundersökningarna Första studien riskbruk – psykos Sverige Stor andel riskbruk eller skadligt bruk/beroende alkohol, narkotika, tobak Förebygga fysisk, psykisk ohälsa, sociala svårigheter

Screeningundersökningarna Syfte screening öka medvetenhet patienter, personal Identifiering regelbunden rutin Förebygga, tidig intervention Fortbildning psykiatrins personal screening, intervention Behövs sällan beroendespecialist, men om behov samverka med psykosvård

Intervjuundersökning Åtta personer med beroendesjukdom och schizofreni/bipolär sjukdom Halvstrukturerad intervju utifrån teman: självbild, nära relationer, delaktighet, hälsa och sjukdom, behandling och stöd samt betydelsefulla händelser Två tillfällen/person i hemmet Ljudinspelning, ordagrann transkribering 198 sidor 16 intervjuer, med en relativ bredd av erfarenheter. Temana går på djupet och informanterna har bjudit på sig och bidragit med ett rika berättelser där alkoholens och drogernas betydelse har beskrivits i sina sammanhang.

Alkoholens & drogernas roll Öka förståelsen för vad bruket av alkohol och andra droger betyder för personer med psykossjukdom Systematisk kunskap om erfarenheter, uppfattningar, drömmar och förväntningar för att förstå hur deltagarna väljer att handla och forma sina liv Man vet att det är mycket vanligt, hur gruppen ser ut socioekonomiskt och de troliga orsakerna. Men för att förstå vad som styr människors handlingar behöver vi kunskap om deras erfarenheter och upplevelser av olika fenomen.

Personer med samsjuklighet Vad betyder alkoholen och drogerna - för självupplevelsen - för upplevelsen av psykossjukdomen - för relationen till andra

Vad betydde alkoholen/drogerna för självupplevelsen? POSITIVT Välbefinnande avslappning, må bra, lust, flykt, tröst Energi förbättrad arbetskapacitet Meningsfullhet förhöjd livskänsla, berikande upplevelser Identitet tydligare och intressantare identitet NEGATIVT Obehag olust, oro, kroppslig smärta Bristande energi nedsatt vardagsförmåga Vilsenhet självförakt, skuld och skam Personlighetsförändring bristande självkontroll Ta kontroll över sitt välbefinnande. Ger en känsla av att deras liv har ett värde. Missbruksidentiteten upplevdes av några som mer attraktiv: konstnärer, vara tuff, bohemer. Att bli mentalsjuk var det värsta som kunde hända – låg status.

Vad betydde alkoholen/drogerna för psykossjukdomen Drogerna föregick psykossjukdomen Återfall i missbruk = återfall i psykos Droger = ökade psykossymtom Försämrad effekt psykosbehandling Fördröjd återhämtning Först och sen, hönan eller ägget? Självmedicineringshypotesen ifrågasatt. Tar ansvar – inga offer.

Vad betydde alkoholen/drogerna för relationen till andra? NEGATIVT Utanförskap försämrade relationer, ensamhet, isolering arbetslöshet, bostadslöshet, bidragsberoende POSITIVT Tillhörighet till missbruksvärlden något att samlas kring, underlättar umgänge

Alkoholens och drogernas roll Motstridiga erfarenheter av alkohol och droger Gav deltagarna möjlighet - att bemästra sina liv genom att (tillfälligt) ta kontroll över sitt välbefinnande och sin förmåga - att uppleva livslust och mening - att vinna tillträde till en gemenskap där de kände sig värdefulla Skapade nya problem för hälsa och livssituation

Återhämtningsfrämjande mål för rehabilitering och självhjälp Mening Delaktighet Mindfulness Helhet Värdighet Empowerment Stabilitet Symtomkontroll Autonomi

Mening Delaktighet Varierade stimulerande aktiviteter ” Det är den roligaste behandling jag har varit med om, spela badminton och skratta tillsammans, men man måste ha allvar också. Bäst är en kombination av allt.” Samhörighet vänner släktingar personal ”Jag har min kontaktperson och mina vänner. Att ha familj och barn skulle jag inte klara av. Det är ett för stort ansvar.”

Mening Mindfulness Ta en dag i taget acceptera mogna Långvariga behandlingskontakter ”Man fick läka i lugn och ro. Alltså när man är så ledsen över allt som har hänt… jag trodde jag skulle vara sjuk resten av mitt liv, men till slut så började jag känna, det känns lite bättre idag faktiskt, helt OK att vakna och ta en kopp kaffe.”

Mening Helhet Ett mångfasetterat rehabiliteringsprogram för att möta medicinska, psykologiska och sociala behov ”I början tänkte jag att dom vill bara att jag ska sluta dricka och det ska dom aldrig få mig till. Men idag ser jag dom som ett väldigt stort stöd både när det gäller alkohol och umgänge och att komma ut. Dom ställer upp till 110% på mig.” Samordnade insatser för den psykiska sjukdomen och missbruket

Mening Värdighet Personal som ägnade tid åt deltagarna Engagemang med respekt för integritet Individualiserad, behovsanpassad vård Välfungerande boende

Empowerment Stabilitet Ordning och reda ”Det finns ett talesätt som säger att man har ett skrivbord som ser ut som ens hjärna. Att städa hjärnan kräver en utbildad psykolog och tar tio, femton år. Vad man däremot kan göra är att städa skrivbordet. Det är det [DD-teamet] har gjort. Det är finess. Alltså städa upp tillvaron.” Kontinuitet och långsiktigt rehabprogram Regelbundna aktiviteter Slutenvård och särskilt boende vid behov

Empowerment Symtomkontroll Antipsykosmedicin, välkontrollerad benso-medicinering, stämningsstabiliserare Förtroendefullt samarbete med personalen ”Just att dom kan och vet så mycket runt om sjukdomen. Det är ju positivt. Att man bara kan slå larm, kom och hämta mig, jag klarar inte det här längre. Jag har till och med direktkontakt med avdelningen som jag var inlagd på. Så att det är en väldigt stor trygghet.” Beslutsamhet, Antabus och aktiviteter istället för missbruk “En badmintonmatch motsvarar ju sex öl, alltså.”

Empowerment Autonomi Färdighetsträning Självkännedom Självbestämmande ” Komma ut och arbetsträna och känna att jag kan. Arbetsträna två timmar om dagen och bygga upp det här successivt efter den takt jag känner är lämplig för mig, så att jag hinner och orkar med.” Självkännedom Självbestämmande ”Det viktigaste är att dom ger en frihet att vara i vilket tillstånd man vill, utan att dom pressar en till någonting. Dom kan ge förslag, men dom pressar inte mig från amfetaminet. ”

Vad främjar återhämtning? (enligt deltagarna) Rehabilitering och självhjälp som är meningsskapande och stärker empowerment ger motivation och resurser att ta aktiv del i den egna återhämtningsprocessen

Slutsats I ljuset av en upplevd och reell maktlöshet framstår missbruket som ett begripligt, men missriktat försök att ta makten över hälsan och livssituationen Alkoholen och drogerna ger mening och innehåll inom centrala livsområden – behandling och stöd bör ha ett återhämtningsperspektiv och motverka de brister som har uppstått eller hotar att uppstå

Kontakt Gunilla Cruce POM-teamet, Lund 046-174742 Gunilla.Cruce@skane.se Gunilla.Cruce@med.lu.se