ABCDE Reducerad ångest hos underläkare genom strukturerat arbetssätt och omhändertagande Amelie Frie, ST-läkare Akutsjukvård & Internmedicin Akutkliniken KS Solna amelie.frie@karolinska.se

På larmrummet i väntan på ambulansen… Tag på skyddsutrustning (förkläde och handskar) Hälsa på alla i rummet, berätta vad du har för roll. Prata högt igenom vad ni förväntar er och vad ni skall tänka på under just det här larmet. Behövs kompetens som inte finns på plats? Det är DU som är ansvarig på akutrummet. TAG ROLLEN SOM ARBETSLEDARE.

Initial bedömning enl ABCDE A: (Airway) Luftväg med halsrygg B: (Breathing) Andning C: (Circulation) Cirkulation D: (Disability) Funktionsbortfall E: (Environment/Exposure) Yttre påverkan, klä av patienten, omgivningen (t ex varmt rum, filtar mm)

A: Luftväg Ofri luftväg är omedelbart livshotande! Inspektion av ansikte, munhåla, hals Angioödem Främmande kropp Skador Blod, kräkning, slem Lyssna: Stridor, heshet, snarkande andning, slembiljud Larynxödem Medvetandesänkt patient Fiberskopi Var dock observant på potentiella hot mot luftvägen som är på väg att utvecklas, t.ex: Främmande kropp Ödem Blödning Kräkning, slem Medvetandesänkt pat GCS <8  Överväg intubation! 4

A- problem Åtgärder Stabilisera nacken vid behov, nackkrage Rensugning av blod, slem Ryggdunk/bukstöt, avlägsnande av främmande kropp med MaGill Käklyft, haklyft Kantarell, svalgtub, larynxmask Behandla angioödem/larynxödem Im Adrenalin 1 mg/ml, 0,3-0,5 ml i väntan på iv infart Iv Adrenalin 0,1 mg/ml, 1-3 ml vid anafylaxi/angioödem med cirk chock Till sin hjälp har man narkos och Öronjour Intub GCS<8. Adrenalin vid larynxödem, Iv 0,1 mg/ml, 1-3 ml. Im 1 mg/ml, 0,5 ml. Indikationer för Lanexat och Naloxone:uttalad CNS-påverkan eller andningspåverkan.

6

A- problem Åtgärder Stabilisera nacken vid behov, nackkrage Ryggdunk/bukstöt Rensugning av blod, slem Avlägsnande av främmande kropp med MaGill Käklyft, haklyft Kantarell, svalgtub, larynxmask Behandla angioödem/larynxödem Im Adrenalin 1 mg/ml, 0,3 ml i väntan på iv infart Iv Adrenalin 0,1 mg/ml, 2-3 ml vid anafylaxi / angioödem med cirk chock Intubation max 3 försök! Can´t intubate, can´t ventilate Koneotomi, tracheotomi Till sin hjälp har man narkos och Öronjour Intub GCS<8. Adrenalin vid larynxödem, Iv 0,1 mg/ml, 1-3 ml. Im 1 mg/ml, 0,5 ml. Indikationer för Lanexat och Naloxone:uttalad CNS-påverkan eller andningspåverkan.

B: Andning Saturation (pulsoxymetri) Andningsfrekvens Inspektion: Cyanos, Halsvenstas, Tracheadeviation, Bröstkorgssymmetri, Andningsarbete: accessoriska muskler, indragningar. Andningsdjup/tidalvolym Palpation: Costafrakturer, Flail chest, subkutant emfysem Perkussion: hypersonor, dämpad Andningsljud: -Ronki: musikaliskt biljud, inspiratoriskt/expiratoriskt (Flödesbiljud; sibilanta ronki fr små luftrör, sonora ronki fr grova luftrör) -Rassel: omusikaliskt biljud (öppnandet av kollaberade aleveoli?)   - Nedsatt/avsaknad av andningsljud (hemo/pneumothorax, solid process) 8

B -problem Åtgärder Patientläge; hjärtläge, sittande (ej trauma) O2 till alla påverkade patienter. Avstå aldrig från O2 till en KOL-pat av rädsla för CO2-retention! Medicinsk behandling: Inhalationer, morfin, nitro, furix CPAP (hypoxi) / BiPAP (hypoxi + hyperkapni) Ventilation med mask och blåsa Intubation för ventilatorbehandling Dekompression övertrycks-pneumothorax; I2 midclavickulärt, thoraxdrän (främre axillarlinjen, ovan mamillhöjd) Patientläge: höjd huvudända, hjärtläge, framåtlutad Grimma 4 liter FiO2 40 %, Hudsonmask 10 liter FiO2 60%, Mask med reservoar 60-100% Försiktighet vid KOL men hypoxi skall behandlas. Kolsyrenarkos risk hos KOL-pat med habituellt pCO2 ca 7 kPa (20-25% av KOL pat). Justera sedan FiO2 så att paO2 ligger 5-10,6 kPa Handventilation: hyperkapné, rikligt med slem, inför intubering Ventoline: beta-2-stimulerare Atrovent: antikolinerg bronkdilaterare

C: Cirkulation Perfusion: puls, BT (bilateralt), cyanos, kapillär återfyllnad, marmorering Hjärtfrekvens/rytm: Taky-/bradykardi, Regel-/oregelbunden, smal/bred Hjärtauskultation: Blåsljud/biljud, Avlägsna toner Halsvenstas/ perifer inkompensation Perifera pulsar Bukstatus Bäcken + stora rörben FATE (Focused Assessment Transthoracic Echo) FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma) Perifer värme antikolinergt syndrom- Puls i radialis 90 mmHg Normalt kap återfyllnad 1-2 s Pulsus paradoxus:reducerat BT under inspirium vid tamponad, FAST:Focused Assessment with Sonography for Trauma

C –problem Åtgärder Tippa huvudändan vid chock PVK: 2 st grova venösa infarter till alla. Max 90 sec för en infart Intraosseös infart: Allt utom cytostatika kan ges i iv doser CVK Vätskeinfusion: bolus 500-1000 ml RingerAcetat. Undantag kardiogenchock 250ml, okontrollerad blödning tex rupturerat abdominellt aortaaneurysm 500 ml. Trauma/blödning med hypovolemchock ges förslagsvis 4:4:4:1 R-A:e-konc:plasma:trombocyter Stoppa blödning: tryckförband, bäckengördel, tourniquet, endoskopi, op/damage control Medicinsk behandling: Atropin, inotropa droger (efedrin, noradrenalin), b-blockad, digitalis Extern pacing Obstuktiv chock: Perikardiocentes vid tamponad, trombolys vid LE STEMI: PCI, trombolys 2 gröna pvk 500 ml bolus, 250 ml vid cardiell chock Dekompression övertryckspneumotorax: pvk I2-I3 dx

D: Disability/Funktionsbortfall GCS / RLS Grovt neurologstatus innefattande: -Pupillasymmetri och ljusreflex -Grov kraft, sensibilitet, motorik, reflexer -Nackstyvhet b-Glukos (kapillärt/ABG) Na (ABG)

D-problem Åtgärder beroende på misstänkt diagnos HUSK MIDAS Hypoglykemi  iv 30ml 30% Glucos Misstanke om CVL/ cerebral process  CT-skalle. ICH: hyperventilera + mannitol i samråd m neurokir Misstanke om meningit/sepsis  börja beh! Intox Antidot (ex Narcanti, Flumazenil) Akut hyponatremi  Na iv

E: Yttre påverkan Titta på hela hudkostymen, blockvänd patienten VP Titta på hela hudkostymen, blockvänd patienten Per rectum vid trauma/GI-blödning Rygg, extremiteter Temp Dofter

E:Yttre påverkan Åtgärder beroende på misstänkt diagnos Hypotermi: vidta åtgärder för uppvärmning av patienten ex varma vätskor, värmetäcke, ECMO/hjärt-lungmaskin. Vid tecken till trauma med frakturer: Omhändertagande enligt traumaprogram. Fixera bäcken, stabilisera rygg och nacke etc. Grovreponera frakturer med stora felställningar.

Crisis Resource management CRM Nyckelord: 1. Känna till miljön 2. Förutse - planera 3. Känn din begränsning- Heroes are dangerous 4. Riktad kommunikation 5. Använda all tillgänglig information 6. Undvik enkelspårigt tankesätt 7. Dubbelkolla 8. Re evaluera och summera 9. Prioritera –ett dynamisk arbete

Loopkommunikation Close the loop

Reevaluera kontinuerligt