Infektioner i förskolan Jag arbetar som distriktsläkare i Ryd 6 mil söder om Växjö.

Sjukfrånvaro i förskolan Minst 90% av sjukfrånvaron orsakas av infektionssjukdomar 60-70% av infektionssjukdomarna är luftvägsinfektioner Både svenska och någon finsk studie visar att minst 90% av sjukfrånvaron på förskolor orsakas av infektionssjukdomar. Bl a en svensk studie har visat att 60-70 % av infektionssjukdomarna orsakas av luftvägsinfektioner. En svensk studie visar att sjukfrånvaron bland förskolebarn är ca 6,3 % av förväntat antal närvarodagar. Petersson Håkansson 1989 Har visat att 96 % av sjukfrånvaron bland barn i förskolan orsakas av infektioner. Även Pönkä et al 1991 och Sennerstam 1993 68,5% av infektionssjukdomarna är luftvägsinfektioner. (Petersson C Scand J of Infect dis 1989). En amerikansk studie har visat att barn i förskolan har 8,4 luftvägsinfektioner per år (Loda Glezen 1972) En amerikansk studie visar att Barn som vistades inom förskolan hade ca 7 sjukepisoder per år (följda till 12 eller 18 månader) jämfört med 6 för de i ”group day care (2-6 barn) och 4,7 för hemmabarn. Luftvägsinfektioner är vanligast - 76% för barn i förskolan. (Wald ER J Pediatr 1988.) En liten svensk studie visar att pga luftvägsinfektion är ettåringar borta ca 30% av dagarna de skulle varit närvarande. Barnen i förskolan hade fler dagar med feber, dagar med hosta och snuva än de som var hemma. (Strangert Paediatrics1976)

Barn på daghem drabbas av fler infektioner är barn som vistas hemma Flera studier från Sverige och Skandinavien har visat på en översjuklighet i luftvägsinfektioner för barn på daghem jämfört med barn som vistas hemma.. (Hesselvik 1949, Strangert 1976, Ståhlberg 1980) Några studier har fokuserat på sjukfrånvaron och andra på vårdkonsumtion. Några har fokuserat på sjukfrånvaron Wadell 1971 10,7% sjukfrånvaro, Scb 1979, Petersson och Håkanssson 1989 6,3% sjukfrånvaro Söderström 1990, Dahl et al 1991, Rasmussen och Bondestam 1993 Vårdkonsumtion Petersson och Håkansson 1990, Rassmussen och Sundelin 1990 Det finns även studier från USA (Osterholm 1986) och Australien (Jorm Capon 1994)

Av luftvägsinfektionerna bland barn i förskolan kan 20-30% hänföras till daghemsvistelsen i sig Olika studier har uppskattat att ca 30 % av infektionerna bland förskolebarn kan hänföras till daghemsvistelsen i sig, (Uldall 1986) och en amerikans studie visar på liknande siffror. (Hurwitz Paediatrics 1991). (Denna studie och risk för luftvägsinfektioner visade att 6v-17 mån OR1,6 36-59 mån OR 1,3 och 18-35 3,4 om de inte hade äldre syskon och 1,0 om de hade syskon! )Hutwitz En annan amerikans studie visade på 31 % (Flemming DW paediatrics 1987) Den populationsbaserade risken dvs andelen av alla luftvägsinfektioner som kan hänföras till daghemsvistelse uppskattas till 7-12% respektive 9-11% i de två amerikanska studierna Attribuable risk in the exposed ARE (Iexp-I unexp)/I exp PAR = Pexp (I exp-I unexp)/I Pexp= (totala pop exp för daghem) I= (2veckors incindencen av luftvägsinf i totala populationen

”Riskfaktorer” Barnets ålder Barnets ålder vid daghemsdebuten Gruppens ålderssammansättning Bland förskolebarn under 3 år har an påvisat en översjuklighet i övre luftvägsinfektioner på 2-3 gånger jämfört med hemmabarn (Hesselvik1949;Strangert 1976;Uldall 1986) Med stigande ålder minskar översjukligheten och vid ca 3 år ålder är den troligen inte längre av större betydelse. En prospektiv svensk studie fann en brytpunkt vid 2½ års ålder för översjuklighet och efter den åldern fanns inte längre någon skillnad mellan daghemsbarn och andra barn ( Harsten et al 1990). Även en amerikansk studie visar på samma sak. Ålder vid daghemsdebuten. Svenska studier visar på en översjuklighet i mediaotiter och en finsk studie visar på översjuklighet i H. Influenzae infektioner. Barnen nio månader gamla Senare daghemsdebut möjliggör längre amningsperiod vilket i sin tur skulle skydda mot invasiva Hemophilusinfektioner. Lägre incidens av sjukdomen i Finland än i USA (Takala och Clements 1992) (Nog) Inga svenska studier som talar för en översjuklighet i riktigt allvarliga infektioner bland daghemsbarn, medan översjukligheten i mediaotit (Ingvarsson et al 1982, Lundgren och Ingvarsson 1983 och serös otit ( Rasmussen 1993) däremot är betydande. Gruppens ålderssammansättning. I en svensk studie noterade man att barnen mellan 0 och 2 år hade större sjukfrånvaro i rena småbarnsgrupper än i utvidgade syskongrupper ( Rasmussen och Bondestam 1994) En positiv effekt av syskongrupper är att det totala antalet samhälls kontakter blir färre. Detta har enligt en finsk studie visat sig vara associerat med mindre total sjukfrånvaro. (Möttönen och Uhari 1992). Oklart vilka konsekvenserna för de större barnen blir. När det gäller gastroenteriter har man i en amerikans studie spekulerat i klart ökade risker för de större barnen (Petersen och Bressler 1986)

”Riskfaktorer” forts Antalet barn i gruppen Antalet barn på förskolan Barntäthet dvs antalet barn /m² eller m³ luftvolym / barn Någon övre gräns för hur många barn det får vara i varje grupp finns inte (Skolverket 2003). Att barngruppens storlek har betydelse talar familjedaghemmens mellanposition för. Flera studier finns där sjukligheten är i mellanposition, men det finns dock inte ett klart mönster. (Ståhlberg 1980 och Doyle 1976 var sjukligheten hos barnen i familjedaghemmen i nivå med hemmabarnens medan de hos Strangert 1976 och Wald 1991 var i nivå med daghemsbarnens. Andra svenska studier visar en lika hög vårdkonsumtion bland barn i familjedaghem som bland daghemsbarn. Andra mer omfattande studier av sjukfrånvaro har inte kunnat visa på samband mellan gruppstorlek , institutionsstorlek och sjukfrånvaro på daghem ( Wadell 1971,Sos dep 1978 Petersson och Håkansson 1989 Bondestam och Rasmussen 1994) Undersökningen med direkt syfte att belysa barngruppens storlek för infektionssjuklighet på daghem är svåra att hitta i litteraturen.) Stora förskolor En australiensisk studie visade signifikant fler utbrott av gastroenteriter på institutiner med fler än 50 barn. ( Jorm Capon 1994). Utbrott av streptokock epidemier tycks drabba stora institutioner ( >45barn) mer än små ( Bygren et al 1977) Samma förhållande gäller för bärarskap av pneumokocker ( Rosen et al 1984) Två finska studier har visat korrelation mellan antalet barn på förskolan, sjukfrånvaro och infektionssjuklighet ( Möttönen och Uhari 1992 , Pönkö et al 1992) Barn /volym se separat lapp

”Riskfaktorer” forts Vistelsetid på förskolan Vistelsetid utomhus En studie visade att vistelsetid på mer eller mindre än 25 timmar per vecka ingen betydelse för sjukfrånvaron. (Enligt Bondestam och Rasmussen 1994 ) Inte heller andra svenska studier har visat på samband. En australiensisk studie visade att daghem som var öppna mer än 12 timmar per dygn hade fler utbrott av infektioner ( Jorm Capon 1994). (I Hesselviks studie saknade vistelsetiden betydelse för sjuklighet i luftvägsinfektioner ( Hesselvik 1949) I Ramussens studie saknade vistelsetiden betydelse för antalet läkarbesök och antibiotikakonsumtion bland barn i familjedaghem. (Rasmussen 1990) (Amerikansk studie minivistelsetid 10 timmar per vecka ger en ökning av sjukligheten bland de yngsta barnen (Hurwitz 1991)) Utetid Bondestam och Rasmussen 1994 fann att barn som rapporterade mer än 5 timmars utevistelsetid per vecka hade signifikant lägre sjukfrånvaro på daghem. Vet i dag inte hur mycket utevistelse som behövs för att påverka smittspridning och sjuklighet . Utevistelse är en FRISKFAKTOR i sig och bör uppmuntras En dansk studie visade att sjukligheten var större på avdelningar där barnen inte var ute regelbundet (Söe och Hammershöj 1991)

Interventionsstudier Med hjälp av strikta hygienrutiner kan sjukligheten på grund av diarré och luftvägsinfektioner minska. Studier från Usa , Australien har visat att man kan minska sjukligheten på grund av diareé (Kotch, Carabin, Roberts) och andra bland annat en finsk studie har visat att sjukligheten i luftvägsinfektioner kan minska med strikta hygienrutiner (Uhari, Roberts Carabin)

Interventionsstudie av Uhari M, Mottonen M Randomiserad studie på 20 förskolor En timmes utbildning för personal om smitta och smittspridning vilken upprepades tre gånger under studietiden. Intervention – intensifierad handtvätt, pappershanddukar, regelbunden tvätt av leksaker, blöjbytesrutiner uppmärksammades. Se separat blad om Uharis interventionsstudie

Forts interventionsstudie Uhari Barnen på interventionsdaghemmen hade färre dagar med infektionssymtom utom för diarré där man för barn över tre år inte kunde finna några skillnader. Antalet infektionsepisoder för barn yngre än 3 år var färre i interventionsgruppen Antalet läkarbesök pga infektionssjukdom var färre i interventionsgruppen Antalet infektionsepisoder för barn mindre än 3 år var 7,8/PYR för interventionsgruppen och 8,6 för kontrollgruppen För barn äldre än 3 år var de 4,8 PYR respektive 5,2 PYR Barnen på interventionsdaghemmen gjorde 3,0 läkarbesök /PYR jfr 3,8 i kontrollgruppen

Kunskapen om sambanden mellan hygienrutiner, gruppstorlek, inomhusmiljö och utevistelse är otillräcklig som grund för rådgivning Kunskapen om sambanden mellan hygienrutiner, gruppstorlek, inomhusmiljö och utevistelse är otillräcklig som grund för rådgivning. Tanken på en kartläggning av förhållanden inom den svenska förskolan väcktes och under våren har jag haft förmånen att få vara delaktig i detta.

Syfte Att kartlägga faktorer som kan ha betydelse för smittspridning i förskolan. Faktorer som ska studeras är bland annat handtvätt, blöjbyte, utevistelse och livsmedelshantering. Att kartlägga vilka riktlinjer som finns för hantering av infektionssjukdomar. Att ta reda på hur information om infektioner och smittspridning förmedlas till personalen i förskolan.

Syfte forts Att under två veckor studera hur frånvaron i förskolan ser ut på gruppnivå och sedan relatera till rapporterade vardagsrutiner. Att på ett begränsat antal förskolor, senare göra en interventionsstudie för att se om man med förändrade hygienrutiner kan minska smittspridningen. Vi har under våren samarbetat med smittskyddsläkarna i våra landsting och de lovade att ta på sig huvudansvaret för att genomföra detta praktiskt. Vi har haft kontakter med barnhälsovårdsöverläkarna och projektet blir i samarbete med dem. I övrigt är detta ett samarbetsprojekt mellan STRAMA, Smi, Svenska kommunförbundet. Vi har fått hjälp och synpunkter från livsmedelsverket,skolverket och socialstyrelsen. Ansvariga för respektive kommun har informerats om studien Inga listor fanns på Svenska kommunförbundet Vi ville ha alla kommuntyper representerade och att förskolorna skulle vara spridda över landet. Vi ville begränsa antalet kommuner

Kommungrupper i studie ”Infektioner i förskolan” Grupp 1: storstäder, förortskommuner (39) Grupp 2: större städer, medelstora städer och övriga större kommuner (97) Grupp 3: industrikommuner (53) Grupp 4: landsbygdskommuner, glesbygdskommuner och övriga mindre kommuner (101) .

Urval av kommuner Slumpmässigt valdes 20 kommuner från grupp ett samt 15 kommuner från var och en av övriga grupper ut. Alla kommuner kontaktades per telefon mellan den 22 april och 9 maj 2003 för att få en aktuell förteckning över samtliga förskolor. Vi har gjort ett slumpmässigt urval av förskolor efter att först ha samlat in uppgifter om vilka förskolor som finns i landet Alla 65 slumpmässigt utvalda kommuner har kontaktats per telefon mellan 22 april och 9 maj

Urval förskolor Från varje landsting /region väljs slumpmässigt 15 förskolor Från varje storstad väljs dessutom slumpmässigt 25 förskolor Totalt kommer 350 förskolor tillfrågas. Slumpen gjorde att landstinget i Blekinge , Uppsala och Gotlands läns landsting ej deltar.

Strukturerad intervju Förskolorna kommer under september månad få ett personligt besök av någon från smittskyddsorganisationen eller barnhälsovården. Vid besöket får en personal som är väl förtrogen med verksamheten på förskolan besvara frågor i en enkät.

Frånvaroregistrering Under två veckor (6-17 oktober) registrerar förskolorna hur många barn som är frånvarande på varje avdelning på grund av sjukdom och av annan anledning.