Läkemedelsbehandling Botande – sällan Prognosförbättring Ökad livskvalitet och minskade symtom Minskat sjukvårdsbehov

Läkemedel hos äldre Äldre än 75 år står för 30% av kostnaderna De 150000 i SÄBO står för 10% Antalet läkemedel för de senare fördubblat under 90-talets sista 5 år (till 8-9) Sjukhusvård, 15% läkemedelsrelaterade Kostnader för biverkningar mm 2 miljarder Kassationskostnader 1 miljard Kostnad för felaktig läkemedelsbehandling 10 miljarder enl SKL

Läkemedelsrelaterade problem 1. Osäkerhet om läkemedlets syfte 2. Dubbelmedicinering 3. Interaktion 4. Kontraindikation 5. Utebliven/otillräcklig effekt 6. Biverkning 7. Underanvändning 8. Överanvändning

Läkemedelsrelaterade problem, forts 9. Olämplig tid för LM-intag/fel dos intervall 10. Administreringsproblem 11. Svåröppnad förpackning 12. Olämplig förvaring 13. Annat läkemedelsrelaterat problem

Sjukhusinläggning pga läkemedelsbiverkning 11-13 % av alla inläggningar Medelålder 72-77 år, 6-8 läkemedel Typ A-biverkan (förstärkt farmakologisk effekt) 96% (OBS! Njurfunktionen, GFR<30 ml/min) Symtom: yrsel, fall, lågt BT, vätskebalansrubbning, blödning, gastro-int symtom, förvirring, medvetandesänkning

Sjukhusinläggning pga läkemedelsbiverkning, forts Vanligast: kardiovaskulära medel (ACE-hämmare, beta-block, diuretika, kaliumsparare), antikoagulantia, analgetika Självmedicinering: NSAID, egen dosändring

Problem vid beh av äldre Njurfunktionen Nedsatt baroreceptorfunktion Ökad känslighet i det kolinerga systemet Ökad risk för biverkningar och läkemedelsrelaterade problem Multisjuka

OBS! Ej linjära föränd-ringar Betydande farmakodynamiska förändr. kan uppstå t ex minsk. av dopamin D2-receptorer

Glomerulusfiltrationshastigheten minskar med 1 ml/min/år från 40 år Glomerulusfiltrationshastigheten minskar med 1 ml/min/år från 40 år. Utgå från att den äldre har en halverad njurfunktion

Njurfunktion Formel enligt Cockcroft-Gault. Män ≥ 20 år: Kreatininclearance = (1.23 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin Kvinnor ≥ 20 år: Kreatininclearance = (1.04 * (140 - ålder) * vikt) / S-kreatinin Cystatin C (speglar GFR, påverkas ej av muskelmassan)

Polyfarmaci, definition Polypharmacon (gr.) – läkemedel som består av flera olika komponenter Minst 3 läkemedel (5) ”Dubblering”, interaktioner, fel doser, fel indikationer, missade kontraindikationer, orimliga doseringsrutiner

Hur stort är problemet Läkemedelslistor stämmer ej: PV till sluten vård. Hos 20 av 22 pat upptäcktes 147 skillnader (ej överförda, skillnader i dos.intervall vanligast) Apodos i Örebro: 11 pat till USÖ, 44 överföringsfel av läkemedelsinformationen

SBU rapport Äldres läkemedelsanvändning – hur kan den förbättras?

Kvalitetsindikatorer

Kvalitetsindikatorer, resultat 1. Antikolinerga medel ger kognitiva störningar (1) 2. Benzodiazepiner ökar fallrisken (3) 3. NSAID orsakar magsår/blöd (1) 4. NSAID ökar risken för hjärtsvikt (3)

Riskfaktorer associerade med biverkningar

Biverkningar, resultat Biverkningar vanligt (3) En stor del (28-54%) kan undvikas (3) Orsaker till brister i läkemedelsbeh: a. Felaktig ordination (3) b. Utebliven uppföljning (3) c. Polyfarmaci som orsak till förekomst av biverkningar (3)

Metoder som syftar till förbättrad följsamhet

Följsamhet, resultat Det finns ingen metod som på ett avgörande sätt påverkar följsamhet Pat.utbildning, förenklade läkemedelslistor förbättrar (3) Det saknas studier som belyser om metoder som syftar till att förbättra följsamhet påverkar pat.rel. effektmått. Observationstid 6 mån

Metoder som syftar till att minska LRP

Studier med högt bevisvärde Hemmaboende äldre med syfte att minska sjukhusvård pga LRP. 2 hembesök av apotekare. Utvärdering efter 6 mån. Resultat: ökat antal sjukhusinläggningar i interventionsgruppen Pat med polyfarmaci och följsamhetsproblem fick telefonrådgivning för att öka compliance. Utvärdering efter 2 år. Resultat: 17% hade avlidit i kontrollgruppen och 11% i interventions-gruppen, NNT=16 . Kommentar: speciell patgrupp i Hong Kong, tveksamt med generaliserbarhet till Sverige

LRP, resultat Utbild. och inf. till sjukvårdspersonal kan minska förskriv/använd av läkemedel som ökar risken för LRP (3) Uppföljning av läkemedelsbeh. genom särskilda insatser som omfattar olika personalkategorier och även pat. kan minska förekomsten av LRP (3). Går ej att bedöma om detta påverkar pat.rel. effektmått Det saknas underlag för bedömning om ApoDos förbättrar följsamhet eller ger ökad pat.säkerhet

Hälsoekonomi Läkemedelsbiverkningar ger ökade sjukvårdskostnader (1) För litet vetenskapligt underlag för att bedöma om insatser som skall påverka LRP påverkar sjukvårdskostnaderna För litet vetenskapligt underlag för att visa att compliance påverkar sjukvårdskostnaderna

Minska polyfarmaci Kontrollera läkemedelslistan och överensstämmelse med annan dok. Utvärdera effekten, sätt ut om ingen sådan ses eller vid tveksamhet Överväger nyttan risken för biverkningar Icke-farmakologisk behandling Ompröva indikationen Tänk på interaktioner

Intervention i äldreboende Randomiserad studie där interventionen bestod i att farmakolog/kardiolog gick igenom läkemedelslistan för de hjärtsjuka 42 pat med 9,6 läkemedel. Terapiförändr. föreslogs i 40 fall, hos 19 följdes förslaget. Symtomscore o livskval. oförändr. efter 2 v och 3 mån Konklusion: Ingen effekt av interventionen. Följsamhet till råd om förändring låg

SSRI och äldre Många äldre står på SSRI. Insättning oftast utan bedömning med hjälp av skattningsskala (bör göras enl SBU-rapport), sällan utvärdering. Leder ofta till beh. under åratal. Få studier hos äldre. Få pat i studierna. Korttidsstudier, högst 10v. Har säkerställd effekt. Biverkningar: Blödningsbenägenhet (OBS! NSAID). Hyponatremi (svårdiagnosticerat, ”monitorerar ” man?). Nedsatt bentäthet, betydelse?

Kvinna 76 år, Typ2 DM, Metformin 1gx3, HbA1c 6,9, krea 80 Buksmärtor , kolecystit – Voltaren 50mgx3 Följande dagar dåligt vätskeintag, enstaka kräkningar. Medvetslös Akutmot: medvetandesänkt, hyperventilation. pH 6,9, kreatinin 961, laktat högt . Dialysbeh

Laktatacidos vid metforminbeh 1 fall per 100000 patientår. 30% mortalitet Ökad risk vid hög ålder, njur-, lever- och hjärtsvikt, lungsjd, etylism Bidragande faktorer är dehydrering, beh med NSAID, ACE-hämmare Iakttag kontraind. och informera om åtgärder vid risk för dehydrering Ej metforminbeh. vid GFR<60 ml/min (Allvarlig hypoglykemi vid SU-beh 20 fall per 100000 patientår)

Paracetamolbehandling Behandling > 6-12 veckor har svagt vetenskapligt stöd vad gäller smärtlindrande effekt Det saknas stöd för tilläggseffekt vid smärtbehandling med opioider Förskrivningen för stor, utvärdera effekten inför ev. fortsatt förskrivning

Sammanfattning 1. Helhetsbedömning dvs anpassa behandlingen till individens behov dvs tänk på indikation (finns evidens? överväger fördelarna?), dosjustering, utvärdering. ”Allt vi kan”? Beh. av alla sjd? När avsluta? 2. Tänk på följsamhetsproblematiken 3. Beakta LRP och åtgärda 4. ”Symtom” kan vara biverkning 5. Använd ApoDos då ”indikation” finns

Tänk rationellt när det gäller läkemedelsbehandlingen av äldre !!! Sammanfattning, forts 6. Utbildningsinsatser på alla ”nivåer” behövs 7. Nya ”angreppsätt” behövs för att förbättra dokumentation, information (beslutsstöd), utvärdering. Bör utvärderas vetenskapligt 8. Huvudmännen bör ta sitt ansvar, samarbete mellan olika vårdgivare 9. Åldersfaktorn den största riskfaktorn! Tänk rationellt när det gäller läkemedelsbehandlingen av äldre !!!

Epikriskopia Diagnos E87.6 Hypokalemi K59.1 Funktionell diarre Ell.9 Diabetes mellitus typ II G20.9 Parkinsons sjukdom Int orsak Sänkt allmäntillstånd. Anamnes 76-årig man med Parkinsons sjukdom, typ II-diabetes, prostataproblem, depression. Inkommer på kommunremiss p g a sänkt allmäntillstånd. Försämrad sedan hustrun avled den 26/12 -06. Besvär med diarreer sedan två månader tillbaka. Ramlat hemma x flera. Upptäcks en hypokalemi. Ink status Trött och tagen. Ser blek ut. Bltr 180/77. Ekg VES i bigemini. Lång QT-tid. Lab intoxprover u a. Troponin T negativ. Kalium 1,6, Hb 122, LPK 10,4, TPK 462. Vårdförlopp Läggs på HIA med telemetriövervakning, får Ringeracetat med extra tillsatt kalium. Lung-rtg u a. Bäcken samt vä höftled u a. B-glukos runt 8 mmol/l. Efter initial behandling med magnesium och kaliumdropp övergång till tabl Kalium Retard. Sätts ut 15/1 och har sedan dess legat bra i kaliumvärde. Vid utskrivning 4,8. Under vårdtiden även haft vattentunna diarreer 1-3 ggr/dagl. Allmän odling och clostridiumodling varit negativ. Utreds med leverstatus som är u a, normal CRP, thyr-prover u a, faeces-Hb negativ. Tar även endomyziumantikropar samt beställer gastrocoloskopi som kan göras polikliniskt. Gjort MMT som visat 13/30 poäng. Mest inslag utav Parkinson. Utskrives till hemmet med utökad hjälp ifrån kommunen.

Bedömning Hypokalemi med oklara diarréer. Ordination Tabl Metformen 500 mg 2+0+0+2, tabl Glibenklamid 3,5 mg 1x1, tabl Trombyl 75 mg 1 x 1, tabl Spironolakton 25 mg 1 x 1, tabl Plendil 5 mg 2x1, tabl Paroxetin 1 x 1, tabl Simvastatin 10 mg 1 till kvällen, tabl Detrusitol 2 mg 1 x 2, tabl.Xatral 10 mg 1 till kvällen, tabl Madopark Quick 50/12,5 1 x 2, tabl Madopark 100/25 mg 1 x 2, tabl Stilnoct 5 mg 1 till natten, tabl Propavan 25 mg 1 till natten. Planering Får med sig remisser för blodprovstagning elstatus om en vecka med svar till mig. Därefter uppföljning via vårdcentralen. Remiss skickad för poliklinisk gastrocoloskopi. Kopia V b distriktsläkare Karla VC.

Epikriskopia Diagnos F03.9 Demens UNS av måttlig till svår grad Anamnes 84-årig gift man. Hemtjänst. Vuxna barn. Exrökare sedan 90-talet. Morbus Waldenström och kontrolleras på hematologen. Astma. Blind på höger öga sedan lång tid. Katarakt- samt glaukomop 2005 vänster öga. I samband med ögonop förvirringsepisod som föranledde inläggning på geriatriska kliniken och utredning som resulterade i diagnos demens UNS. Flera vårdtillfällen under våren 2006 för gastrointestinal blödning och UVI. Koloskoperad och gastroskoperad x flera utan säkerställd blödningskälla, endast divertiklar. Inkom akut den 7 december till kirurgakuten pga blod i avföringen. Enl hustrun även försämrad i sin demens. Inga ytterligare blödningar på kirurgen och Hb har legat stabilt under vårdtiden. Förvirrad, orolig, aggressiv och agiterad i perioder. Pat är vårdplanerad på kirurgklin och väntar på korttidsboende. Överförs till avd xx för fortsatt omhändertagande i väntan på boendeplats. Vårdförlopp Väldigt förvirrad, konfusorisk, hallucinationer. Neurontindosen ökad till 900 mg dagl samt successivt ökad Zyprexados till 7,5 mg dagl. Första tiden på avd var väldigt besvärlig vid morgontoalett samt omvårdnaden. Skrek. Aggressiv av och till. Insatt på Nozinan i upptrappningsdos och vid utskrivningen står pat på 10 mg dagl. Dessutom får pat Sobril 10 mg kl 06.00 inför omvårdnaden. Lugnare på morgonen och inte några problem med morgontoalettsomvårdnaden längre, men pats psykiska tillstånd fluktuerar och vissa dagar är han mycket lugn, trevlig och piggare och vissa dagar fungerar det inte alls riktigt så bra. Av och till fått Sobril och Heminevrin vid behov med god effekt. I början av januari episod med kräkningar och återinsatt på Omeprazol. Sjunker något i sitt blodvärde och Hb har legat mellan 102 - 107. Ny kontroll av F-Hb x 3 var negativ. Lågt ferritinvärde (16). Med tanke på järnbristanemi har pat fått inj Venofer 100 mg intravenöst x 5. Bedömning, åtgärd Således 84-årig man som är känd på xx kliniken under diagnosen demens UNS av måttlig till svår grad med BPSD-syndrom.

Mediciner vid utskr Kapsel Neurontin 300 mg 1 x 3, ögondroppar Pilokarpin 4% 1 x 3 bilat, T Zyprexa 5 mg 1/2 tabl kl 08.00 och 1 tabl kl 20.00, kapsel Heminevrin 300 mg 1-2 kapslar v b, T Sobril 10 mg 1 tabl kl 06.00 och 1/2 tabl kl 14.00, T Alvedon 500 mg 1-2 tabl v b max 8 tabl/dygn, T Nozinan 5 mg 2 tabl kl 18.00, inhalationer Ventoline 0,4 mikrogram 1-2 inhalationer v b, Flutide Nasal 50 mikrogram/dos v b, mixt Laktulos 20 ml x 1, Laxoberaldroppar 7,5 mg/ml 10-15 droppar v b, T Omeprazol 20 mg 1 x 1, T Sobril 10 mg 1/2-1 tabl v b, kapsel Heminevrin 300 mg 2 kapslar kl 20.00, T Duroferon 100 mg 1 x 2. Planering Pat är vårdplanerad och utskrives till korttidsboende på Demenscentrum, Fyrklövern. Inga återbesök till xx kliniken planeras och uppföljning via vårdcentralen. Remiss dit skriven. Kopia Epikriskopia till vb läkare på Lillåns VC samt till vb läkare ansvarig för Demenscentrum för kännedom