Förändringsarbete – en lagsport Implementering är en konst i sig! Det kan gå smidigt och lätt och vara mycket mödosamt utan att vi förstår varför! Kampen om skörbjugg: År 1601 visade kapten James Lancaster att tre skedar citronsaft dagligen räddade sjömän från skörbjugg. Alla sjömän på Lancaster försöksskepp överlevde medan hälften av besättningen på kontrollskeppen avled. Detta försök ledde inte till någon ändring i kosthållningen inom flottan. 146 år senare genomfördes en studie av James Lind som visade samma resultat. Hans försök ledde inte heller till några förändringar. Inte förrän 48 år senare introducerades dagligt intag av c-vitamin i flottans kost för att motverka skörbjugg. (200 år) Definition för diffusion (Implementering) enligt Everett Rogers (2003). Är den process som en innovation kommuniceras och kanaliseras över tid i ett socialt system. Implementeringsteoretiker identifierat ett par hundra olika determinanter (FF) som påverkar implementeringen. Trisha Greenhalgh, Everett Rodgers, Rycroft-Malone, Per Nilsen, Karin Guldbrandsson, Richard Grol, Siv Carlfjord Syfte: Att ge en liten referensram till olika komponenter som bör betraktas och beaktas vid förändringsarbete. Definitionen.. Implementering är en lagsport, men ibland vet vi inte ens vem som ingår i laget! Eva Uustal 131025 Bilder Eva Ljunggren LiO

Beslutsfattande: Kahneman: Thinking fast and slow 2011 Eva Uustal i medlemsbladet 2008 ”Nu förstår jag varför jag vet sånt jag inte kan” 2 kognitiva system: System 1: Snabbt ,intuitivt, lätt ”vet” 2x2 System 2: Långsamt, kräver kunskap och energi, ”kan” 17x24

Priming: Floridaeffekten; Att se orden forgetful, wrinkle, grey, bald Påverkar gånghastigheten hos studenter De som såg orden gick mycket långsammare än de som ej läst orden.

Framing: cancerkirurgi, Harvard Enmånadsöverlevnaden är 90% ( 84%) Det är 10% mortalitet första månaden ( 50%) Vi påverkas hela tiden av sammanhanget Förmedla budskapet på rätt sätt

Cognitive ease: Upprepad erfarenhet Känns bekant Tydlig text GER Känns sant Primad idé Känns bra Bra humör Kräver inget arbete Hur påverkar det vår förändringsvilja?

Exemplet val av suturmaterial vid prolapskirurgi ”Vad brukar vi använda?” Ease, system 1, bråka inte med opsköterskan ”Vilket är bäst för att ge bra resultat?” System 2, lite besvärligt, kräver att man har läst på om upplösningstid och vetenskapliga studier Vem fattar beslutet?

”Bli vän med systemen” Båda behövs Självkännedom i beslutsfattande

Evidens Based Medicin Tillgängliga resurser Implementeringsforskningen använder EBM som ingång för mycket utvecklings- och förändringsarbete, men mycket av dess teorier går att använda i processutveckling även med svagare evidens. EBM Evidens Based Medicin (Archibald Cochrane 1972) kliniska prövningar för att införa vetenskapliga metoder. ”Bästa möjliga noggranna kunskap som finns tillgänglig”. Tanken är att det kliniska beslutsfattandet ska styras av EBM och att EBM bör betraktas som en form av kunskapsintegration där evidens omfattar tre aspekter; vetenskaplig evidens, klinisk erfarenhet/förmåga och patientens prioriteringar och värderingar. Våran metod/innovation har sin första tröskel mot att stå upp för sin evidens, därefterjusteras mot praxis och även värderas av patienten. Erfarenhet och intuition viktig för den kliniska bedömningen och påverkar således evidensens överförbarhet till praktiken. Kunskap skapas i den akademiska, politiska och praktiska kontexten. Kunskapen tillämpas i den praktiska kontexten. Jmfr: tyst kunskap som är beroende av den explicita med kan inte verbaliseras. Den är relationell, kollektiv, somatisk. Kritik; minskar den professionella autonomin, detaljstyr, recept istället för eget omdöme, evidensen korrekt?, genomsnittliga effekter, ofta surrogatmått. Ska dessutom införas i en praktik och påverkas av ekonomistyrning och marknadsstyrning. Implementering handlar om mötet mellan den forskningsbaserade och praktikbaserad kunskapen.

Determinanter för implementering Metod Intervention Innovation Implementering -aktiviteter för genomförande Förändrings ledaren Inre och yttre kontext Mottagaren Flera komponenter/framgångsfaktorer måste samverka för att en implementering ska lyckas. Flera modeller för att beskriva, analysera och förstå en implementering. Modell finns för kunskapsimplementering, analys av kultur, olika implementeringsstrategier etc. Man kan också använda valda determinanter för att härleda och förstå implementering av en innovation. Exempel på modeller: The PARIHS framework (Underlätta facilitation, kontext, evidens), Greenhalgh conceptual model, The knowledge to action model (KTA), PRISM (practical, robust implementation an sustainability model), Tannahills model (Education, Protection, Prevention) En förutsättning för att man ska kunna utvärdera i vilken utsträckning implementeringen har lyckats är att man kan skilja metoden från implementeringsprocessen. Det finns ett behov att särskilja interventionsprocessen och dess utfall och implementeringsprocessen och dess utfall. Vad är det som införs och hur införs det. Slutresultatet är avhängt av både interventionen och implementeringens kvalitet. En dålig metod ger inga effekter även om den implementeras på rätt sätt. Samma sak gäller om implementeringen misslyckas fast metoden är välfungerande. (ex c-vitamin för att förhindra skörbjugg) Utveckla kunskap om vad som kan påverkas och påverkar implementeringsprocesser/utfall. Determinanter är beroende av varandra. De har olika roller och även dubbla roller. De kan vara både användare och en strategi för implementering. Man kan gruppera in de olika determinanterna i delområden; interventionen, implementeringsprocessen, förändringsledaren, dess mottagare och i vilken kontext implementeringsprocessen äger rum.

Vad ska implementeras? Metoder/arbetssätt Strukturer Regler Riktlinjer/Vårdprogram Normer/värderingar/Beteenden

Implementering som fungerat Undersköterskor byter prolapsringar 2001 Poliklinisk prolapskirurgi 2003 Mottagningsoperation med egen narkossköterska och opsköterska på sjukhus 2007 Barnmorskeledd abortmottagning 2010 See and treat cervixatypier 2010 Diagnostik av förlossningsbristningar 2011 Annat har inte fungerat…

Vilken typ av förändring? Omfattande förändring Turnaround Revolution Successiv anpassning Löpande förbättringar Marginell förändring ”Quick fix” Radikal eller inkrementell Snabb eller långsam Instrumentell eller konceptuell Turnaround centrumbildning, byte av chef, Quick fix VNS, Successiv Cosmic Löpande Snabb Långsam

Innovationen Egenskaper hos innovationen som underlättar implementering: Relativ nytta – tillfredsställer ett behov Kompabilitet – passar in i systemet, går att justera Komplexitet – hur lätt eller svår innovationen är Prövbarhet – går att pröva i en begränsad skala Observerbarhet – resultat är synligt, direktupplevd fördel Utöver forskningens kvalitet är andra egenskaper i innovationen väsentliga för lyckad implementering. Graden av de olika egenskaperna bidrar till implementation. Nytta ska enligt Guldbrandsson vara den viktigaste, annars stödjer litteraturen inte någon mer än den andre. Grunddragen i den nya metoden är att den ska vara relevant, ha relativa och synliga fördelar, stämmer med mottagarens värderingar, är enkel att använda, kans testas i lite skala och kan anpassas till mottagarens behov. Relativ nytta – individens upplevelse av nytta påtaglig för underlättande av innovationen (bättre än tidigare). Ser fördelar med den nya metoden effektivitet, kvalitet, kostnadsreducerande. De upplevda problemen måste väga tyngre än mödan eller kostnaden för insatsen. Kompabilitet – förmågan hos innovationen att passa in i kontexten. Ex med värderingar, tidigare erfarenheter. Ibland kan en förändring av kulturen behöva föregå införandet av en innovation. Finns det risker man inte vill ta? Komplexitet – lätt teknisk lösning eller ett komplicerat verktyg som kräver mer omfattande utbildning Prövbarhet – Observerbarhet – syns resultatet snabbt förbättras implementeringen. Nytta och observerbarhet motiverar i hög grad. Finns det generaliserbar kunskap, innovationen går att använda till annat än det primära? Ex: Comsmic, handhygien, Senior alert, ny rondrutin, VNS (Everett Rodgers 2003)

Implementeringsriktning Top down- uppifrån och ner. Nationellt styrt, politiska beslut, adm ledning, forskare. Resursstarka, inte alltid kända efterfrågade i verksamheten. Pappersimplementation (vårdprogram), prestandaimplementation med ekonomiska incitament Bottom-up –nedifrån och upp. Professionen, kliniken. Processimplementering (projekt) Drivs av eldsjälar, lite resurser, lite stöd från ledningen, sårbara men efterfrågade Nätverksimplementering - nätverk, forskare. Förändringsagenterna/opinon leaders väljer efter behov vad som man tar med hem till den egna verksamheten. Delger det man själv man tycker haft nytta av. Luddigt, misstänksamt men ofta mycket värdeskapande Medborgare?

Implementeringen Förankring lokalt, samhälle, politik Projektkompetens och struktur Kombination av aktiviteter Förändringsagenter Gatekeepers Kommunikation under processen Var kommer uppdraget ifrån? Förankring? Kombination av insatser: ex distribuera riktlinjer, erbjuda utbildning, praktisk träning, coaching, återkoppling. Information, Dialog, workshops, intervjuer, face-to-face, UPPFÖLJNING? Valet av ”let it happen - make it happen” Planerad aktiv eller passiv implementation Mjuka eller hårda aktiviteter? Förändringsagenter: Peer-to-peer, konsult, legitimitet att påverka. Finns opinion leaders? Gatekeepers: Roll att kritiskt granska innovationer, men kan hindra förändringen i hög grad. Beror mycket på vilket inflytande de har. Identifierade?

Mottagaren Konsekvenser av innovationen Beslutsprocessen Kritisk massa Förändringsbenägenhet Socialt stöd Konsekvenser – önskat/oönskat, direkt/indirekt, förväntat/icke förväntat. Personligt, inkompetens skapas? Risktagande på personlig nivå? Beslutsprocessen – valfritt, kollektivt eller auktoritärt beslut. Kunskap, övervägning, beslut, implementering, bekräfta. Har man kunskap att fatta beslut? Ges tid till övervägning? Kritisk massa: Hur många är involverade i förändringen? Vilka förebilder skapar den kritiska massan? Förändringsbenägenhet hos individen, Klassificering av Adopters, Gauskurva (Rodgers) Early adopters, first, late, laggards Socialt stöd: Forskning visar at det sociala stödet inför ev. förändring är viktigare än många andra faktorer/determinanter

Förändringsledaren Kunskap Eldsjäl Stöd Grupptillhörighet Mandat, position Personliga disposition, erfarenheter, inlärningsstil Self-efficacy-komponent - egen övertygelse Förebilder Stöd av andra Ger sig själv äran Opinion leaders (ofta early adopters) Ingår i nätverk, socialt deltagande, respekterade av kollegor. Mandat: Homofili, heterofili Förändringsledaren chef? Projektledare? Kunskap i change management

Kontexten Timing Värderingar, roller, riskbenägenhet, konflikter, konkurrens Readiness-to-change Strukturer i och organisationens storlek Nätverk Ledarskap Stora organisationer med decentraliserade beslutsstrukturer större benägenhet till förändring Förmågan att styra resursfördelning inom organisationen Visionär personal på strategiska nyckelpositioner Effektiva system för att följa upp verksamheten Lärande organisationer. ”Bra vill bli bättre” Nätverk med input utifrån Ledarskap Positiv feedback Readiness-to- change Stimulera till innovativa attityder (readiness to change) Mäta förändringskulturen Innovativ kulturen CCQ Implementeringsstrukturer

Var befinner sig gruppen? Medveten Intresserad Vill prova Tagit till sig förändringen Bertil x Gunilla xx Anna Martin Lena Åsa Change management 4 steg i förändringsprocessen till adoption Olika aktiviteter beroende var gruppen befinner sig. Börja påverka Anna, som vill prova och de som är intresserade.

Kriterier för implementering – en checklista A. Definiera metoden och dess effekter B. Definiera Implementeringsaktiviteterna Bedöm: Finns lokalt definierade behov Den föreslagna metoden kan möta behovet Metoden är: relevant, bättre, effektiv, evidensbaserad, kostnadseffektiv, förenlig med rådande värderingar, lätt at använda, möjlig att testa i lite skala, möjlig att anpassa till lokala förhållanden Eventuella risker med metoden kan hanteras Resultatet går snabbt att observera Kunskapen går att generalisera till andra områden Användarna har involverats i tidigt skede Alla berörda har kunskap om metoden och tillgång till fortlöpande information Det finns resurser i form av tid, pengar och personal Det finns adekvat långsiktig budget Det finns system för uppföljning och feedback Det finns planering för överlämnande till ordinarie verksamhet (Karin Guldbrandsson 2007)

Organisatorisk kapacitet för förändring – Community readiness Skapa medvetenhet om problemet genom personliga möten med nyckelpersoner Peka på händelser som påvisar problemet Öka medvetenheten om att problemet går att lösa Ge konkreta idéer om hur problemet kan lösas Samla information om lokala förhållanden betydelsefulla för strategiska val Tydliggör metod för införande, beakta implementeringsfaktorer Planera för att stabilisera den implementerade metoden Förstärk och utvidga metoden Underhåll, utvärdera och finjustera metoden Organisationen har kapacitet att genomföra förändring. Kan jämföras med Stages of Change model på individnivå Väck behovet! Använd informella vägar Face-to-face ofta mycket värdefullt Ta reda på förutsättingarna Förstärk (Karin Guldbrandsson 2007)

Hur ser ert lag ut? Lagsport All blacks Nya Zeeland VM 2011. Implementering är en lagsport Flera komponenter behöver beaktas och matchas för att bidar med största möjliga nytta. En kulturmätning kan ge stöd för vilka aktiviteter som behövs för implementeringen Bygg ett lag, ett vinnande lag!

Referenslista Carole A. Estabrooks, David S. Thompson, J. Jacque E. Lovley and Anne Hofmeyer (2006). A Guide to Knowledge Translation Theory. The Journal of Continuing Education in the Health Professions, Vol. 26:25-36. Colin V.E. Powell (2003). How to Implement Change in Clinical Practice. Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4, 340-346. Everett M. Rogers (2003). Diffusion of Innovation. New York, The Free Press. Jo Rycroft-Malone och Tracey Bucknall (red) (2010). Models and Frameworks for Implementering. Evidens-Based Practice: Linking Evidens to Action. Oxford, Wiley Blackwell. Karin Guldbrandsson (2007). Från nyhet till vardagsnytta – Om implementeringens mödosamma konst. Statens Folkhälsoinstitut rapport 2007:20 (www.fhi.se). Lena Lindgren (2010). Utvärderingsmonstret. Lund, Studentlitteratur. Per Nilsen (red) (2010). Implementering - Teori och tillämpning inom hälso- och sjukvård. Lund, Studentlitteratur. Richard E. Matland (1995) Synthesizing the Implementation Literature: The Ambiguity-Conflict Model of Policy Implementation. Journal of Public Administration Research and Theory: J-PART, Vol. 5, No 2 (apr. 1995), pp 145-174. Rusell E. Glasgow (1999). Evaluating the Public Health Impact of Health Promotion Interventions: The RE-AIM Framework. American Journal of Public Health, Vol. 89 (9): 1322-1327. Sharon E. Straus, Jacqeline Tetroe, Ian D Graham (red) (2009). Knowledge Translation in Health Care: Moving from Evidence to Practice. West Sussex, Blackwell Publishing. Siw Carlfjord, A. Andersson, P Nilsen, P. Bendtsen and M. Lindberg (2010). The Importance of Organizational Climate and Implementation Strategy at the Introduction of a new Working Tool in Primary Health Care. Journal of Evaluation Clinical Practice, Vol. 16, Issue 6, p 1326-1332. Trisha Greenhalgh, Glenn Robert, Fraser Macfarlane, Paul Bate and Olivia Kyriakidou (2005). Diffusion of Innovation in Health Service Organizations – Systematic Review and Recommendations. The Milbank Quartely, Vol. 82, No 4, 2004 (pp 581-629).