Antibiotikaresistenta bakterier Orsaker Konsekvenser Åtgärder Hanna-Sofia Andersson, Labmedicin Skåne Klinisk mikrobiologi Lund

Upptäckt av antibiotika Enorma medicinska vinster Minskad sjuklighet och dödlighet i bakteriella infektioner Förutsättning för modern sjukvård Avancerad kirurgi Cytostatikabehandling Transplantationer Neonatalvård

Introduktion av nya grupper av antibiotika Trimetoprim Streptograminer Oxazolidinoner Kinoloner Glycopeptider Linkosamider Kloramfenikol Tetracykliner Makrolider Karbapenemer Aminoglykosider Penicilliner Cefalosporiner Sulfa Linezolid Zyvoxid – hämmar selektivt den bakteriella proteinsyntesen via en unik verkningsmekanism 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

är en oundviklig konsekvens av antibiotikabehandling Antibiotikaresistens är en oundviklig konsekvens av antibiotikabehandling Bild 5

Hur sker resistensutveckling? Bakterier förvärvar slumpmässigt resistensgen genom mutation eller via horisontell överföring från annan bakterie Selektion av bakterie med resistensgen Spridning av bakterie med resistensgen Endemisk situation/herd immunity

Andel resistenta stammar 50 % 5 4 10 % 3 1 2 TID

Vad gynnar spridning av resistenta bakterier? Selektion Hög och/eller ensidig antibiotikaförbrukning Spridning Bristande hygienrutiner Asymtomatiskt bärarskap Spridningsbenägna bakteriestammar Överbeläggning/trängsel Hög arbetsbelastning/slarv med hygienrutiner Ej uppmärksam på problemet vid mottagande på sjukhus Man behöver ej vara sjuk – viktigt att informera omgivningen Överbeläggning och hög arbetsbelastning Leder lätt till bristande följsamhet v g basala hygienrutiner Förskonade i Sverige, endast enstaka utbrott. Beror bl a på geografiskt läge God ekonomi som ger hög vårdstandard Hög personaltäthet God vårdhygienisk standard God antibiotikapolitik Upptäcker oftast enstaka fall på tidigt stadumr och sätter in åtgärder

Antibiotikaresistenta bakterier -konsekvenser Ökad sjuklighet i bakteriella infektionssjukdomar Ökad dödlighet pga fördröjda eller uteblivna behandlingsresultat Ökade kostnader pga dyrare antibiotikabehandling, längre vårdtider och ökat behov av sjukvårdsresurser Förlorad förutsättning för modern sjukvård

Resistenshotet Exempel på problembakterier MRSA Meticillinresistenta Staphylococcus aureus ESBL Extended spectrum betalaktamas producerande E. coli och Klebsiella pneumoniae VRE Vankomycinresistenta enterokocker

Meticillin Resistenta Stafylococcus aureus MRSA Meticillin Resistenta Stafylococcus aureus

MRSA MeticillinResistenta Staphylococcus aureus Förvärvat mecA genen vilken kodar för ett förändrat penicillinbindande protein PBP2a Medför resistens mot ALLA betalaktamantibiotika Ofta multiresistenta- förvärv av genkassett med flera resistensgener

MRSA MeticillinResistenta Staphylococcus aureus Indirekt kontaktsmitta via händer, föremål, tagställen eller kläder vanligast Direkt kontaktsmitta (sår) Normalflora: t.ex. hud, näsa Kan överleva länge i miljön (veckor) Purulenta hudinf men även inf i kropens inre organ. Meticillinresistens gör att vanliga staf ab som isoxazolylpc och vcefaolosporiner bli verkningslösa Spridning ffa genom direkt kontaktsmitta mellan personer och indirekt via föremål el andra persone5rss kontaminerade händer. Både personal och patienter kan smittas. Smittrisken störst vid pågående hudinf eller då hudbarriären är bruten. Länge i miljö – g+ Sår eksem andra hudlesioner, drän, katetrar CVK oCh KAD Risk faktorer för spridning: icke hel hud (sår, drän, katerar)

Antibiotikaval vid meticillinsensitiva (MSSA) och meticillin resistenta S aureus (MRSA) MSSA säkert val före resistens- bestämning MRSA säkert val före Efter resistens- Ekvacillin Heracillin Zinacef Claforan Cefamox Tienam Meronem Tazocin Vancocin Zyvoxid Dalacin Fucidin Aminoglykosider Trimetoprimsulfa Kinoloner Rifampicin

Andel meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) i blododlingar 2007

När England och Wales förlorade slaget mot MRSA: Personalneddragningar,Neddragning av antal vårdplatser,Neddragning av isoleringsplatser och mer kohortvård Förändrad sjuksköterskeutbildning Källa: Health Protection Agency.

Extended Spectrum BetaLactamas producerande tarmbakterier ESBL Extended Spectrum BetaLactamas producerande tarmbakterier

ESBL igår 80-talets början: En eller flera mutationer i plasmidmedierade betalaktamaser vilket medfört bredare nedbrytningsprofil 1986: första utbrottet rapporteras Klebsiella pneumoniae>>E.coli Främst sjukhusvårdade patienter, svårt sjuka

ESBL idag Sedan 2000-talets början: Kraftigt ökad frekvens ESBL Främst CTX-M typ (CefoTaximas-Munchen) Pandemi E.coli>>Klebsiella pneumoniae Ofta multiresistens Både öppen och slutenvård Patienter utan bakomliggande sjukdom drabbas Dvs alla drabbas pga tarmbakt och kan plockas upp av alla

ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase) producerande bakterier Tillhör tarmens normalflora Överförbar resistens (plasmid-buren) Indirekt kontaktsmitta Fekal-oral (mat, vatten) ESBL bryter ner betalaktamab utom karbapenenmer Kl + E,,coli ger UVi sepsis, kan kolonisera kronsika sår och katetrar utan att ge symptom Spridning sker ffa genom direkt kontakt mellan personer ellan indirekt via föremål eller nadra personers kontaminerade händer. Smittspridning till personal anses liten. Överlever inte länge i miljön Riskfaktorer för spridning: Diarré, urin- eller faecesinkontinens, sår, dränage, urinkateter

Antibiotikaval vid ESBL-produktion Extended Spectrum BetaLactamase = enzym som bryter ner betalaktamantibiotika E-coli Klebsiella Proteus ESBL Multiresistent Amimox Trimetoprim Selexid Furadantin Ciprofloxacin Cefadroxil Zinacef Claforan Fortum Tazoci Nebcina Tienam/Meronem Trimetoprom Tienam Enskilt viktigaste åtgärden är att minska användning av cefalosporiner och kinoloner

Yehuda Carmeli, Ekot, jan 2008 Israel – upprepade utbrott med multiresistenta tarmbakterier Initialt 1000 patienter drabbade, 400 döda Extrema åtgärder Tvättvakter – följsamhet till handhygien Påminnelsemail till läkare/ssk varje morgon om vilka patienter som bär och hur hantera resistenta bakterier Bristande följsamhet = ingen lön Yehuda Carmeli, Ekot, jan 2008 29

Vancomycin Resistenta Enterokocker VRE Vancomycin Resistenta Enterokocker

Mekanism glykopeptidresistens Glykopeptider hämmar peptidoglykan-syntesen i cellväggen Bakterien bildar alternativa enzymer vars produkt är en byggsten (D-alanin-D-laktos) som avviker från den normala byggstenens utseende (D-alanyl-D-alanin) De avvikande byggstenarna är ändrade i konfigurationen så att affiniteten för att binda glykopeptider är minskad PBP korsbinder peptidoglykaner

VRE (Vankomycin Resistenta Enterokocker) Indirekt kontaktsmitta via personalens händer, föremål, tagställen eller kläder vanligast Tillhör tarmens normalflora Överlever länge (veckor) i miljön Normal tarmflora. Kan kolonisera såår och katetrar men orsakar ganska sällen infektion. Ide fall inf förekommer är det oftast UVI. Hos svårt sjuka med nedsatt infförsvar jkan även sepsis och endokardit förekomma. Finns få antibiotika tt välja på och nvancomycin är der ab som främst används Spridning genom direkt kontakt mellan personer eller indirekt via föremål ell andra personers kom taminerade händer. Smittspridning från pat till personal anses som liten. VRE har stor förmåga tat överleva i miljön och kan vara svåra tt elimineras och kräver därför stor noggranhet visd städning och ffa noggrann mekanisk rengöring Risk faktorer för spridning: Diarré, urin- eller faecesinkontinens, sår, dränage, urinkateter

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

Penicillin Resistenta Pneumokocker och Haemophilus influensae PRP Penicillin Resistenta Pneumokocker och Haemophilus influensae

Resistens hos pneumokocker i nasofarynxodling, Sverige 1994-2008

Invasiva pneumokocker 2007, EARSS Invasiva pneumokocker 2007, EARSS. Procent med nedsatt känslighet för penicillin

Förekomst av vanliga luftvägsbakterier i näsa/svalg hos barn och personal i förskolan samt friska skolbarn (M Söderberg avhandling 1990)

Korrelation mellan penicillinanvändning och förekomst av penicillinresistenta pneumokocker AT, Austria; BE, Belgium; HR, Croatia; CZ, Czech Republic; DK, Denmark; FI, Finland; FR, France; DE, Germany; HU, Hungary; IE, Ireland; IT, Italy; LU, Luxembourg; NL, The Netherlands; PL, Poland; PT, Portugal; SI, Slovenia; ES, Spain; UK, England only. H. Goossens Lancet 2005; 365: 579–87

Vad göra?

Rationell antibiotika-användning En svår balansgång Globala behovet av effektiva antbiotika Individens bästa Använda ab med förstånd. Varför gör vi detta? Bevara möjligheten till en effektiv antibiotikaterapi. Resistensutveckling är en oundviklig följd av antibiotikanvändning Tappar terap alt, förutsättn för moderns sjv Kostar nu--- annars ---framtidspanorama Rationell antibiotika-användning Butler C et al. JAC 2001; 48:435–440

Motverka riskfaktorer för resistenta bakterier Selektion Rationell antibiotikaanvändning Spridning Basala hygienrutiner i alla omvårdnadssituationer Specifika vårdrutiner vid känd MRB=Multiresistent bakterie Vård/isolering på enkelrum med egen toalett på ordinarie vårdavdelning eller isolering på infektionskliniken

Verksamt mot rätt bakteriella agens Når den vävnad som är infekterad Ingen onödig resistensutveckling Ingen onödig påverkan på normala bakteriefloran

Basala hygienrutiner - Förebygger kontaktsmitta Noggrann handhygien Handdesinfektion med sprit Före och efter patientkontakt Handtvätt med tvål + handdesinfektion med sprit Synlig/kännbar nedsmutsning Känd/misstänkt tarmsmitta (calicivirus, Clostridium difficile) Handskar Skyddsrock/plastförkläde Kortärmad arbetsdräkt Inga ringar, armband, klockor, lösnaglar Arbetsdräkt bytas varje dag och då synbart smutsig eller våt Patient och besökare – noggrann handhygien Källa: SoS. Att förebygga vårdrelaterade infektioner

MRB–PM MRSA, ESBL, VRE Riktlinjer för handläggning av patienter med resistenta bakterier i slutenvård i Region Skåne Utarbetat av: Vårdhygien, Smittskydd och infektionsklinikerna i Skåne Provtagning/Screening – Vem? Hur? Placering av patient Specifika vårdrutiner Vad gäller för personal

www.skane.se/labmedicin/vardhygien

Vad föranleder provtagning av patient för MRB? Utlandsvård Tidgare enbart MRSA. Nytt PM: MRB generellt Vård på vård- eller omsorgsenhet i Sverige med känd MRB spridning Riktad screening för aktuell MRB Just nu (okt 2009): ENBART VRE hos patienter som vårdats i Stockholm, Halland, Västerås Smittspårning kring nytt fall Tidigare bärare av MRB Ny inläggning på sjukhus

Vilka patienter ska screenas för MRB efter utlandsvård? Patient som under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats utomlands på sjukhus, sjukhem eller barnhem under ett dygn eller mer med avancerad poliklinisk behandling, tex hemodialys för sår/hudskada, hudinfektion eller fått urinkateter insatt vid polikliniskt besök

Resistenta bakterier - smittspridning Ökad risk för smittspridning Sår, eksem, hudlesioner Katetrar, kanyler, CVK KAD, RIK Dränage, stomier, andra konstgjorda öppningar Urin och faecesinkontinens Diarré Överlevnad i miljön Olika beroende på bakterie-art eller -typ MRB kan spridas inom och mellan vårdmiljöer av både personal och patienter!!! Vårdpersonal med sår, eksem eller psoriasis kan vara bärare av Staf a och MRSA och sprida dessa i vårdmiljöer Sprids fr f a som indirekt kontaktsmitta via förorenade händer och föremål

Provtagning screening av utlandsvårdad patient MRB screen utlandsvård Yttre näsgången, svalg, perineum, rectum 4 COPAN pinnar, varav rectumprovet med synlig feaces på pinnen Om de förekommer – ta även prov från Sår, eksem, hudlesioner, katetrar, infarter, stomier, andra konstgjorda öppningar COPAN pinne Urin, KAD-urin urin

Provtagning riktad screening MRSA Yttre näsgången, svalg, perineum (COPAN pinne) KAD-urin (urin) Eksem, katetrar, infarter, stomier, andra konstgjorda öppningar (COPAN pinne) ESBL Rectum (synlig feaces på COPAN pinne) VRE

OBS! Patient med känd eller misstänkt MRB Patienten har rätt till samma bemötande och omvårdnad som andra patienter Medicinsk utredning och behandling får inte fördröjas eller förhindras på grund av MRB

Sammanfattning: Hur bekämpar vi antibiotikaresistenta bakterier (MRB) i vården? Rationell antibiotikaanvändning Minska den totala antibiotikaanvändningen Minskad användning av resistensdrivande antibiotika (cefalosporiner och kinoloner) Ökad användning av ”smala” preparat (penicilliner) Basala hygienrutiner i alla omvårdnadssituationer Specifika vårdrutiner vid känd MRB Specifik placering av patient med misstänkt/känd MRB: Vård/isolering på enkelrum med egen toalett på ordinarie vårdavdelning eller isolering på infektionskliniken Screening för MRB i vissa lägen

Apropå den infekterade debatten kring läkarrockar…