Varför patientsäkerhet? Internationella studier och erfarenheter. SOS journalgranskning i Sverige 2007 Svensk statistik LÖF-data Lex Maria HSAN Patientnämndsärenden Avvikelser Arbetsmiljö Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

God Vård i Landstingsplanen 2005 - 2006 - - 2008 – 2010 Strategi Vi ska arbeta i riktning mot en vård som är …. Tillgänglig Säker Evidensbaserad – kunskaps- och faktabaserad Likvärdig – kvalitativt (bästa möjliga) Jämlik Effektiv Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

Nationell satsning för Ökad patientsäkerhet Urinvägsinfektioner i samband med vård Infektioner vid central venkateter Sårinfektioner efter operation Läkemedelsfel p g a kommunikations- och informationsbrister i vårdens övergångar Fallskador i samband med vård Trycksår i samband med vård Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

Säker läkemedelshantering 3. Läkemedelsavstämning Korrekt läkemedelslista vid vårdens övergångar Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

Läkemedel och patientsäkerheten Läkemedelsfel - en av de enskilt största säkerhetsriskerna! C:a 300 Lex Maria ärenden per år Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

Identifierade förbättringsområden Fördröjd diagnos Vårdrelaterade infektioner Tillämpning av rutiner bl a i läkemedelshantering Informationsöverföring & kommunikation Trycksår Fall och Fallskador Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

AvvikelsehanteringsProcessen 2007 - preliminärt resultat Läkemedel - Ordination - Administrering 211 56 Fallskador 262 Medicinsk behandling 446 Omvårdnad 863 Dokumentation 3 795 varav 3077 avvikelser berör preanalytiska felkällor Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

Säker vård – landstingsplanen 2008 - 2010 Det långsiktiga målet är att eliminera förekomsten av patientskador. Till och med 2010 är målet att halvera antalet patientskador jämfört med antalet år 2007 Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008 Läkemedelsprocessen Patienten Sjuksköterska Kommunal vårdpersonal Farmacevt IT-utvecklare Läkare Anhöriga Ordinera Utreda, under- söka, diagnos Logistik Iordning- ställa Administr. till patient Patient använder Uppfölja utvärdera effekt Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008 Inom NLL använde ordinatörerna under 2007 över sju olika system för läkemedelsjournal och läkemedelsordination. Läkemedelsförteckningen Läkemedels-delning på vårdavdelning PATIENT erhåller läkemedlet använder läkemedlet Övrig informations-överföring. Icke auktoriserade system: apodosfax, meddix, muntlig ordination, epikris m.m. ? E-recept Datoriserad ordination, öppenvård Recept-brevlåda E-dos Apodos Ordinatör Ordination slutenvård Datoriserad / manuell Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

Utveckling mot en säkrare läkemedelsordination IT utveckling: en enda läkemedelslista för patienterna. systematisering termer och begrepp i journalsystemet VAS. Läkemedelsnotatet förbättrar kommunikationen i sjukvården Läkemedelsgenomgångar: - på utvalda patientgrupper Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

En enda läkemedelslista - Vem har ansvaret? Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

Iordningställande av fel läkemedel…. Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008 Utveckling mot en säkrare läkemedelshantering på sjukhus och vårdcentraler Avdelningsarbete: Kvalitetsinspektion en gång per år. ATC-systemet som grund för sortering av läkemedlen. Lokala initiativ för förbättrade vårdrutiner. Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

Hur ska patienten ta sitt läkemedel? Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008

Utveckling mot en säkrare läkemedelsanvändning hos patienten En enda läkemedelslista (edos, LMB). Kommunikation mellan landsting och apotek pågår med målet att förbättra säkerheten vid ordinationsändringar. Anders Bergström. Patientsäkerhet och läkemedel. okt 2008