Styrmekanismer i vården 2011-05-27 Sven Blomé

Sammanfattning Sjukvård är svårt att beskriva i mätbara termer – det bästa som finns idag är DRG DRG bygger på fördelning av kostnader på varje enskild patientkontakt - KPP 3 parter; Patient, Vårdgivare o finansiär Benchmarking typ ”Öppna jämförelser” kan vara effektivt Balanserad styrning gäller + målrelaterad ersättning Ersättningsmodeller varierar efter situation Kapitationsersättning i hälsovalet

Vad utmärker sjukvårdsproduktion? Svår att definiera Tjänsteproduktion - individuell Personalintensiv Hög effektiviseringspotential? ”Oändligt” behov/efterfrågan Ny teknik Tre parter (kund-leverantör-finansiär)

Styrning av hälso- och sjukvård Nationellt Regionalt (Regioner/landsting) Lokalt (Sjukhus/vårdcentraler etc)

Behov eller Efterfrågan. Vad bestämmer nivån på sjukvården i en nation Behov eller Efterfrågan? Vad bestämmer nivån på sjukvården i en nation? Hur stor andel av landets resurser satsas på sjukvård?

Finansiering av vården Solidarisk (skatt eller obl. försäkring) Privat (frivillig försäkring)

~6,5 vårdkontakter per individ 2009 6,6 ~6,5 vårdkontakter per individ 2009 Här är all vård sammanslagna till vårdkontakter, dvs alla läkarbesök, övrig vård, sluten vård och besök i andra landsting. Detta innebär att varje individ bosatt i Skåne har i genomsnitt 6,5 kontakter med vården. Under perioden 2006-2009 har antalet kontakter ökat med mer än 3% . Trenden är således, att vi per individ besöker vården mer och mer för varje år.

Total vårdkontakt per åldersgrupp Antal bes-vtf Antal bes-vtf/1000 inv Summering av alla vårdkontakter, volymmässigt och per 1000 inv I alla åldersgrupper, utom 0-4 år, ökar antalet vårdkontakter. Ju högre åldersgrupp desto större ökning, dvs äldre får mer och mer vård för varje år, (ökningen för äldre större än övriga) och förhoppningsvis blir de även friskare, eller ?

Sjukvårdens andel av BNP 2002-2008

Barnadödlighet inom 1 år per 1000 födda

Hur styr den svenska staten sjukvården? Regelverket Lagar, förordningar, föreskrifter o d Annan styrning Öppna jämförelser, nationella handlingsplaner, statliga samordnare, statsbidrag mm Av Region Skånes totala finansiering består 60 % av landstingsskatt och vardera ca 20 % av övriga intäkter och statsbidrag.

Resultatet är världsledande när man jämför med andra länder som kan redovisa liknande statistik, till exempel de nordiska länderna och Australien.

Jämfört med samma tidpunkt året innan har totala antalet behandlade män och kvinnor ökat med 17 procent, Skillnaden mellan de tre befolkningsmässigt största landstingen – Stockholm, Skåne och Västra Götaland – är stor och sannolikt rättvisande beskriven, då täckningsgraden enligt studien ovan för de två läkemedlen förskrivna på recept för RA var hög i dessa: 88, 94 respektive 87 procent. Könsuppdelade data visar också en variation mellan landsting, men framförallt en genomgående skillnad mellan kvinnor och män, där fler kvinnor är behandlade. Men då ännu fler kvinnor än män har reumatiska sjukdomar, är kvinnorna trots detta underbehandlade. RA är till exempel tre gånger vanligare bland kvinnor än bland män.

Studier har visat att fördröjning av operation till efter 24 timmar leder till ökad dödlighet inom 4 månader från operation, även för i övrigt friska patienter Dessutom ökar komplikationer såsom infektion, trycksår och förvirring. Väntan på operation är ansträngande såväl fysiskt som psykiskt för patienten och vårdtiden förlängs. Patienter 50 år och äldre med icke patologisk fraktur ingår i jämförelsen

Årligen insjuknar drygt 3 000 personer i lungcancer i Sverige Årligen insjuknar drygt 3 000 personer i lungcancer i Sverige. Lungcancer är den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken i Sverige. Prognosen vid lungcancer är mycket dålig och sjukdomen är mycket svår att behandla.

Med polyfarmaci avses samtidig användning av många läkemedel Med polyfarmaci avses samtidig användning av många läkemedel. Studier har visat att detta är förknippat med svårigheter att inta läkemedlen på ett korrekt sätt (”non-compliance”), högre kostnader, risk för skadliga läkemedelsinteraktioner och med läkemedelsorsakad inläggning på sjukhus. Andelen är mycket hög i gruppen äldre med ApoDos, där totalt 26,2 procent hade tio eller flera läkemedel, att jämföra med 7,0 procent för dem med receptexpedierade läkemedel.

Exempel på effektivisering av sjukvård Kataraktoperationer Magsår Proteskirurgin Dagkirurgi

Öppna jämförelser år 2010

Beskrivningssystem sjukvård Primärklassificering av vårdkontakter Diagnoser, Åtgärder Sekundärklassificering DRG, MDC

Vad är Major Diagnostic Categories (MDC)? 25 kategorier/diagnosområden som bygger på huvuddiagnos Fångar organ/specialitet och orsakssammanhang

Vad är DiagnosRelaterade Grupper (DRG) Ett system för att sekundärklassificera patientkontakter efter ”vikt” Medicinskt relevanta grupper Ekonomiskt homogena grupper Särbehandlar kostnadsytterfall En genomsnittspatient behandlad i sluten vård ges vikten 1,0

Komponenter som påverkar DRG

KPP – VAD ÄR DET? Kostnad Per Patientkontakt Knytning av vårdens samtliga kostnader till enskilda vårdkontakter Används för att beräkna vikter för DRG

Regional styrning Exemplet Region Skåne

Region Skåne – antal medarbetare

Hälso- och sjukvård, tandvård 10 sjukhus varav 1 i privat regi Primärvården Skåne Cirka 110 vårdcentraler Folktandvården Cirka 130 kliniker Vårdavtal med privat vårdgivare Cirka 800 avtalsrelationer Vårdavtal med privata vårdgivare inkl även Simrishamns sjukhus som drivs av Carema Antalet privata vårdgivare i huvudsak läkare och sjukgymnaster uppgår till cirka 1.000

Vad innebär det att ”styra” sjukvård regionalt? Fördela resurser mellan sjukdomsgrupper Fördela resurser mellan geografiska områden Säkra en god tillgänglighet i vården Säkra kvalitet i vården Säkra en god hushållning av resurser Säkra en god kunskapsutveckling Säkra en god resursförsörjning

Hur kan politiken styra? Strukturbeslut (investeringar, uppdrag etc) Mål Ersättningsmodeller Prioriteringsbeslut Avtal Beställningar Etc.

Balanserad styrning – flera perspektiv VERKSAMHETSIDÉ VISION Strategiska mål, Framgångsfaktorer, Mål Nyckeltal och handlingsplan Intressentperspektivet Verksamhetsperspektivet Medarbetarperspektivet Ekonomiperspektivet

Strategikarta för Region Skåne Verksamhetsidé Region Skåne främjar hälsa, utveckling och tillväxt. Region Skåne erbjuder vård, resande och upplevelser av hög klass i Skåne. Värdegrund och kännetecken Region Skåne är en professionell kunskapsorganisation som kännetecknas av kundorientering, engagemang, ansvar och kompetens. Vision Region Skåne bidrar till ett livskraftigt Skåne – bättre liv i Skåne. Intressenter Region Skånes intressenter är Skånes invånare och samarbetspartners såsom kommuner, andra landsting och regioner, näringsliv, universitet och högskolor, statliga myndigheter, intresseorganisationer samt brukarråd. Verksamhetsidé Kaplan/Norton ”En verksamhetsidé beskriver inte bara en koncernlednings viktigaste övertygelser utan även dess viktigaste marknader och produkter/tjänster”. Region Skåne; vi är inom marknaden hälsa, resande och tillväxt. Tjänsten är att erbjuda vård, resande och upplevelser av hög klass. Räcker det? En verksamhetsidé ska vara inspirerande men får inte bli endast till slagord utan den måste gå från en lednings personliga visioner till att bli gemensam för hela organisationen. Det görs genom att det finns en modell för hur verksamhetsidéen används i medarbetarens vardagliga liv i mötet med t.ex. patienten eller resenären. Värdegrund är det som håller oss samman det som vi utgår ifrån och verkar efter, både medvetet och omedvetet. Visionen är vår framtidsbild. Dit vill vi komma inom femår. Intressent; Balanserad styrning lyfter fram de processer som är viktiga för att verksamheten ska kunna bli markant bättre ur kundens och finansiärens perspektiv. Intressent är vem vi är till för. Version 2008-05-12

Region Skånes sju strategiska mål Intressentperspektiv Region Skåne använder skattemedlen optimalt och erbjuder trygga och effektiva tjänster och service av hög kvalitet. Region Skåne medverkar till att utveckla Skåne till en attraktiv, hållbar och konkurrenskraftig region. Verksamhetsperspektiv Region Skånes verksamhet är ändamålsenlig och kostnadseffektiv. Region Skånes verksamhet bidrar till tillväxt, attraktionskraft, bärkraft och balans. Medarbetarperspektiv Region Skånes medarbetare är stolta, motiverade och tar ansvar. Region Skånes chefer är engagerade ledare med verksamhet och resultat i fokus. Ekonomiperspektiv Region Skåne har en långsiktigt stark ekonomi.

Den röda tråden Fokusområden Framgångsfaktorer Strategikarta Planeringsdirektiv Uppdrag Intressent Medarbetare Verksamhet Ekonomi Fokusområden Cancersjukvård Psykiatri Äldres hälsa Barn och unga vuxnas hälsa Framgångsfaktorer God vård dec2007

Verksamhetsperspektivet, vård och hälsa

Verksamhetsperspektivet, vård och hälsa

Förvaltningsuppdrag 2010 Fokusområde cancer Bröstcancer Täckningsgrad i kvalitetsregistren ska vara 100 % Samtliga patienter ska diskuteras på multidisciplinär terapikonferens: före behandlingsstart före sekundär eller postoperativ behandling För minst 80 % av patienterna ska: Tid från remissankomst till bröstmott el bröstradiologisk undersökning till besked om diagnos ska vara högst 21 dagar Tid från diagnosbesked till operation ska vara högst 14 dagar etc

Hälso- och sjukvårdsnämndens budget 2010

Hälso- och sjukvårdsnämndens samlade uppdrag Volymuppdrag Antal vårdtillfällen och läkarbesök somatik per MDC - varav operationer Antal besök övriga vårdgivare Antal vårdtillfällen och läkarbesök psykiatri Sammanfattande beskrivning av förändringar Det samlade uppdraget bryts ned i förvaltningsuppdrag och avtal DOLD Ingångsvärden i budgetarbetet: Fortsatt fokus på förbättring utifrån Dialoger Se att delarna går ihop före beslut om helhet Bra beslutsunderlag – utveckling av analysarbetet Färre och tydliga mål ökar styrbarheten Strategikartan ligger fast Koncentration kring fokusområden Förtydliga och utveckla intressentperspektivet

Förvaltningsuppdrag 2011 Disposition Volymer och finansiering för egenproducerad verksamhet Sjukhus Psykiatri skåne Primärvården Skåne Labmedicin Skåne Sjukvårdsrådgivning DOLD Ingångsvärden i budgetarbetet: Fortsatt fokus på förbättring utifrån Dialoger Se att delarna går ihop före beslut om helhet Bra beslutsunderlag – utveckling av analysarbetet Färre och tydliga mål ökar styrbarheten Strategikartan ligger fast Koncentration kring fokusområden Förtydliga och utveckla intressentperspektivet

Uppdrag Förvaltningarnas uppdrag är kärnan av styrningen Uppdragen innehåller bl a volymer, kvalitetsmål och riktlinjer som ska vara styrande för uppdragets utförande Gemensam struktur för uppdragsbeskrivningar Ersättningar med enhetlig konstruktion

Varför uppdrag? ett sätt att konkretisera politiska mål ökad styrbarhet ger möjlighet till öppna prioriteringar skapar bättre tydlighet om vad som förväntas gör det möjligt för alla att ta del av helheten utgör underlag för uppföljning är en bra grund för dialog kring verksamhetsförändringar

Ersättningsmodeller för sjukvård Kapitationsersättning Prestationsersättning Anslag Målrelaterad ersättning Intäktsfinansiering

Principskiss för ersättningsmodell A’kostnad (t.ex. krontal) AT/ST Akut struktur- åtagande Högspec strukturåtag. FoUU Övriga fasta ersättningar Utgångsläge: Kostnadsskillnader mellan olika sjukhus när hänsyn ej tas till specifika uppdrag Separat finansiering av strukturåtaganden (fast/rörlig ersättning) Optimalt scenario Rörlig ers Fast ers Likvärdig kostnads- struktur efter separering av strukturåtaganden. Patientrelaterat Ersättningsmodell baserad på befintliga ersättningssytem. Sjukhus 1 Sjukhus 2 Sjukhus 3

Volymuppdrag MDC MDC 23 (Andra och ospecificerade hälsoproblem) innehåller DRG för svårdefinierade och ospecificerade sjukdomstillstånd. MDC 40 (MDC-övergripande problem) innehåller DRG som inte kan placeras in i något enskilt MDC, men bara för öppenvårdsbesök eller kortvård (för definition av kortvård – se nedan). MDC 50 (Vårdgivarberoende grupper) används bara för öppenvårdsbesök där det inte har utförts någon signifikant resurskrävande åtgärd. I några undantagsfall sker DRG-grupperingen utan att vårdtillfället först placeras i en MDC. Dessa DRG-grupper hör till kategorin pre-MDC. Det gäller framför allt mycket omfattande operationer som lever- och lungtransplantation eller andra åtgärder som indikerar höga vårdkostnader, t.ex. stamcellstransplantation och trakeostomi.

”Varavuppdrag” operationer

”Varavuppdrag” operationer

Pristabell 2011

Mixpoängtabell 2011

Att styra mot rätt beteende – målrelaterad ersättning 1,5% av den prestationsrelaterade ersättningen hålls inne och betalas först när förvaltningen uppnått målen (145 mkr år 2011).

Förslag målrelaterad ersättning 2011 Patientsäkerhet Följsamhet basala Riskanalyser WHO’s checklista operation Tillgänglighet Väntetider till besök Väntetider till op/beh Väntetider till röntgen (CT/MR) Väntetider på akutmottagningen (4h) Väntetid till operation för höftfrakturpatienter (24h) Läkemedel Regionala måltal (oxykodon, ACE-i, statiner) Biosimilars (erytropoetin, somatostatin, filgrastim) Remicade

Förslag målrelaterad ersättning 2011 Fokusområde cancer Väntetider bröstcancer Väntetider prostatacancer Resultatmått lungcancer Fokusområde äldre Täckningsgrad Svenska demensregistret (SveDem) Direktinläggning Riskbedöming (fall, trycksår och nutrition pat > 65 år) Fokusområde psykisk ohälsa Täckningsgrad Nationella kvalitetsregistret för bipolär sjukdom Strokeprocessen Täckningsgrad i Riksstroke Andel som vårdas på strokeavdelning Andel som erhåller trombolys ADL-oberoende efter 3 mån

Förslag målrelaterad ersättning 2011 Diabetesprocessen Täckningsgrad i Nationella diabetesregistret (NDR) Ledplastikprocessen Täckningsgrad höftprotesreg och knäprotesreg (ev + ORTREG) Postoperativa infektioner EQ5D-index Andel remisser som leder till operation Hjärtprocessen Täckningsgrad Riks-HIA (Swedheart) 28-dagars mortalitet Återinläggning inom 30 dagar efter sjukhusvårdad hjärtsvikt Palliativprocessen Täckningsgrad Svenska Palliativregistret Administrativ Diagnosregistrering

Tankar inför 2011/12 Mindre specificerade uppdrag

Förvaltningsnivån

Uppdrag till Centralsjukhuset i Kristianstad 2009

Styrmedel lokalt Budget Uppdrag Intern kontroll Periodisk uppföljning Belöningar/incitament

Exempel på produktionsbudget Skånepatienter

Exempel på produktionsbudget ej Skånepatineter

HÄLSOVALET En kundvalsmodell

Primärvården – offentlig och privat styrs med ”Hälsovalet” Omfattar vårdcentraler, BVC och MVC Ackreditering Capitationsersättning (per huvud) ACG o CNI Tillägg för besök av ej ”egna” patienter Avdrag för ”egna” patienters besök hos andra primärvårdsenheter Täckningsgrad (55-61%) Kvalitetsmål

Målrelaterad ersättning BILD 9 Utbetald målrelaterad ersättning 2009 per kvalitetsmål

VÅRDENHET 2010 antal förtecknade medborgare och avtalsparter BILD 2 A

Sammanfattning Sjukvård är svårt att beskriva i mätbara termer – det bästa som finns är DRG DRG bygger på fördelning av kostnader på varje enskild patientkontakt - KPP 3 parter; Patient, Vårdgivare o finansiär Benchmarking typ ”Öppna jämförelser” kan vara effektivt Balanserad styrning gäller + målrelaterad ersättning Ersättningsmodeller varierar efter situation Kapitationsersättning i hälsovalet