Att arbeta evidensbaserat Om brukarmedverkan Arne Kristiansen

Brukare med betoning på innebörden ”användare av välfärdstjänster” Ett ökat intresse för brukarfrågor under de senaste decennierna Brukare med betoning på innebörden ”användare av välfärdstjänster” Copyright © 2009 Arne Kristiansen

”Brukarorganisationer” inget nytt… Allmänna barnhuset 1633 Skyddsvärnet 1910 Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Upplägg av föreläsningen Bakgrund Definitioner Brukaren i socialtjänsten De “nya” brukarorganisationerna Utveckling av brukarperspektivet – utmaningar för praktiken och forskningen Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Bakgrund Välfärdssamhällets ”kris” Rörelser mot diskriminering och exkludering Ny syn på demokrati och medborgarinflytande Kunskaps- och metodutveckling i socialt arbete Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Välfärdssamhällets ”kris” Markant i början av 90-talet, ekonomiska och ideologiska orsaker. Välfärdssamhällets kapacitet att producera tjänster ifrågasattes, vilket bidrog till ett ökat intresse för civilsamhället och dess organisationers förmåga till delaktighet i välfärdsarbetet (Lundström & Svedberg, 1998). Ekonomisering och marknadsorientering. Köp och sälj, beställar- utförarmodeller etc. (Blom, 1998; Blomberg, 2004). I enlighet med marknadsmässig rationalitet ska den traditionella klientrollen överges och istället ska brukarna betraktas som kunder eller konsumenter. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

forts. Välfärdssamhällets ”kris” En annan aspekt av välfärdssamhällets ”kris” är den kritik som riktats mot olika professioner inom välfärden för dess svårigheter att hjälpa människor med olika sociala problem, vilket också gett brukarna och deras organisationer ökad uppmärksamhet (Meeuwisse & Sunesson, 1998). Svante Beckman - Kärlek på tjänstetid - 1981 Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Rörelser mot diskriminering och exkludering Den kamp som olika grupper och organisationer driver för att motverka exkludering och diskriminering och för att ta tillvara människors rättigheter och intressen (Beresford, 2002; Denvall, Heule & Kristiansen, 2007). Olika frågor i olika tider En del av grunden för att ämnet socialt arbete uppstod i slutet av 1800-talet. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

forts. Rörelser mot diskriminering och exkludering På 1960- och 70-talen växte R-förbunden (RFHL, KRUM, RSMH och ALRO) fram i Sverige. De ville ge makt åt och förbättra villkoren för missbrukare, fångar och patienter inom psykiatrin. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

forts. Rörelser mot diskriminering och exkludering På 1960-talet i USA uppstod Independent Living-rörelsen som krävde att funktions-hindrade skulle ha samma rätt till kontroll över sina liv som icke-funktionshindrade. Independent Living-rörelsen blev en förebild för de funktionshindrades kamp rättigheter i Sverige och andra europeiska änder. I Sverige har arbetet för funktions-hindrades rättigheter varit framgångsrikt. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

forts. Rörelser mot diskriminering och exkludering På 1990-talet, och i skuggan av ned- skärningarna inom missbruksvården, har det i Sverige växt fram nya brukarorganisationer med verksamheter som blivit alternativ eller komplement till offentliga verksamheter. T.ex. KRIS och Rainbow Sweden. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Ny syn på demokrati och medborgarinflytande En tredje omständighet med betydelse för att brukarfrågor har fått ett ökat utrymme är den förändrade syn på demokrati och medborgarinflytande som växte fram under 1960- och 70-talen. Kritik mot den representativa demokratin och dess begränsningar att ta tillvara och ge utrymme för medborgarnas åsikter och intressen (Dahlberg & Vedung, 2001; Montin, 2005). Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Kunskaps- och metodutveckling i socialt arbete Strävanden efter kunskaps- och metodutveckling inom socialtjänsten har haft betydelse för att intresset för brukarfrågor ökat. När Socialstyrelsen 2001 startade “Nationellt stöd till kunskapsutveckling inom socialtjänsten” skulle brukar- perspektivet utgöra en viktig del. På senare år har det skett en nyansering av evidensbegreppet och av vad en evidensbaserad praktik ska innebära. Att man måste skilja på evidensbaserade metoder och evidensbaserad praktik (Oscarsson, 2006). Detta har tydliggjort betydelsen av att ta hänsyn till brukarnas behov och erfarenheter för att kunna arbeta evidensbaserat inom missbruksvården. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Definitioner Brukare Brukarperspektiv Brukarorganisation

Begreppet ”brukare” Svårt att definiera och avgränsa: medborgare - klient Många som använder brukarbegreppet vill betona att människor i t.ex. missbruksvården är, eller ska vara, aktörer och delaktiga i utformningen av vården. Det görs därför ofta en distinktion mellan brukarbegreppet och klientbegreppet som ofta förknippas med en syn på människor som passiva mottagare av vård och social service. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

forts. Begreppet ”brukare” Begreppet “brukare” är en social konstruktion. Detta innebär att innebörden varierar mellan olika områden. När det gäller missbruksvården domineras förhållningssättet på brukarna av en syn som lägger större vikt på deras problem än på deras resurser. På missbruksområdet kompliceras begreppet av att de vården riktas till benämns ”missbrukare”. De är brukare av både vård och droger. På missbruksområdet kan brukare också vara personer som inte får vård, trots svåra livssituationer, men som genom sina kontakter med socialtjänsten och sjukvården ändå kan betraktas som brukare. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Brukarmedverkan - Brukarinflytande Brukarperspektiv Brukarperspektiv syftar på hur och om man tar hänsyn till brukarens behov och hur hon eller han upplever sin situation. Brukarmedverkan - Brukarinflytande Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Brukarperspektiv - brukarmedverkan Brukarmedverkan syftar enbart på att det på något sätt ges utrymme för brukarnas synpunkter, men det anger inget om brukarnas synpunkter får en faktisk betydelse vid till exempel beslut om olika insatser. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Brukarperspektiv - brukarinflytande Brukarinflytande innebär att brukaren får ett reellt inflytande och möjligheter att påverka och kontrollera sin situation. Det handlar inte enbart om att lyssna till och förstå brukarens situation, utan att brukarens erfarenheter betraktas som en viktig kunskapskälla (Kristiansen, Denvall & Heule, 2007). Detta perspektiv åskådliggör rättighets- och maktfrågor och innebär att makt måste omfördelas mellan socialarbetare och brukare och mellan offentliga organisationer och brukarorganisationer. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Inflytandetrappan (Arnstein 1969) Medborgarmakt 8. Medborgarkontroll 7. Delegerad makt 6. Partnerskap Symboliska åtgärder 5. Medverkan/Samverkan 4. Konsultation 3. Informerande Inget inflytande 2. Terapeutisk 1. Manipulation

Brukarorganisation Begreppet brukarorganisation - en samlingsbeteckning för olika typer av organisationer som företräder brukares rättigheter och intressen. Det innebär att begreppet brukarorganisation kan inbegripa vad som också benämns klientorganisationer, handikappföreningar, anhörigföreningar och patientföreningar etc. Många av dessa organisationer har inte som mål att organisera och mobilisera brukare, utan vänder sig till de i allmänheten som är intresserade av att förbättra situationen för t.ex. missbrukare. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Brukarorganisation - brukarstyrda organisationer Brukarstyrda organisationer - styrs av brukare och egna erfarenheter är i princip ett krav för medlemskap. De har ofta bildats för att mobilisera marginaliserade och utsatta människor för att tillsammans kunna förändra sina livsvillkor (Kristiansen, 2006). Exempel på brukarstyrda organisationer på missbruksområdet: Rainbow Sweden, KRIS, Svenska Brukarföreningen, AA, NA och Länkrörelsen. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Brukaren i missbruksvården De organisationer som arbetat för de funktionshindrade rätt till inflytande och kontroll över sina liv har varit framgångsrika. Situationen i missbruksvården ser annorlunda ut. Inom både den socialtjänstbaserade missbruksvården och den statliga tvångsvården av missbrukare är brukarperspektivet fortfarande outvecklat. Även om det finns undantag, präglas en stor del av den offentligt drivna missbruksvården mer av paternalism och underlåtenhetsmakt än av ansatser att göra brukarna delaktiga i vården. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Brukaren i missbruksvården - paternalism och underlåtenhetsmakt ”Den ena polen utgörs av ett paternalistiskt förhållningssätt där klienterna riskerar att utsättas för moraliska pekpinnar och en stelbent byråkrati som kan upplevas som godtycklig och förnedrande. Den andra polen utgörs av en underlåtenhet, en vägran att hjälpa och en lågprioritering av insatser för klienter som av rättsliga eller moraliska skäl borde ha hjälp.” (Swärd och Starrin, 2006, sidan 254)

Brukaren i missbruksvården - evidensbaserad praktik Bilden av en paternalistisk missbruksvård som vänder missbrukarna ryggen rimmar illa med de initiativ som tagits av regeringen och Socialstyrelsen för att utveckla en evidensbaserad praktik, vilket kräver ett brukarperspektiv. ”Med evidensbaserad praktik menar vi en praktik som är baserad på en sammanvägning av brukarens erfarenheter, den professionelles expertis samt bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap.” (SOU 2008:18, sidan 10) Copyright © 2009 Arne Kristiansen

De ”nya” brukarorganisationerna Utvecklingen av brukarperspektiv inom missbruksvården har inte stått stilla. Under de två senaste decennierna har det startats flera nya intressanta brukarstyrda verksamheter. De är inte enbart intressanta för de utgör alternativ till den traditionella missbruksvården och exempel på hur brukare kan ha inflytande och kontroll. De strävar efter självständighet och har valt att organisera sig som sociala företag. Ekonomin bygger mer på uppdrag än på bidrag. De erbjuder alternativa karriärvägar. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

forts. De ”nya” brukarorganisationerna Organisationsformerna, som många brukarstyrda organisationer väljer, är visserligen kreativa, men innebär också risker för insyn och demokrati. Att motverka dessa risker, genom att kontinuerligt dokumentera verksamheten, eftersträva öppenhet och demokrati samt göra regelbundna utvärderingar i samarbete med forskare, är en nödvändighet om de brukarstyrda verksamheterna ska kunna behålla sin trovärdighet. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Utveckling av brukar-perspektivet - utmaningar för praktiken och forskningen Om brukarperspektivet ska få en verklig betydelse måste det omfatta alla delar behandlingen (Beresford, 2002). Utredning, behandling, utvärdering - kvalitetssäkring och utbildning. Brukarperspektivet inom missbrukarvården måste byggas upp utifrån sina egna förutsättningar, vilket borde motivera forskningen till en rad olika typer av studier. Copyright © 2009 Arne Kristiansen

forts. Utveckling av brukarperspektivet - utmaningar för praktiken och forskningen En utveckling av brukarperspektivet är avgörande för att missbruksvården ska kunna bli kunskapsbaserad och närma sig vad som kan kallas en evidensbaserad praktik (SOU 2008:18). Effektiviteten i vården ökar om brukarnas makt och inflytande ökar (Hasenfeld, 1992). Copyright © 2009 Arne Kristiansen

Brukarinflytandets olika nivåer Individnivå – direkt vid planering och behandling Verksamhetsnivå – brukarenkät och brukarråd Systemnivå – brukarråd och brukarrevision

Varför är brukarperspektivet fortfarande outvecklat inom missbrukarvården? En förklaring kan vara att hindren inte primärt handlar om bristande ekonomiska resurser, otydliga riktlinjer och bristande kunskaper, utan att de finns i de föreställningar om missbruk och missbrukare som dominerar i samhället, som individualiserar missbrukets orsaker och betonar missbrukarnas brister, problem och tillkortakommande (Kristiansen, 1999; 2005). Detta är en viktig grund för den kategorisering, som möjliggör att missbrukare kan behandlas på ett sätt som knappast är tänkbart för andra brukargrupper i samhället. Att problematisera och medvetandegöra konsekvenserna av denna kategorisering är kanske den största utmaningen för att brukarperspektivet, och därmed kunskapsbasen, i missbruksvården ska kunna utvecklas. Copyright © 2009 Arne Kristiansen