Cancerrelaterad smärta Christine Karlsson Palliativ vård och ASiH/Trelleborg 2013

Helhetssyn Psykiskt Fysiskt Individ Närstående/ omgivning Sjukdom Psykiskt Fysiskt Individ Närstående/ omgivning Existentiellt Socialt

Skapa en gynnsam samtalsmiljö Ostörd samtalsmiljö Påklädd patient Informera hur lång tid samtalet ungefär kommer att ta Lyssna aktivt

SYMTOM SMÄRTA DÅLIG APTIT ILLAMÅENDE KRÄKNING HUNGER/SVÄLT TRÖTTHET ANDFÅDDHET TÖRST INAKTIVITET FÖRSTOPPNING BLODBRIST SÖMNLÖSHET FRUSENHET TRYCKSÅR DIARRÉ FÖRVIRRING

Hoppar över hinder

Vi möter nya utmaningar

Vi samarbetar

som ett dygns njutning" Engelskt ordspråk ”En timmes smärta är lika lång som ett dygns njutning" Engelskt ordspråk

Behandlingsmål Ostörd nattsömn Smärtlindring i vila Smärtlindring i rörelse

Smärtanalys Orsak: Cancer, icke malign eller behandling Lokalisation: En eller flera, välavgränsad, diffus eller utstrålande Duration: Dagar, veckor, månader Typ: Nociceptiv, neurogen, annat Intensitet: Verbalskattning, VAS- skalan Karaktär: Konstant, intermittent, rörelserelaterad

Smärtteckning

Under Vårdgivarwebben ligger det dokument Smärtteckning på olika språk med NRS som går att trycka ut Om annat språk än Svenska, glöm ej trycka ut den på Svenska också http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Valkommen_till_Vardgivarwebben/Informationsmaterial/Smartteckning---pa-olika-sprak/

Eller kronisk smärta sen tidigare Bild tagen ur Smärtgräns 2000

Ur Smärtgräns 2000

Symtom och statusfynd vid neuropatisk smärta. Källa: Läkartidningen.se Perifer neuropatisk smärta mer utforskad än central Per Hansson, professor i klinisk smärtforskning, sektionen för klinisk smärtforskning, institutionen för molekylär medicin och kirurgi, Karolinska institutet; specialist i neurologi och smärtlindring, överläkare, smärtcentrum, neurokirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Stockholm

Sensibilitesstörningar vid neurogen smärta Exempel: Allodyni = överkänslighet för stimuli som normalt inte är smärtsamma (allodyni kan också uppkomma vid högdosbehandling med morfin och hydromorfon, men ses ej vid metadon). Ex. vid beröring, kyla.

smärtupplevelsen och smärtbehandlingen 2 Något som kan påverka smärtupplevelsen och smärtbehandlingen Vid social exklusion (att inte få var med i ett socialt samanhang) Smärta och distraktion- ex. minska smärta genom att se film, spela dataspel och dylikt

Behandlingsstrategi vid smärta Tidig smärtdiagnostik ger tidig behandling Behandlingsplan över åtgärder vid eventuella smärtgenombrott

Klara –30 Pga smärtor i rygg och buk -ultraljud Som visar mutipla leverförändringar av metastaskaraktär Är under malignitets utredning VAS i vila 3 VAS i rörelse 8

Röntgensvar Röntgen bäcken u.a I höger femur ses 14 cm caudalt om trochanter major en lytisk uppluckring av skelettet inom ett 3 cm stort område. Mediala inre cortex är tydligt påverkad. Förändringen kan passa med en lytisk metastas. I övrigt inget anmärkningsvärt.

Intensitet VAS eller NRS

Vad förvärrar eller minskar smärtan. Vilken effekt har insatta Vad förvärrar eller minskar smärtan? Vilken effekt har insatta läkemedel Vilket kroppsläge ger minst smärta

Vilka är patientens egna tankar om orsaken till smärtan?

Olika behandlingsmöjligheter vid smärta Information Omvårdnad Rehabilitering Farmakologisk terapi TENS, akupunktur Onkologisk terapi

Information till patient och närstående Informera om: att det tar en viss tid innan man prövat ut den rätta doseringen av smärtlindrande läkemedel att behandlingen är till för att i första hand förebygga smärta att medicineringen noga måste följa ett fastställt schema om läkemedlens förutsägbara biverkningar hur man kan förebygga/behandla biverkningarna Korrigera vid behov myterna kring morfin

Information/kommunikation  

Omvårdnad Kompetent omvårdnad kan förebygga och minska smärta Personligt engagemang av vårdaren kan påverka smärtupplevelsen En god samordning och dokumentation av omvårdnaden bör göras

Rehabilitering Samråd med sjukgymnast och arbetsterapeut Ett normalt rörelsemönster och ADL-funktion minskar och förebygger smärta Sträva för att bibehålla funktionen och försök återerövra förlorad funktion Vid behov, konsultera något rehabiliteringsteam

Vårdplanering för eventuell hemhjälp Gånghjälpmedel Trygghetslarm

Paracetamol Verkningsområde -       analgetisk -       febernedsättande -       icke antiinflammatorisk

Paracetamol Försiktighet vid leversjukdom Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Kan ge ökad svettningsbenägenhet

NSAID icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel Läkemedelsnamn t.ex. Diklofenak® Det verkar: inflammationsdämpande smärtlindrande febernedsättande.

NSAID Försiktighet vid: (Obs! skall ordineras av läkare) porfyri (ämnesomsättningssjukdom) - astma - hjärtsjukdom - lever- eller njursjukdom - mag-tarmsjukdom - ökad benägenhet för blödning Olämpligt för äldre

NSAID Skall inte användas vid bla.: överkänslig (allergisk) mot NSAID magsår eller sår på tolvfingertarmen -svår hjärtsvikt, leverskada eller svår njursjukdom

Tramadol – mycket svag effekt på u-receptorn, Svaga opioider Kodein = metylmorfin Tramadol – mycket svag effekt på u-receptorn, förlängd eliminationstid hos äldre och anses därför som olämpligt till äldre. Inga evidens för att dessa preparat har bättre effekt än NSAID vid cancerrelaterad smärta. Takeffekt Biverkningar

Vid insättning av opioider

Trötthet Brukar gå över inom 3 dagar Informera patienten om detta

I enstaka fall kan inj. Relistor vara aktuellt Alltid obstipationsprofylax med Movicol kompletterat meddrp Cilaxoral 5-30 drp tn. I enstaka fall kan inj. Relistor vara aktuellt

RELISTOR (metylnaltrexonbromid) är en perifert verkande mu-opioidreceptorantagonist avsedd för behandling av opioidframkallad förstoppning hos patienter med avancerad sjukdom som erhåller palliativ behandling, då effekten av vanliga laxermedel varit otillräcklig. Källa: Wyeths hemsida

Starka opioider Morfin, Dolcontin, Ketogan OxyContin, OxyNorm, Targinq Matrifen, Durogesic Actiq, Abstral, Hydromorfon, Palladon,Metadon

Dolcontin Oftast startar man numera med den minsta dosen av Dolcontin direkt utan att titrera in med Morfin först. Exempel: T. Dolcontin 5 mg 1 x 2 samt T. Morfin 10 mg ½ v.b

För alla opioider rekommenderas reducerade doser till äldre (75 år och äldre). Till äldre patienter används små doser Dolcontin (5 mg 1-2 gånger/dygn) med vid behovs tillägg av morfin i små doser (10 mg 1/4 tablett högst 4 gånger per dygn). Eliminationen av aktiva metaboliter av morfin är långsam vid njursvikt. Även oxikodon och ketobemidon bör ges försiktigt vid njursvikt!

Durogesic/Matrifen

Från Matrifen till oralbehandling Räkna dygnsdosen peroralt med hjälp av exempelvis en konverteringstabell Starta med en peroral morfindos som ligger ett intervall lägre än vad som anges i konverteringstabellen Avlägsna plåstret och starta den första långverkande morfintabletten 12 timmar efter att plåstret avlägsnats Justera därefter dosen till dess att optimal smärtlindring uppnåtts

Symtom vid utebliven dos av opioid Symtom efter ca 2-3 timmar, max symtom efter 1-2 dygn Kan feltolkas som influensa eller till och med för mycket morfin Symtom som exempelvis: Ångest och motorisk oro, feber och svettningar, smärtor, illamående, kräkning, diarré, vidgade pupiller, gåshud och gäspningar

Genombrottssmärta En eller flera episoder av dagliga smärtgenombrott trots adekvat behandling av grundsmärtan 2/3 av patienter med cancerrelaterad smärta har det. Kan vara svårbehandlat!

Genombrottssmärta Vid Morfin 1/6 av dygnsdosen Vid Durogesic 25 µg/tim 10–15 mg Morfin per os

Om patienten ska resa utomlands! Det apotek som lämnat ut medicinen kan utfärda ett intyg som skall medföras på resan (inom Europa) för att vid behov uppvisas vid tullkontroll. Vid resor utanför Europa behövs intyg från läkare. Förvara medicinen på ett betryggande sätt http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/Allmanhet/Att-resa-med-lakemedel/

CADD-Legacy Recept på läkemedel Till CADD-Legacy kassett skall innehålla följande uppgifter: 1. Patientens namn, personnummer och adress. 2. Läkemedlets namn, läkemedelsform och styrka i mg/ml. 3. Eventuell infusionsvätska som skall användas för spädning. 4. Mängd/volym och antal (max tre månaders förbrukning) 5. Typ av kassett: 50ml kassett, 100ml kassett, eller infusionspåse med genomflödeskassett på 200-1000ml. 6. Administrationssätt: Subcutant, intravenöst, intrarteriellt, epiduralt eller intrathekalt.. Skall alltid anges då det avgör val av råvarukvalitet vid tillverkning. 7. Dosering: I mg/tim eller ml/tim samt extradoser och spärrtider. 8. Slanglängd till kassett 50 ml och 100 ml. Om inget anges erhålls slanglängd 115 cm. Övriga längder som måste anges är 76 cm och 150 cm. 9. Förskrivarens namnförtydligande, yrke, adress, telefonnummer, sjukvårdinrättning, klinik. 10. Ort, datum och läkares namnteckning

Antidepressiva Tricykliska antidepressiva   Amitryptilin, T. Tryptizol 10 mg Start till natten, ökning med 10 mg var tredje dag Lämplig dygnsdos brukar vara ca 30-40 mg

En serotonerg aktivitet leder till smärta Effekt: hämmar återupptaget av serotonin Aktiviteten i den nedåtstigande serotonerga/endorfinerga bana som kontrollerar den grind i ryggmärgen som filtrerar de inkommande smärtsignalerna En serotonerg aktivitet leder till smärta Biv. muntorrhet, förstoppning, sexuella störningar, påverkan på hjärt-kärlsystemet, urinretention

Antiepileptika Gabapentin, Neurontin®® Pregabalin, Lyrica® Kemiskt släktskap med tricykliska antidepressiva Exempelvis: Gabapentin, Neurontin®® Pregabalin, Lyrica® Smärtlindrande effekt på neurogena utstrålande smärtor, särskilt ”blixtsmärtor”, fantomsmärtor, trigeminusneuralgi m.m.

Gabapentin Pregabalin Hämmar transmittorfrisättningen presynaptiskt. Initialt 100 – 300 mg/d, effektiv dos ofta 900 – (3600) mg/d Pregabalin Liknande verkningsmekanism som gabapentin Sedering vid högre doser

Kortison – ofta god analgetisk effekt vid: skelettsmärta leversmärta huvudvärk vid hjärntumörer buksmärta vid utbredd metastasering neurogen smärta pga inflammation och tumöröverväxt.

Biverkningar vid kortisonbehandling Eufori/konfusion Gastrit/ulcus Cushingoida drag Diabetes mellitus

Behandling mot hyperkalcemi Bisfosfonater Behandling mot hyperkalcemi Profylax

HYPERKALCEMI? Symtom som: Ökad smärta Förstoppning Trötthet Anorexi Klassiska symtom vid hyperkalcemi: - njursten - psykiska symtom som patienten inte känner igen sedan tidigare såsom depression, oro och ångest - förvirring - anorexi, illamående, kräkningar - dehydrering - muskelsvaghet

Vid malignitet förekommer hyperkalcemi men maligniteten är oftast känd innan hyperkalcemin upptäcks. Kan förekomma utan kända skelettmetastaser. Exempel på tumörer som ofta ger hyperkalcemi är bröstcancer, myelom, skivepitelcancrar

Capsaicin, Capsina® (innehåller capsaicin som isolerats från chilipepparns frukter) Är ett medel, en salva med postherpetisk neuralgi som indikation men kan även prövas vid allodyni (smärta utlöst av normal beröring) t.ex. efter mastektomi. Smärtan kan förvärras initialt och ger ett lokalt obehag i form av hettande brännande känsla, vilket gör att användbarheten av preparatet minskar. Effekt tidigast efter 1-2 veckor. Salvan får ej smörjas på skadad eller inflammerad hud

http://medical.cefar.se/behandling/default.asp?sidan=tens

TENS (Transkutan elektrisk nervstimulering) Kontraindikation- pacemaker TENS bör övervägas vid neurogen smärta TENS skall utprovas av smärt-utbildad personal

Grindkontrollteorin

Perifera berörings- och smärtfibrer A-alfafiber A-betafiber A-gammafiber A-deltafibrer C-fibrer Myelinskida Nod 120 meter/sekund 0,25-2 meter/sekund 6-30 meter/sekund Upplevs som: - Intensiv - Kortvarig - Stickande - Ytlig Upplevs som: - Långvarig - Diffus - Molande Upplevs som: - Skarp - Mycket kort

STRÅLNING

CYTOSTATIKA SAMARIUM

Kirurgiska metoder Exempel: Ortopedkirugisk stabilisering av skelett Excision av cancer sår Dränage av abscesser/tumörnekroser Stent

http://www. lakemedelsverket http://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/information-fran-lakemedelsverket/2010/Information%20fr%c3%a5n%20L%c3%a4kemedelsverket_nr%206_2010_webb.pdf http://www.lakemedelsverket.se/upload/om-lakemedelsverket/publikationer/lakemedelsboken/LB-2011-2012/Palliativ%20v%c3%a5rd.pdf

Christine Karlsson christine.a.karlsson@skane.se www.swenurse.se/palliativomvardnad