INOM, Barn & Unga bjuder in till en föreläsningsdag om anknytning omsorgssvikt och behandling 10:00-10.20 Inledning Per Schüller,INOM 10:20—11.00 BraFam och Nya Kälvesten intervjun: linda Klingvall och Ulf Hjelmgren,INOM 11:00 – 12.30 Anknytningsbaserad behandlingsarbete Connect. Ove Östling, universitetsadjunkt, Socialhögskolan i Lund Marte meo i öppenvårdsarbete med familjer: Carina Hedenborg, INOM 12.30-13.15 Lunch 13.15-14.00 MTFC strukturerad öppenvårdsbehandling i familjehemsvård- ett alternativ till institutionsbehandling www.inom.com

Per Schüller Vem är jag? Socionom Familjeterapeut Ansvarig för att i INOM utveckla och organisera olika former av stöd omsorg och behandling i öppenvård/familjehem Utveckla samarbete och vårdfläta med INOMs HVB /institutioner före under och efter institution/HVB placering 2 2

INOMs Vision Vi vill vara med och skapa en högre standard inom våra verksamhetsområden med fler vård- och behandlingsmetoder som bygger på vetenskaplig grund Genom praktiska erfarenheter tillsammans med forskningsprojekt av hög vetenskaplig kvalité kommer vi bidra med att öka kunskapen och evidensbaseringen inom våra verksamhetsområden www.inom.com

INOM innovativ omsorg Barn och unga Vuxna Erbjuder evidens och kunskapsbaserat förändrings- och omsorgsarbete i öppenvård, familjehem och HVB för barn, ungdomar och familjer med komplexa behov och svårigheter. Vuxna Erbjuder specialinriktat boende och utslussnings enheter för särskilt vårdkrävande klienter i öppen rättspsykiatri och psykiatrisk tvångsvård. Omvårdnad, rehabilitering, behandling och utredning gällande psykiatri, NPF, dubbeldiagnostik, samsjuklighet, demenssjukdomar samt medfödda och förvärvade hjärnskador 4 4

INOM Akademin INOM Akademin – en enhet med fokus på forskning och utbildning Akademin är främst inriktad på att utbilda INOMs personal men även vårdpersonal hos andra aktörer främst kommuner och Landsting Akademins rådgivande styrelse består av de mest namnkunniga professorerna och experterna inom psykiatrisk vård och psykosocialt förändringsarbete i Sverige Akademin samarbetar med universitet kring forskningsprojekt

Planerade Forskningsprojekt 2013 Placerade tonårstjejer har extrema överrisker för tonårsföräldraskap Trots högre användning av p-piller än andra ungdomar fram till 17 år, men påtagligt lägre användning av p-piller efter 17 år d) Att gruppen i engelska studier har mer negativ inställning till abort än andra tjejer  Är mindre aviga mot tidigt föräldraskap än andra tjejer   Mellan var fjärde och var tredje tjej som placeras i tonåren blir tonårsmamma var tredje SiS-tjej blir tonårsmamma Majoriteten av alla tonårsmammor i vårt land klarade sig mycket dåligt i skolan och majoriteten går på socialbidrag när de är 21-23 år. Vi behöver mer kunskap för att kunna utforma effektiva preventiva insatser. Preventivmedelsanvändning Attityder till preventivmedel Attityder till abort Attityder till tidigt föräldraskap?  I sammarbete med professor Bo Vinnerljung .

Planerade Forskningsprojekt 2013 RCT studie med samtliga MTFC-siter inom INOM Blir det skillnad mellan lång (12 månader) och kort (6 månader) behandlingstid vid MTFC. Finns skillnader mellan privat MTFC och MTFC levererad av SIS. Detta är möjligt eftersom det samtidigt görs en uppföljning vid samtliga SIS institutioners MTFC. Är urskiljbara skillnader mellan de ungdomar som skickas till SIS-MTFC och de som skickas till privat-MTFC. Randomisering sker vid samtliga INOM-ägda MTFC vårdgivare. Metod och instrument är identiska med det MTFC projekt som drivs av Socialhögskolan. ca 30 ungdomar i varje grupp. Mätningar sker vid starten, 6-7 månader efter start och vid 12-13 månader. Långtidsuppföljning 1 år efter behandlingens slut. Hela studien beräknas vara klar om 2 år 

Gör vi vad vi säger att vi gör Tre viktiga frågor Vad säger vi att vi gör Gör vi vad vi säger att vi gör Gör det någon skillnad www.inom.com

INOM Innovativ Omsorg barn och Unga Öppenvård Jour Familjehem HVB www.inom.com

INOM Innovativ Omsorg Barn och Unga Sociala Tjänster Familje- forum Tibble Gård Cornelia och Felicia Rasmus Källtorp Södertörns Familjevård KBT Mälardalen www.inom.com

Barn & Unga 11 11 Flera framgångsrika verksamheter: • Fokus på psykosocialt förändringsarbete för familjer, barn och unga • Brett spektra av behandlingsmetoder • Involverar familj, skola och vänner i förändringsarbetet Vårdfläta byggd på evidensbaserad praktik och risk och skyddsfaktorer • Ledande inom många områden t ex familjehemsutredningar/ MTFC • Initierar debatt, forskning och rapporter t ex kommer i år en slutrapport om KEEP, flera c- uppsatser är gjorda. Deltar i BRA Fam projektet, är med författare i socialstyrelsens föräldrarutbildning 11 11

Det räcker inte bara med kärlek: Kaos Allvarliga beteende problem Föräldrar som har brister I föräldrarförmågan Sexuella övergrepp Tillitsbrist misshandel Frånvarande föräldrar Historia av misslyckade behandlingsinsatser Stress och Trauman Inga erfarenheter av hur en normal familj fungerar Svårt att få och behålla kamrater / skolproblem Missbrukande föräldrer 12

Anknytning + sociala inlärningsteorier=sant Varför ? Anknytning . Vad påverkar ? Sociala inlärningsteorier Hur kan vi förklara ? Modern hjärnforskning

Multipla orsaker till normbrytande beteende. Följande samband är dokumenterade av olika forskargrupper. Individuella svårigheter: Familjerelationer: Samvaro med avvikande kompisar: Skolsvårigheter: Grannskap och närsamhälle: 14 14

som vi med våra interventioner och insatser vill minska Riskfaktorer som vi med våra interventioner och insatser vill minska Hos den unge Hos familjen Trotsighet, ilska eller oräddhet Överaktivitet, impulsivitet eller koncentrationssvårigheter Svårigheter med medkänsla, skuld eller ånger Bristfälliga språkliga förmågor eller skolprestationer Negativa problemlösningar, tolkningar eller attityder Nedstämdhet eller självskadande beteende Normbrytande beteende Alkohol- eller droganvändning Problematiska kamratrelationer Föräldrarnas egna svårigheter Svårigheter i föräldra- barnrelationen Föräldrarnas svårigheter med uppfostringsstrategier 15 15

Som vi med våra interventioner insatser vill ska öka Skyddsfaktorer Som vi med våra interventioner insatser vill ska öka Hos den unge Hos familjen Positiv skolanknytning och prestationer Positiva förhållningssätt eller problemlösningar Positiva umgängen och aktiviteter Den unges medvetenhet och motivation Föräldrarnas ork, engagemang, eller stöd Föräldrarnas positiva attityder och uppfostringsstrategier Föräldrarnas medvetenhet och motivation 16 16

Vad säger vi att vi gör målgrupp 0-20 år kompensatoriska insatser behandlingsinsatser både SOL och LVU Familjehemsvård Öppenvård IHF, Intensiv Hemmabaserad Fam.behandling FFT, Funktionell Familjeterapi Marte Meo Skolmodell kartläggning/handledning NPF Terapi och behandlingssamtal CRA, ÅP, KBT samtal Utredningar psykiatriska och NPF Observationer och delar av sociala utredningar Personal: socionomer, steg 1 och steg 2 terapeuter, psykologer och specialpedagoger Jourhem /avlastningshem Konsulentstödd familjehemsvård Kraftigt Förstärkt familjehemsvård (KBT handledning tillgång till psykiatriker, psykolog och behandlare ) Konsulenterna är utbildade i nya Kälvesten och är handledarutbildade minst ( 8 dgr INOMs handledarutbildning videohandledning 6 dgr ) Alla familjehem är utredda med BraFam och Nya Kälvesten ( Klart HT 2014 ) Alla familjehem är utbildade i INOMs familjehemsutbildning ( klart ht 2014 ) www.inom.com

Vad säger vi att vi gör målgrupp 0-20 år behandlingsinsatser både SOL och LVU Familjehemsvård Öppenvård . MTFC / KBT F MTFC Multi Treatment Foster Care http://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik /sokimetodguidenforsocialtarbete/mtfc KBT F ett manualbaserat arbetssätt för KBT-baserad kraftigt förstärkt familjehemsvård. Tydlighet i gemensamma mål och mätning av resultat Öppna analyser och bedömningar En kvalitetssäkring av komplexa uppdrag En hög grad av forskningsförankrat arbetssätt Skräddasydda öppenvårdsinsatser i kombination med familjehemsplacering ( Före under och efter ) Samordning och transparans Personal: socionomer, steg 1 och steg 2 terapeuter, psykologer och specialpedagoger samt utbildade handledda i metoderna www.inom.com

HVB Unga Insatser Ungdomar och unga vuxna 13-21 år Psykosocial problematik Psykiatrisk problematik Neuropsykiatrisk funktionsnedsättning Ungdomar med eller utan drogproblematik Nyhet 2013 LSS boende Högfungerande Autism i Uppsala Start aug 2013 Insatser Akut-HVB ( vi kan hämta klienter i hela landet ) Utredningsplatser NPF och psykiatriska utredningar på HVB och i öppenvård HVB-behandling Behandling baserad på KBT, MI, lösningsfokuserad terapi och forskning kring risk– och skyddsfaktorer Individuell terapi och familjeterapi Stark fokus på skolgång och praktik 19

INOM HVB Unga – var finns vi? Rasmus Cornelia & Felicia Svartbäcken Löten Kvarntorp Källtorp x 3 20

INOMs HVB-hem för barn och unga får mycket höga betyg i oberoende kvalitetsundersökning SIL Information om verksamhet INOM Alla Mottagande och introduktion Arbete kring behandlingsplan Omvårdnadsinsatser Arbete med att motivera klienten Social kontroll Arbete och studier Fritidsaktiviteter Nätverksarbete Uppföljning och rapportering kring klient Utslussning Placeringens lämplighet Helhetsbedömning Varje fråga betygsätts 1 – 10 där 10 är högsta betyg. Diagrammet ovan visar genomsnittet för samtliga INOMs HVB-hem för barn och unga. Samtliga undersökningar gjordes 2012 och totalt har 60 handläggare svarat på frågorna.

Gör vi vad vi säger att vi gör Ledningssystem följer upp att; Alla klienter har uppdragsbeskrivningar eller genomförandeplaner Att vi gör behandlingsrapporter enl. överenskommelse med uppdragsgivare Intern och extern revision och ISO certifiering Metodcertifiering i MTFC , Marte Meo och IHF Vi har påbörjat manualisering och certifiering av KBT handledningsmomentet i Familjehemsvården Våra journal- och dokumentationssystem möjliggör uppföljning av våra familjehem Utrednings- och utbildningsrutiner. Alla enheter är kopplade till SIL kvalitets index som ger bra information utifrån kundnöjdhet

Gör det någon skillnad I Öppenvården har vi medverkat i forskningsstudier som påvisat signifikanta skillnader jämfört med kontrollgrupp. Genom standardiserade bedömningsinstrument följer vi upp symtom. T ex CBCL, KASAM, SCL 90 , Familjeklimat I Familjehemsvården gör vi i KBT metoden månatliga uppföljningar med YOQ Youth Outcome Questionnaires som är ett standarsiserat bedömningsinstrument som hjälper oss att ha koll på behandlingsprocessen Alla verksamheter upprättar genomförande planer eller tydliga uppdragsbeskrivningar som följs upp kontinuerligt I alla våra ärenden för vi statistik på antal samanbrott som vi noga analyserar och utvärderar med målet att minimera sammanbrott

Behandling bör diskuteras i ljuset av dessa sju punkter: Interventionen bör vara både teoretiskt och empiriskt baserad på risk- och skyddsfaktorer. Interventionens omfattning bör styras av ungdomars risknivå (Dowden & Andrew, 2000). Högriskungdomar bör få intensiva och omfattande interventioner och lågriskungdomar minimala eller ingen interventioner alls (Lipsey & Wilson, 1998; Rutter, et al., 1998; Lowenkamp et al., 2006; Latessa & Lowenkamp, 2006). Interventionen bör genomföras så att den anpassas till ungdomens kognitiva förutsättningar att lära. Det innebär att ungdomens individuella egenskaper bestämmer vilken metod som ska användas (Andrew et al., 1990; Gendreau, 1996). Interventionerna bör inriktas på strukturerade metoder baserade på kognitiv beteendeteori och social inlärningsteori (Farrington & Welsh, 2007, Lipsey, 1992; Lipsey & Wilson, 1998, Rutter et al., 1998).   © Copyright Familjeforum 2010 24

Behandling bör diskuteras i ljuset av dessa sju punkter Interventionen bör vara nära kopplad till den lokala sociala kontexten som till exempel familj, skola och vänner (Lipsey, 1992; Lipsey & Wilson, 1998; Rutter et al., 1998). Interventionen inriktning bör utgå ifrån ungdomens dynamiska riskfaktorer för att kunna förändra det antisociala beteendet. Det innebär att interventionen ska fokusera på de problem som direkt främjar antisocialitet som till exempel antisociala attityder. Det kräver en multisystemisk intervention som ska medverka till förändring inom flera områden. (Andrews et al., 1990; 2004). Behandlingsintegritet (behandlingstrohet, se Jergeby, 2008) bör vara hög, att implementering av en ny metod är trogen ursprungsmetoden och följer metodmanualerna. En behandlingsmetod riskerar att få sämre behandlingseffekter om inte metoden följs. (Latessa, 2006; Petrosina & Soydan, 2005; Rutter et al., 1998).   © Copyright Familjeforum 2010 25

26 VAL AV KLIENT - GRUPP INSATSER SKYDDS FAKTORER RISK S E K V N R I G FEEDBACK 26

27 27

Intensiteten i insatsen Strategier för insatser vid antisocialt och asocialt beteende hos barn och ungdom. Multidimensional Treatment FosterCare (MTFC) Intensiv hemmabaserad Familjeterapi IHF Funktionell familjeterapi(FFT) Intensiteten i insatsen Föräldrautbildning Connect/Marte Meo Otroliga åren 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 ÅLDER 28 28

Så vad är nu MTFC? 29 29

INOM-Familjeforum Syd, Nicolina Fransson MTFC-Modellen Samordnare Social- tjänst Andra Familje-hem Skola ungdom Ungdoms-terapeut Färdighets tränare Familje terapeut Bio familj INOM-Familjeforum Syd, Nicolina Fransson 30 30 30

MTFC MTFC –P (Pre-school) 3-6 år MTFC –C (Childhood) 6-12 år MTFC-A (Adolescence) 12-19 år 31 31 31

MTFC, A 32 32 Sverige Certifierade siter: Familjeforum, Lund, Stockholm SIS, Hässleholm Magelungen Stockholm Under utbildning/handledning Västerås, INOM Linköping, INOM Göteborg, INOM Nerebys , SIS Långanäs, Sis MTFC, Danmark 5 siter MTFC Norge; 2 siter 32 32

Historia MTFC är baserat på flera forskningsstudier som letat efter det som förebygger beteendeproblem och antisocialt beteende 1983: MTFC utvecklas som ett alternativ till placering på institution/grupphem/skolhem för unga lagöverträdare som dömts för vård 1986: Modellen anpassas för att fungera för barn/tonåringar som kommer från ”State Mental Hospital” 1990: Modellen anpassas även för att användas för barn placerade i ”vanliga” familjehem, MTFC ”light” 33 33 33

Varför MTFC? Programmet är ett resultat av många års forskning i USA om hur barn hamnar snett MTFC-modellen har testats i en studie som jämförde kriminella pojkar i MTFC med pojkar på institution. Resultaten var mycket lovande: Ett år efter placeringen hade MTFC-pojkarna mindre än hälften så många anmälningar på sig som pojkarna från institution Nästan tre gånger så många institutionsplacerade pojkar blev avstängda eller rymde jämfört med MTFC-pojkarna Pojkarna i MTFC hade begått färre brott än de institutionsplacerade pojkarna både 6, 12 och 18 månader efter programmets slut 34 34 34

TEORIER och METODER som MTFC bygger på/inspirerade av: Utvecklingsekologi : olika faktorer som påverkar föräldraskapet, såsom föräldrarnas egen barndom, skolupplevelser, arbetslöshet, bostadsområde, etc. (Bronfenbrenner 1979) och hur ett barns medfödda temperament, motoriska oro, impulsivitet och aggressivitet påverkar föräldrarna samt hur samspelsmönstret dem emellan kan utvecklas både åt det positiva och negativa hållet (Patterson et al 1992) Multisystemisk teori Kommunikationsteori (Satir m fl) INOM-Familjeforum Syd, Nicolina Fransson 35 35

fler teorier....... Salutogenes (Antonovsky) Funktionell Familjeterapi, FFT (Jim Alexander) Incredible Years, föräldraträningsprogram (Carolyn Webster Stratton) Social inlärningsteori (Coercion Theory) Patterson 1982 36 36

Social inlärningsteori Utgångspunkten är att mänskligt beteende i stort sett är inlärt via socialisering, uppfostran, modellinlärning etc. Det som formar beteendet är företrädesvis belöning av olika beteenden (bestraffning mindre effektivt) Oönskade beteenden lyfts inte fram utan negligeras. Önskade beteenden synliggörs, stöds och förstärks Beteendebeskrivningar är därför viktiga! 37 37 37

Positiv förändring: en balans mellan uppmuntran och gränssättning 5:1 38 38 38

Tillfällen att lära barnet Föräldern skriker och är arg och förtvivlad Föräldern ger upp eller använder sig av straff Barnet får ett utbrott Föräldern skäller ännu mer Barnet ångrar sig eller skäms Barnet gnäller och säger emot Förälden tjatar Föräldern förlåter och tröstar Barnet lyder inte Föräldern ber barnet om någonting = Tillfällen att lära barnet 39 54 39

Föräldraskapets pyramid (Webster – Stratton) Använd med urskiljning Time out Förlust av privilegier Naturliga & logiska konsekvenser Aggressivitet Konsekvenser Irriterande beteenden Ignorera Distrahera Avleda Ansvarstagande Förutsägbarhet Lydnad Använd ofta Tydliga gränser Husregler Konsekvent uppföljning Sociala färdigheter Tankeförmåga Motiavtion Belöningar Firande Beröm Uppmuntran Använd ofta Lösa problem Samarbeta Självkänsla Anknytning Tala Lyssna Engagemang Uppmärksam- het Lösa problem Lek Vinster för barnet Empati Föräldrafärdigheter och strategier 40

Det vingliga föräldraskapet 41

Kommunikation- Expressed Emotion Försvarsinställd kommunikation Kritik/klander Fientlighet Kontroll Överlägsenhet Likgiltighet Stödjande kommunikation Genuint informativt Sökande/givande Spontan problemlösning Empati Igenkännande likhet x 42

Hur gör vi MTFC? 43 43

Vanliga familjehem MTFC familjehem Ej behandling Ingår ej i ett team Ej tidsbegränsad placering Mindre stöd Mycket kontakt med biolog- familj Barnet lever på familjens vanliga villkor Flera placerade barn i varje hem MTFC familjehem Behandling Ingår i ett team Tidsbegränsad placering Omfattande stöd (24 tim/dygn) Ej mycket kontakt med biolog- familj Klar och strukturerad behandlingsmodell Ett placerat barn i varje hem 44 © Kjell Hansson 44 44

Familjehem, endast ett barn/ungdom. Mycket support, hög tillgänglighet MTFC KÄRNKOMPONENTER Familjehem, endast ett barn/ungdom. Mycket support, hög tillgänglighet Arbete i riktning mot: ungdomen själv, fritid, familj, skola och närmiljön Föräldrar eller andra vuxna stödpersoner närvarar Team-uppbyggnad: tydliga, klara och separerade roller. Hög tillgänglighet Tidigt fokus på vad som skall ”länkas in” efter MTFC 45 45

forts. KÄRNKOMPONENTER PDR (Parent Daily Report), inriktning på beteende Fokus på positiv förstärkning – social inlärningsteori! Aktiv hållning i att reducera negativa beteenden Placerande kommun gör utredning, godkänner familjehemmet Klara tydliga konsekvenser vid regelbrott 46 46

Kartläggningsfas Under 3-6 veckor träffar teamet familjen och resonerar kring de mål som man vill ha i genomförandeplanen Socialförvaltningen utreder och godkänner familjehemmet Teamet gör och tittar på testerna, ex CBCL, SCL-90, TRF Genomförandeplanen ”spikas” Uppstartsmöte - ungdomen och familjehemmet träffas för första gången 47 47

Poängsystem med tre steg Behandlingstiden är mellan 6 och 12 månader Steg 1: ca 3-4 veckor Nu vistas ungdomen endast i familjehemmet och på skola/praktik Ungdomen har ingen kompistid och har ej heller permissioner till biologiska familjen. Träffar sin behandlare + färdighetstränaren varje vecka. De biologiska föräldrarna träffar familjeterapeuten. 48 48 48

Steg 2: ca 3-6 månader Ungdomen är till största delen i familjehemmet, men har möjlighet till kompistid, permission till biologiska familjen varannan helg Familjeterapi minst 1 gång/vecka. Träffar sin individualterapeut och färdighetstränare varje vecka 49 49

Steg 3: ca 2-5 månader. Ungdomen är mer hemma hos familjen än i familjehemmet. Ungdomen har kompistid enligt vad familjehemmet/föräldrarna anser vara rimligt. Familjeterapi varje vecka. Individualbehandlare och färdighetstränaren fasas ut 50 50

Teamets roller och samarbetspartners Samordnare Familjehem Ungdomsterapeut Skillstrainer/Färdighetstränare Familjeterapeut Familjehemskonsult Handledare till teamet PDR-ringare Socialsekreterare 51 51 51

INOM-Familjeforum Syd, Nicolina Fransson Samordnarens roll Samordnar alla delar i behandlingen Gör daglig genomgång av Parent Daily Report (PDR), poänglistor och skolkort Leder möten med familjehemmet varje vecka Håller kliniska möten varje vecka Skapar konsekvenssystem för beteenden Handleder teamet Genomförandeplanen/målen i fokus INOM-Familjeforum Syd, Nicolina Fransson 52 52 52 52

Kliniska möten-teammöten Sätt upp en struktur HA KUL!!! Fokusera på beteende Använd PDR och poäng, hänger dom ihop? Arbeta med förstärkningar Utveckla interventioner Planera behandlingstillfällen med familjeterapeuten, UB och skill för följande vecka Handledning Varje vecka ska all klinisk personal närvara på mötet PS ska finnas tillgänglig för det kliniska teamet Team-medlemmar ska ta kontakt med sin PS före och efter behandlingstillfällen Under programmets inledning ska personalen övervakas individuellt. INOM-Familjeforum Syd, Nicolina Fransson 53 53 53 53 53

Ett välfungerande team: Har en engagerad och kunnig samordnare Uppskattar och värderar sina familjehem Skapar lojalitet hos familjehemmen Arbetar tillsammans för att genomföra interventioner Engagerar föräldrarna och ungdomarna Har ett bra samarbete med skolan Har ett trevligt samarbete med varandra, stödjande och humoristiskt INOM-Familjeforum Syd, Nicolina Fransson 54 54

Konklusion om MTFC som behandlingsprogram MTFC är ett lovande behandlingsalternativ Behandling har visat goda effekter MTFC lyckas behålla ungdomarna i behandling Ungdomarnas föräldrar (mödrar) har påverkats positiv av behandlingen För fosterföräldrarna som är centrala i behandlingsarbetet har det strukturerade arbetssättet fungerat mycket väl. 55 55