Regionala vårdprogrammet för schizofreni och andra psykossjukdomar Lena Flyckt
Innehållsförteckning Inledning Sammanfattning Kartläggning Risk och skyddsfaktorer-Breda hälsofrämjande åtgärder Risktillstånd för psykos Anamnes, diagnostik, utredning och uppföljning Nyinsjuknade i psykos - Behandling och omhändertagande Vård av långtidssjuka psykotiska patienter Stigmatisering Brukarinflytande Samverkan Kvalitetsindikatorer
Syfte med vårdprogrammet Beskriva och rekommendera åtgärder som är specifika för de olika faserna av schizofreni och andra psykossjukdomar Prodromalfasen Perioden av obehandlad psykos Akuta fasen av psykossjukdom Stabiliseringsfasen Den stabila remissions- och återhämtningsfasen
SYMTOMGRUPP SYMTOM BESKRIVNING Positiva Hallucinationer Upplevelser av syn, hörsel, smak, lukt eller beröring som inte äger rum i verkligheten Vanföreställningar Okorrigerbar övertygelse av telepatisk, religiös, övernaturlig art eller i form av förföljelsemani, storhetsidéer Tankestörningar Uppluckrad tankeverksamhet. Avsaknad av logiska samband mellan ämnen. Blockerad eller bristfällig tankeverksamhet, vilket kan leda till reducerad talförmåga. Negativa Anhedoni Känslomässig avflackning, lustlöshet Ambivalens Viljelöshet Apati Håglöshet Kognitiva Otillräcklig perceptuell förmåga Svårigheter att uppfatta och tolka sinnesintryck Bristande abstraktionsförmåga Svårigheter att förstå samband och överföra erfarenheter till en ny situation. Uppmärksamhet/vigilans Uppfattar inte snabbt det som händer i omvärlden. Otillräckliga minnesfunktioner Svårt att minnas. Bristande exekutiva funktioner Svårigheter att planera och ta initiativ. positiva symtom flukuterar, de övriga mera stabila och interkorrelerade
Psykossjukdomar Psykotiska syndrom • Schizofreni • Schizoaffektivt syndrom • Vanföreställningssyndrom • Kortvarig psykos (m/u stress; post partum) • Utvidgad psykos (folie à deux) • Psykotiskt syndrom orsakat av … – (direkt fysiologisk följd av sjukdom/skada) • Substansbetingat psykotiskt syndrom • Psykos UNS
Diagnoskriterier enligt DSM-IV och ICD-10 Kortvarig psykos i Schizofreni Schizofreniformt syndrom Schizoaffektivt syndrom Vanföreställnings syndrom Symtom Minst ett av följande symtom under minst en dag: Minst två av följande symtom alt. ett ii under 1 mån (ICD-10), 6 månader (DSM IV) iii: Minst två av följande symtom alt. ett ii under 2 v - 1 mån (ICD 10 ) eller minst 1 mån men < 6 månader (DSM IV): Minst två av följande symtom alt. ett ii under minst 1 mån (ICD 10, DSM IV) Följande symtom under minst 3 mån(ICD-10), 1 mån (DSM IV) Vanföreställningar X Hallucinationer Desorganiserat tal Påtagligt desorganiserat eller katatont beteende Negativa symtom Dessutom ska följande vara uppfyllt: Påtaglig påverkan på social eller yrkesmässig funktion föreligger. Påtaglig påverkan på social eller yrkesmässig funktion föreligger Samtidig förekomst av förstämningsepisod; mani, depression eller blandform Inga andra psykossymtom (ev. känsel och lukt hallucinationer) Förstämningssyndrom, substansintag och somatisk ohälsa som orsak utesluts. Varaktigheten av psykos överskrider förstämningsepisoden med minst 2 veckor. Organisk eller toxisk orsak utesluts. Ingen påtaglig påverkan på funktionsnivån. Ev förstämningsepisod har kortare varaktighet.
Uteslut organisk/toxisk/somatisk bakomliggande orsak Vid konfusion Vid medvetandegrumling Vid attackvis påkommande symtom Vid smak- lukt och syn hallucinationer Vid missbruksanamnes Vid anamnes på systemsjukdom, cancer, infektionstecken, hormonella rubbningar Vid medicinering (Kortison, tyroideahormon
Differentialdiagnos Bipolär Autismspektrum Depression/negativa symtom Personlighetsstörning Tvångssyndrom Svagbegåvade – primära psykoser Drogutlöst
Farlighetsbedömning En bedömning kan bättre än slumpen avgöra risk för våldsbrott hos män inom en två-årsperiod. Tidigare våldsbrott Missbruk Paranoida vanföreställningar Bristande insikt Personlighetsstörning med psykopatiska drag
Förekomst Insjuknandeålder 20-30 år 15 pers/100.000/ år insjuknar i schizofreni År 2005 hade 0,7 % i Stockholm psykossjukdom/schizofreni (10.000/5600 individer) Livstidsprevalens 1 % Stora lokala variationer/ sjukdomen ökar
Andel/befolkningen/Stockholm
Lokala variationer
Riktlinjer för tidig behandling vid psykos Ett multiprofessionellt team med möjlighet att träffa patienten inom 24 tim En noggrann utredning, om möjligt, innan neuroleptikabehandling inleds Involvera familj och närstående under hela behandlings- och rehabiliteringsfasen Den farmakologiska behandlingen, en bas för andra interventioner, bör ges i låg dos och anpassas till patienten avseende effekt och biverkningsprofil. Behandling bör ges i patientens naturliga miljö Vården bör präglas av lättillgänglighet och kontinuitet. Psykosociala insatser bör ingå Slutenvård bör ske i hemlik småskalig enhet.
Akuta fasen - mål Förhindra skada (suicid, våld) Sömn, vila Val av vårdnivå Sömn, vila Reducera plågsamma symtom
Stabiliseringsfasen - mål Förhindra återfall Förhindra suicid och suidicföörsök Uppmärksamma och behandla symtom/biverkningar Reducera stress Normalisera
Stabila remissionsfasen Påbörja återhämtningsprocessen till ett normalt liv Förhindra återinsjuknande
Antipsykosläkemedel Rekommenderat dosintervall (mg/dag) Haloperidol ekvivalenter (mg/dag) Terapeutiskt intervall Första generationen Perfenazin 4 -15 4 2-6 (nmol/l) Flupentixol 1 - 5 1 2-8 (nmol/l) Haloperidol 10-40 (nmol/l) Zuklopetixol 10-40 7-32 (nmol/l) Andra generationen Olanzapin 10-20 3 20-50 (ng/mL) Quetiapin 150-750 150 saknas Risperidon 2-6 <74 (ng/mL) Ziprasidon 80-160 40 Partiell agonist Aripiprazol 10-30 Atypisk Clozapin 150-600 * 350-420 (ng/mL)
Psykosociala behandlingsinsatser ACT-modellen med ”case-management” (1) Arbetsinriktad rehabilitering (1) Familjeinterventioner (1) Psykopedagogiska interventioner (1) Kognitiv beteendeterapi (2) Utbildning och information (2) Social färdighetsträning (3-4) Kognitiv träning (3-4)
Remission och återhämtning Remission >4 på remissions PANSS 6 mån (reduktion av psykossymtom) Psykiatrins ansvar Återhämtning – förbättra funktionsnivån och minska sjukdomens konsekvenser Socialtjänstens ansvar?
Positive and Negative Syndrome Scale for Schizophrenia (PANSS)-remission 1. Positiva Symptom (P) P1 Vanföreställningar P2 Tankemässig desorganisation P3 Hallucinatoriskt beteende 2. Negativa symptom N1 Avtrubbade affekter N4 Passiv apatisk tillbakadragenhet N6 Bristande spontanitet och samtalsförmåga 3 Allmän Psykopatalogi A5 Manér och kroppsställning A9 Udda tankeinnehåll Total symptom poäng Poängsättning 1= Saknas 2= Minimala 3= Lätta 4= Måttliga 5= Måttligt svåra 6= Svåra 7= Extrema
Vårdkonsumtion för psykossjukdomar Ca 45 % av slutenvårdsdygnen(125.000) Ca 25 % av öppenvårdsbesöken (230.000) ¼-del vårdas under ett år (minskande) LPT-vård minskar men Sverige ligger högst i Europa i andel tvångsvård/all slutenvård och på 4:e plats i andel tvångsvård/100.000 inv
Schizofreni: prognos Efter första episoden Långtidsuppföljning 80% återinsjuknar inom 5 år Långtidsuppföljning 50% har gynnsam utgång efter 15-25 år 16% har sent tillfrisknande (”never give up”) Harrison et al. Br J Psychiatry 2001;178:506 Wyatt Schizophr Bull 1997;23:3 Harrison et al. Br J Psychiatry 2001;178:506
Metabol utredning och uppföljning Görs på alla nyinsjuknade Görs varje halvår vid neurolaptikabehandling Somatiskt status, midjemått, BMI, blodtryck, rutinblodstatus, fasteblodsocker, blodfetter. Ev. HbA1c
Natural History of Schizophrenia Good Function Psychopathology Premorbid Prodromal Progression Stable Relapsing Poor 10 20 30 40 50 60 Age (years) Data of J. A. Lieberman. 24
Schizofreni: prognos Efter första episoden Långtidsuppföljning 80% återinsjuknar inom 5 år Långtidsuppföljning 50% har gynnsam utgång efter 15-25 år 16% har sent tillfrisknande (”never give up”) Harrison et al. Br J Psychiatry 2001;178:506 Wyatt Schizophr Bull 1997;23:3 Harrison et al. Br J Psychiatry 2001;178:506
Problem i psykosvården Alla patienter nås inte Avsevärd försening innan behandling sätts in Suboptimal medicinering alltför kort behandling Bristfälligt med psykosociala interventioner Se Kissling W (antipsykotika); Jablensky 2000 (psykosociala interventioner)