Urakut kejsarsnitt fördröjdes – barnet fick en hjärnskada Fallstudie nr. 29 | Artikelnr. 2009-126-33 | ISSN 1653-4832 Urakut kejsarsnitt fördröjdes – barnet fick en hjärnskada Ett urakut kejsarsnitt fördröjdes vilket ledde till att barnet fick svår syrebrist. Att det kunde gå så illa berodde på en rad faktorer, bland annat att CTG-kurvan bedömdes som normal och att det uppstod en kaosartad situation i förlossningsrummet då beslut om urakut kejsarsnitt fattats. Kommunikation och information Omgivning Procedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetens Teknik, utrustning och apparatur Barriärer och skydd ORSAKSOMRÅDEN I DETTA FALL  K  O  P U T B socialstyrelsen.se/patientsakerhet

socialstyrelsen.se/patientsakerhet Så här följer ni händelseanalysen Först hände detta... 1 Sedan hände detta... 2 Därför att.. Varför? Bakomliggande orsak Därför att.. Varför? Bakomliggande orsak Åtgärd Åtgärd socialstyrelsen.se/patientsakerhet

socialstyrelsen.se/patientsakerhet Vad hände sen? Så här följer ni händelseanalysen Vad hände? En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. 1 Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. 2 Efter en stund blev en annan förlossningsläkare tillgänglig och kom och tittade på CTG-kurvan som då var patologisk. Ett skalpvenprov visade att fostret var allvarligt påverkat. Beslut fattades om urakut kejsarsnitt. Det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad. Med betydande fördröjning gjordes kejsarsnitt och barnet föddes svårt medtaget av syrebrist. 3 socialstyrelsen.se/patientsakerhet

1 ! Vad hände? Vilket orsakades av... Gick fel för att... En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. 1 CTG-kurvan bedömdes som normal av förlossningsläkaren, vilket senare visade sig vara fel. ! VARFÖR? Därför att förlossningsläkaren inte granskade CTG-kurvan i sin helhet utan endast den sekvens som var synlig för stunden. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

1 ! K Vilket i sin tur orsakades av... Som kan åtgärdas genom att... CTG-kurvan bedömdes som normal av förlossningsläkaren, vilket senare visade sig vara fel. ! VARFÖR? Därför att förlossningsläkaren inte granskade CTG-kurvan i sin helhet utan endast den sekvens som var synlig för stunden. En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. 1 Därför att förlossnings- läkaren var stressad av många samtidiga förlossningar och en i övrigt hög belastning på kliniken. Därför att kommunikationen brast mellan de båda erfarna yrkesutövarna. Barnmorskan trodde att läkaren tagit ställning till hela kurvan medan läkaren trodde att barnmorskan skulle säga till om det fanns tidigare avvikande mönster. Använd en standardiserad metodik, t.ex. SBAR, för att förmedla och säkerställa information mellan vård- personalen för att minimera risken för missförstånd. Arbeta systematiskt för ett stödjande och lärande klimat där vårdpersonalen samverkar med patientens säkerhet i fokus. Därför att klimatet på avdelningen var sådant att man inte frågade en gång extra vid oklarheter. K VARFÖR? Därför att man inte hade ett strukturerat sätt att kommunicera mellan personalen om vården av patienten. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

1 ! K Som kan åtgärdas genom att... socialstyrelsen.se/patientsakerhet CTG-kurvan bedömdes som normal av förlossningsläkaren, vilket senare visade sig vara fel. ! VARFÖR? Därför att förlossningsläkaren inte granskade CTG-kurvan i sin helhet utan endast den sekvens som var synlig för stunden. En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. 1 Därför att förlossnings- läkaren var stressad av många samtidiga förlossningar och en i övrigt hög belastning på kliniken. Därför att kommunikationen brast mellan de båda erfarna yrkesutövarna. Barnmorskan trodde att läkaren tagit ställning till hela kurvan medan läkaren trodde att barnmorskan skulle säga till om det fanns tidigare avvikande mönster. Därför att klimatet på avdelningen var sådant att man inte frågade en gång extra vid oklarheter. K Därför att man inte hade ett strukturerat sätt att kommunicera mellan personalen om vården av patienten. Använd en standardiserad metodik, t.ex. SBAR, för att förmedla och säkerställa information mellan vård- personalen för att minimera risken för missförstånd. Arbeta systematiskt för ett stödjande och lärande klimat där vårdpersonalen samverkar med patientens säkerhet i fokus. Som kan åtgärdas genom att... socialstyrelsen.se/patientsakerhet 6

1 2 ! Vad hände sen? socialstyrelsen.se/patientsakerhet En kvinna med fullgången graviditet kom till förlossningsavdelningen med värkar. Hon togs emot av en barnmorska som gjorde en första bedömning och kopplade CTG-övervakning. CTG-kurvan var initialt normal, men då värkarbetet tilltog visade CTG-kurvan ett avvikande mönster. Barnmorskan tillkallade förlossningsläkaren som kom och tittade på CTG-kurvan och bedömde den som normal. Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. 2 1 CTG-kurvan bedömdes som normal av förlossningsläkaren, vilket senare visade sig vara fel. ! VARFÖR? Därför att förlossningsläkaren inte granskade CTG-kurvan i sin helhet utan endast den sekvens som var synlig för stunden. socialstyrelsen.se/patientsakerhet

2 ! O O Vilket orsakades av... Gick fel för att... Vad hände sen? Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. Ingen förnyad läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. ! VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 1 och dess orsaker. Därför att även övriga förlossningsläkare var upp- tagna och att ansvaret för patienten inte hade lämnats över till någon annan. Därför att förlossnings-läkaren som tillkallades var upptagen på operation. socialstyrelsen.se/patientsakerhet O O Därför att verksamheten var organiserad så att förlossningsläkarna tjänstgjorde på flera olika enheter inom kliniken och måste ansvara för t.ex. specialistmottagning alternativt operationsavdelning samtidigt som man ansvarade för patienter på förlossningsavdelningen. Därför att verksamheten var organiserad så att det var otydligt vem som skulle ta över ansvaret när be- handlande läkare måste gå ifrån för andra uppgifter. Organisera verksamheten och klargör ansvarsförhållanden så att det ges förutsättningar för en patientsäker vård.

2 ! O Vilket i sin tur orsakades av... Som kan åtgärdas genom att... VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 1 och dess orsaker. Därför att även övriga förlossningsläkare var upp- tagna och att ansvaret för patienten inte hade lämnats över till någon annan. Därför att förlossnings-läkaren som tillkallades var upptagen på operation. Ingen förnyad läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. ! Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. 2 Organisera verksamheten och klargör ansvarsförhållanden så att det ges förutsättningar för en patientsäker vård. Därför att verksamheten var organiserad så att förlossningsläkarna tjänstgjorde på flera olika enheter inom kliniken och måste ansvara för t.ex. specialistmottagning alternativt operationsavdelning samtidigt som man ansvarade för patienter på förlossningsavdelningen. Därför att verksamheten var organiserad så att det var otydligt vem som skulle ta över ansvaret när be- handlande läkare måste gå ifrån för andra uppgifter. O socialstyrelsen.se/patientsakerhet 9

! 2 O 3 Vad hände sen? socialstyrelsen.se/patientsakerhet Ingen förnyad läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. ! VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 1 och dess orsaker. Därför att även övriga förlossningsläkare var upp- tagna och att ansvaret för patienten inte hade lämnats över till någon annan. Därför att förlossnings-läkaren som tillkallades var upptagen på operation. Barnmorskan bedömde att CTG-kurvan var fortsatt avvikande. Hon rådgjorde efter en stund med en annan barnmorska och båda ansåg att förlossningsläkaren måste tillkallas igen. Förlossningsläkaren tillkallades men var upptagen på operation, så ingen ny läkarbedömning av CTG-kurvan gjordes. 2 Därför att verksamheten var organiserad så att förlossningsläkarna tjänstgjorde på flera olika enheter inom kliniken och måste ansvara för t.ex. specialistmottagning alternativt operationsavdelning samtidigt som man ansvarade för patienter på förlossningsavdelningen. Därför att verksamheten var organiserad så att det var otydligt vem som skulle ta över ansvaret när be- handlande läkare måste gå ifrån för andra uppgifter. O Organisera verksamheten och klargör ansvarsförhållanden så att det ges förutsättningar för en patientsäker vård. Efter en stund blev en annan förlossningsläkare tillgänglig och kom och tittade på CTG-kurvan som då var patologisk. Ett skalpvenprov visade att fostret var allvarligt påverkat. Beslut fattades om urakut kejsarsnitt. Det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad. Med betydande fördröjning gjordes kejsarsnitt och barnet föddes svårt medtaget av syrebrist. 3 Vad hände sen? socialstyrelsen.se/patientsakerhet 10

3 ! P P Vad hände sen? Gick fel för att... Vilket orsakades av... Efter en stund blev en annan förlossningsläkare tillgänglig och kom och tittade på CTG-kurvan som då var patologisk. Ett skalpvenprov visade att fostret var allvarligt påverkat. Beslut fattades om urakut kejsarsnitt. Det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad. Med betydande fördröjning gjordes kejsarsnitt och barnet föddes svårt medtaget av syrebrist. Betydande fördröjning av förlossningsåtgärd. ! VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 2 och dess orsaker. Därför att det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad och hur man skulle larma inför ett urakut kejsarsnitt. socialstyrelsen.se/patientsakerhet P P Därför att larm- rutinerna för urakut kejsarsnitt var otydliga och inte i sin helhet kända av vårdpersonalen. Därför att man på avdelningen inte hade tränat på liknande situationer. Teamträning. Träna på liknande situationer tillsammans med berörda yrkesutövare så att åt- gärder klargörs samt samarbete och kommunikation säkerställs. Ta fram och inför rutiner som är enkla, tydliga och kända hos all vårdpersonal.

3 ! P Som kan åtgärdas genom att... Vilket i sin tur orsakades av... Vilket orsakades av... Betydande fördröjning av förlossningsåtgärd. ! VARFÖR? Se vad som gick fel i händelse 2 och dess orsaker. Därför att det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad och hur man skulle larma inför ett urakut kejsarsnitt. Efter en stund blev en annan förlossningsläkare tillgänglig och kom och tittade på CTG-kurvan som då var patologisk. Ett skalpvenprov visade att barnet var allvarligt påverkat. Beslut fattades om urakut kejsarsnitt. Det uppstod en kaosartad situation med bl.a. oklarheter om vem som skulle göra vad. Med betydande fördröjning gjordes kejsarsnitt och barnet föddes svårt medtaget av syrebrist. 3 Därför att larm- rutinerna för urakut kejsarsnitt var otydliga och inte i sin helhet kända av vårdpersonalen. Därför att man på avdelningen inte hade tränat på liknande situationer. P Teamträning. Träna på liknande situationer tillsammans med berörda yrkesutövare så att åt- gärder klargörs samt samarbete och kommunikation säkerställs. Ta fram och inför rutiner som är enkla, tydliga och kända hos all vårdpersonal. socialstyrelsen.se/patientsakerhet 12

KAN DETTA HÄNDA I DIN VERKSAMHET? Finns liknande inbyggda felkällor i din verksamhet? Finns ett fungerande system för att ta tillvara erfarenheterna från avvikelsehanteringen och används dessa för att förebygga vårdskador? Tillåter kulturen att fel och misstag diskuteras öppet? Används förebyggande riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? Hur tar ni hand om och informerar patienter som drabbats av vårdskada? Kan förslagen till åtgärder i den här fallstudien användas även på din enhet? socialstyrelsen.se/patientsakerhet

socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrare På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publiceras en fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i text- och OH-versioner. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården. socialstyrelsen.se/patientsakerhet