Utskrivningsprocess Inlagd på sjukhus Initiering av hemgång www.vll.se/memeologen memeologen@vll.se Utskrivningsprocess Inlagd på sjukhus Initiering av hemgång Utskrivnings- planering Hemma Bedömning inför hemgång GRÖN GUL < 72 tim uppföljande telefonsamtal RÖD

Utskrivningsprocess – Vägen ut www.vll.se/memeologen memeologen@vll.se Utskrivningsprocess – Vägen ut INVENTERING Prata med patient, närstående, vård-/omsorgs- givare Planera för god vård och omsorg i hemmet IN Initiering av hemgång Bedömning inför hemgång HEM Involvera patienten < 72 timmar tel uppföljning* Säkerställ information till andra

Vägen ut – Försök i Västerbotten www.vll.se/memeologen memeologen@vll.se Vägen ut – Försök i Västerbotten Ordinarie patientansvarig sjuksköterska på avdelning Dokumenterade planer Samordnad vårdplan Vårdplan i hemmet Epikris Utskrivningsansvarig sjuksköterska på avdelning INOM SJUKHUS GRÖN INVENTERING Prata med patient, närstående, vård-/omsorgs- givare Planera för god vård och omsorg i hemmet IN Initiering av hemgång Bedömning inför hemgång HEM GUL Involvera patienten < 72 timmar telefonuppföljning* Säkerställ information till andra Utskrivningsansvarig sjuksköterska på avd RÖD Patientinvolvering Utskrivningssamtal Teach back Dokument till patient Hemgångsmeddelande Läkemedelslista Ev vårdplan Utanför sjukhus Patienten och dess närstående Primärvård Kommun Öppenvård Team för sammanhållen vård och omsorg

Bedömning inför hemgång (fokus på förmåga och förutsättningar) www.vll.se/memeologen memeologen@vll.se Bedömning inför hemgång (fokus på förmåga och förutsättningar) Låg risk Moderat risk Hög risk * Hemgångsmeddelande ** Utskrivningssamtal enligt standard *** Uppföljande telefonsamtal < 72 tim enligt rutin Hemkollen

www.vll.se/memeologen memeologen@vll.se Hemgångsmeddelande Standardbrev (brevmall i journalen) för patienten och nästa vård- och omsorgsgivare relevant information; Var inlagd Varför inlagd Hur länge Vem har varit ansvarig för vården Ändringar i läkemedelsbehandling Var uppföljning ska ske/vad i övrigt händer efter hemgång Vem ska jag kontakta (planering av eftervård, socialt, uppföljning, vem kontakta, vem är ansvarig för vården, osv)

www.vll.se/memeologen memeologen@vll.se Epikris

Utskrivningssamtal enligt standard www.vll.se/memeologen memeologen@vll.se Utskrivningssamtal enligt standard FÖRKLARA ÅTERBERÄTTA FÖRTYDLIGA FÖRSTÅELSE Samtalet bör baserad på relevant information; Var inlagd Varför inlagd Hur länge Vem har varit ansvarig för vården Ändringar i läkemedelsbehandling Var uppföljning ska ske/vad i övrigt händer efter hemgång Planering av eftervård (socialt, uppföljning vem kontakta, osv) Annat… Teach-back metodik – ”Berätta för mig” Ett verktyg för att säkerställa att patienten förstått all information du gett henne/honom Efter att du delgett dem en plan eller beskrivit en behandling – be dem med egna ord återberätta det du just sagt Ställ frågor om vad som gäller nu, t ex; ”Vad kommer att hända när du kommit hem?” ”För att vara på den säkra sidan, kan du berätta för mig vad du ska göra när du kommer hem?” Det vi pratat om idag, hur tänker du berätta om det för din fru? Videofilmer som exempel - Patientens perspektiv: http://vimeo.com/23045446 Vårdens perspektiv: http://ruralhealth.uams.edu/health-literacy/teachback http://www.youtube.com/watch?v=9gM8eBBskUs http://www.youtube.com/watch?v=90UYktrxClg http://www.nchealthliteracy.org/toolkit/tool5.pdf http://nchealthliteracy.org/teachingaids.html http://www.youtube.com/watch?v=90UYktrxClg

Uppföljande telefonsamtal < 72 timmar www.vll.se/memeologen memeologen@vll.se Uppföljande telefonsamtal < 72 timmar Enligt rutin ”Webbkollen hemma”:

www.vll.se/memeologen memeologen@vll.se Arbetsprocess 1. Initiera pilotgrupp för att anpassa utskrivningsprocess till lokala förutsättningar Daglig coachning utifrån till testgrupp och dess första linjes chef (gruppavstämning om riskbedömning, teach back, kommunikation med andra vård-/omsorgsgivare) 2. Förankra för uppskalning Kick off samtliga verksamhetschefer och avdelningschefer Ev lokala förberedelser/förankrande aktiviteter Video patientberättelse/läkarperspektiv/sköterskeperspektiv Om återinläggningar/dåligt flöde (diagnos, prognos, motivationshöjande) 3. Sätt ihop teach back-skola (ad modum SBAR) 4. Säkerställ rutin för webbkollen hemma Vem, när, datahantering (sammanställning, återkoppling, analys)

www.vll.se/memeologen memeologen@vll.se 1. Initiera pilotgrupp för att anpassa utskrivningsprocess till lokala förutsättningar Tips: Pulsmöte för att säkerställa att alla moment är genomförda röd = inte påbörjat gul = delvis klart grön = klart Kirurgen 4, Skellefteå lasarett

Uppföljning Aktivitetsnivå Processmått/beteendenivå Slutmål/endpoint www.vll.se/memeologen memeologen@vll.se Uppföljning Aktivitetsnivå Antal vårdavdelningar som är igång Antal genomförda bedömningar inför hemgång/antal inläggningar (mål = 100%) Processmått/beteendenivå HN - Ersättning om X kr om det genomförs riskbedömning för mer än 90% av alla patienter som skrivs ut från en vårdenhet HN - Ersättning om X kr om mer än 90% av alla epikriser för högiskpatienter skickats samma dag som utskrivning (HN – Ersättning om X kr för varje utskrivning av en högriskpatient där patienten fått ett samtal med teach-back metodik) HN – Ersättning om X kr för varje uppföljningssamtal av en högriskpatient som genomförs inom 72 timmar Slutmål/endpoint Återinläggningar inom 30 dagar