Hur hantera resistenta bakterier i Primärvården? Hur ser resistensläget ut i Skåne? Eva Melander, hygienläkare, verksamhetschef, Vårdhygien, Labmedicin Skåne

Antibiotikaresistens Ett världsomfattande problem Spridning över världen av penicillinresistenta pneumokock-kloner Alaska Frankrike Ungern Korea USA Japan Taiwan Mexico Thailand Colombia Singapore Brasilien Argentina Sydafrika

Penicillin Resistenta Pneumokocker PRP Resistensmekanism Förändrade penicillinbindande proteiner (PBP) av olika grad Medför resistens mot penicillin och andra betalaktamantibiotika av olika grad Pneumokocker med nedsatt känslighet (”I”) för penicillin MIC för penicillin 0,125-2,0 Olika grad av möjlighet att behandla Högdos penicillin G, amoxicillin Pneumokocker med resistens (”R”) mot penicillin MIC för penicillin ≥ 4,0 Omöjligt att förvänta behandlingseffekt

Penicillin Resistenta Pneumokocker PRP Bärarskap Nasofarynx Vanligast 1-2 års ålder, minskar med ökande ålder Ffa hos barn med kontakt med andra barn – dagis, syskon Vuxna i kontakt med småbarn Bärartid Småbarn längre (4-6 veckor), vissa långtidsbärare Infektioner Otit, sinuit, pneumoni, meningit, sepsis Smittväg Kontaktsmitta

Invasiva pneumokocker 2001 och 2010, EARSS Invasiva pneumokocker 2001 och 2010, EARSS. Procent med nedsatt känslighet för penicillin EARSNet

Meticillin Resistenta Staphylococcus Aureus MRSA Resistensmekanism Utbytt penicillinbindande protein Medför resistens mot samtliga penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer Bärarskap Hud, slemhinnor (näsa, svalg, perineum) Alla åldrar 1/3 alltid, 1/3 ibland, 1/3 aldrig Smittfrihetsförklaring?

MRSA bärartid, Skåne 2003-2006 139 dagar (median) 4,6 månader Smittskydd Skåne/EG 8

Meticillin Resistenta Staphylococcus Aureus MRSA Infektioner Sårinfektioner, impetigo, bölder, sepsis, mm Smittvägar Kontaktsmitta Utlandsvård, sår utlandsvistelse Riskfaktorer för smittspridning

Andel meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) i blododlingar 2001 & 2010 EARSNet

MRSA 2011 Medianålder 29 år. 47% kvinnor. 12

Mellersta: Burlöv, Eslöv, Hörby, Höör, Kävlinge, Landskrona, Lomma, Lund, Staffanstorp, Svalöv Nordväst: Bjuv, Båstad, Helsingborg, Höganäs, Åstorp, Ängelholm, Örkelljunga Nordöst: Bromölla, Hässleholm, Klippan, Kristianstad, Osby, Perstorp, Östra Göinge Sydöst: Simrishamn, Sjöbo, Skurup, Tomelilla, Ystad Sydväst: Malmö, Svedala, Trelleborg, Vellinge 13

Av de smittade i Sverige i samhället är 1/3 funna i klinisk infektion och 2/3 i smittspårning kring ett nytt fall (ofta familj/hushåll). Av de smittade utomlands i samhället hade 45 % klinisk infektion. Flertal av de utan symtom tillhörde personer som helt nyligen kommit till Sverige. Ofta en familj där index söker vård och har haft vårdkontakter utomlands. Sedan provtas familjen som då räknas som samhällsförvärv utomlands. Mycket liten smitta i svensk vård och omsorg. 15

Primärvården diagnosticerar allt fler MRSA både i screening men ffa i kliniska prov. Av dessa är en stor andel infektioner förvärvade i samband med utlandsvistelse. Länder som Filippinerna, Thailand(t019, PVL+) och USA (t008, PVL+) står för en majoritet. 16

Tarmbakterier som producerar Extended Spektrum BetaLaktamas ESBL Gramnegativa tarmbakterier E. coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, osv Resistensmekanism Bakterien producerar enzymet betalaktamas som bryter ner penicilliner och cefalosporiner Medför resistens mot penicilliner och cefalosporiner av olika grad Överförbar resistens, s.k. plasmider Innebär att resistensen kan smitta från bakterie till bakterie

Tarmbakterier som producerar Extended Spektrum BetaLaktamas ESBL Bärarskap Tarmflora Infektioner Urinvägsinfektion, sepsis, mm Smittvägar Kontaktsmitta Fekal-oral smitta Utlandsvård, utlandsvistelse Riskfaktorer för smittspridning

Antibiotikaval vid ESBL-produktion Extended Spectrum BetaLactamase = enzym som bryter ner betalaktamantibiotika E-coli Klebsiella Proteus ESBL Multiresistent Amoxicillin Trimetoprim Pivmecillinam Nitrofurantoin Ciprofloxacin Cefalosporiner Piperacillin/tazobactam Aminoglykosider Karbapenemer

Resistens 3. e generationens cefalosporiner E Resistens 3.e generationens cefalosporiner E. coli i blododlingar EARSS 2003 & 2010

Antibiotikaval vid ESBL-produktion Extended Spectrum BetaLactamase = enzym som bryter ner betalaktamantibiotika E. coli Klebsiella Proteus ESBL ESBL carba Amoxicillin Trimetoprim Pivmecillinam Nitrofurantoin Ciprofloxacin Cefalosporiner Piperacillin/tazobactam Aminoglykosider Karbapenemer Colistin???

ESBLCARBA Bildar ESBL som bryter ner även karbapenemer Oftast multiresistenta = Största resistenshotet E.coli, Klebsiella, Proteus, Salmonella, Shigella, mfl Anmälningspliktig och smittspårningspliktig 15 mars 2012 Skåne 2011: 8 av Sveriges 14 fall Barn som förlösts med sectio i Indien Stroke i Grekland, stroke i Rumänien Akut tarm-op i Bosnien Op akut höftfraktur i Irak Skönhetsoperation i Brasilien Sårskada vid flodbadande i Indien Smittskydd Skåne/EG 23

Andel invasiva karbapenemresistenta K Andel invasiva karbapenemresistenta K.pneumoniae 2009 och 2010 källa: earss

ESBL 2011 Medianålder 55 år. 67 % kvinnor. 26

Visade bilder fram till hit. Här följer bilder som jag inte visade, men pratade om innehållet i

Vem ska screenas? Hur provta? Vårdrutiner? Vad gäller för personal?

www.skane.se/vardhygien

Vad gör du om du får ett odlingssvar med MRSA hos en patient? Informera patienten om provsvaret (patientinformation hemsida). Ge hygienråd. Remittera patienten till infektionsklinik för vidare bedömning och uppföljning av MRSA bärarskapet Skriv smittskyddsanmälan Ring vårdhygien för diskussion om ambitionsnivå för smittspårning och andra åtgärder på vårdcentralen Personal som vårdat patienten ska screenas för MRSA Ska några patienter screenas? Vårdrum mfl rum som patienten besökt ska städas ur Ring infektionskliniken vid behov av antibiotikabehandling Registrera fyndet i patientens journal Viktigt att info om MRSA följer med patienten vid remittering till slutenvård

Hur tar ni emot en känd/misstänkt MRSA bärare på VC? Risken för smittspridning varierar vid olika situationer. Den är som störst vid pågående infektion samt vid dessa faktorer: Bölder, abscesser Sår, exem, eller andra hudlesioner Katetrar, kanyler KAD, RIK Dränage stomier eller andra konstgjorda öppningar Enbart samtal: Inga specialrutiner krävs

Hur tar ni emot en känd/misstänkt MRSA bärare på VC? Avsätt tillräckligt med tid för städning inför nästa patient. Ta ut eller täck över material som förvaras öppet i rummet. Om möjligt låt patienten gå direkt in på undersökningsrummet och inte vistas i väntrummet. Tillämpa basala hygienrutiner Tvätt hanteras som vanligt. Försök minimera textilanvändning. Använd helst engångsmaterial. Avfall förslut i plastpåse och kastas som vanligt avfall. Flergångsmaterial (instrument) värmedesinfekteras. Som andrahands alternativ kan kemisk desinfektion utföras. Efter besöket torkas undersökningsrummets horisontella ytor och utrustning av med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Detta gäller även hygienutrymmen, om dessa använts. Om spill förekommit desinfekteras golvet med desinfektionsmedel. Rummet kan därefter direkt användas igen.

Vad gör du om du får ett odlingssvar med ESBL hos en patient? Informera patienten om provsvaret (patientinformation hemsida). Ge hygienråd. Ring vårdhygien för diskussion om eventuella åtgärder på vårdcentralen Ring infektionskliniken vid behov av antibiotikabehandling Registrera fyndet i patientens journal Viktigt att info om ESBL följer med patienten vid remittering till slutenvård

Hur tar ni emot en känd/misstänkt ESBL-bärare på VC? Om patienten inte har några av nedanstående riskfaktorer sköts patienten enligt vanliga rutiner. Vid förekomst av riskfaktorer enligt nedan är risken för smittspridning större: Diarré KAD/RIK Urin- och faecesinkontinens Stomier (tarm, urin) Omläggningskrävande sår Enbart samtal: Inga specialrutiner krävs

Hur tar ni emot en känd/misstänkt ESBL-bärare på VC? Gäller patienter med risk faktorer: Avsätt tillräckligt med tid för städning inför nästa patient. Tillämpa basala hygienrutiner. Tvätt hanteras som vanligt. Använd helst engångsmaterial. Avfall förslut i plastpåse och kastas som vanligt avfall. Efter besöket torkas undersökningsrummets horisontella ytor och utrustning av med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Detta gäller även hygienutrymmen, om dessa använts. Om spill förekommit desinfekteras golvet. Rummet kan därefter direkt användas igen.

Nytt fall av MRB Vad gäller för personal? Sällan spridning till personal MRSA Screening av personal vid nytt oväntat fall av MRSA Provtagning ska ej ske i anslutning till arbetspass VRE och ESBL rutinmässig kontrollodling behövs ej MRSA – mkt ovanligt med smittspridning till personal då basala hygienrutiner följs. Kan förekomma kortvarig kolonisering på händer och i näsa. Akutmott, inf.klin, barnklin kontrollodlas v 6e mån då de regelbundet vårdar/möter MRSA-pat Personal med ESBL, VRE kan arbeta BHR ska följas, problem med magen avstå arbete.

Om personal odlas positiv för MRSA Snabb remiss till infektionsklinik (MRSA-PAL) och ny provtagning Tillfällig avstängning från patientnära arbete i avvaktan på nya provsvar Efter nya provsvar. Kan personen börja jobba igen? Diskussion med Vårdhygien och Smittskydd: Om näs/svalgbärare: kan oftast arbeta förutsatt att ej jobbar på ”känslig avdelning” Om perineumbärare/klinisk infektion alt. näs/svalgbärare på ”känslig avdelning”: avstängning från patientnära arbete Erbjudande om eradikeringsbehandling

Vad föranleder provtagning av patient för MRB i primärvård? Utlandsvård senaste 6 månaderna* Enbart MRSA för öppenvårdskontakter Om inläggning i slutenvård eller om upprepade slutenvårdskontakter förväntas: MRB generellt (MRSA, VRE, ESBL) Vård på vård- eller omsorgsenhet i Sverige med känd MRB spridning Riktad screening för aktuell MRB om inläggning slutenvård eller om upprepade slutenvårdskontakter förväntas Just nu: områden med stora okontrollerade utbrott saknas

Vilka patienter ska screenas för MRB efter utlandsvård? Patient som under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats utomlands på sjukhus, sjukhem eller dylikt under ett dygn eller mer med avancerad poliklinisk behandling, tex hemodialys för sår/hudskada, hudinfektion eller fått urinkateter insatt vid polikliniskt besök

Screening av personal/studenter Gäller enbart MRSA Personal, studerande, gästarbetande, forskare inför aktivt deltagande i patientvård Provtas om man Under de senaste 6 månaderna vårdats/behandlats utomlands eller där okontrollerad spridning av MRSA förekommer i Sverige på sjukhus eller sjukhem eller dylikt ett dygn eller mer med avancerad poliklinisk behandling tex hemodialys för sår/hudskada, hudinfektion eller fått urinkateter insatt vid polikliniskt besök Under de senaste 6 månaderna arbetat eller praktiserat i vård och omsorg (inklusive äldreomsorg eller barnhem) utanför Sverige eller där okontrollerad spridning av MRSA förekommer i Sverige