Gynekologisk Cellprovtagning i Region Skåne: En Årsrapport Joakim Dillner Registeransvarig, Regionalt Cervixscreeningsregister Professor i virologi och molekylär epidemiologi Universitetssjukhuset MAS, Malmö Svensk Representant, Arbetsgrupp mot Cervixcancer, EU-kommissionens cancerbekämpningsprogram Europe Against Cancer Initiativtagare, Svenskt Nationellt Kvalitetsregister för Gynekologisk Cellprovtagning Cancerfondens talesman betr. cervixcancer

Livmoderhalscancer Den mest förebyggningsbara av alla cancerformer Infektion med ett tumörvirus (Humant Papillomvirus (HPV)) nödvändig orsak. Rökning och arv är bidragande orsaker. Naturalhistoria: 1) HPV-infektion 2) “Cellförändringar”- behandlingsbart förstadium utan symtom 3) Invasiv cervixcancer

Livmoderhalscancerns utbredning Globalt kvinnans 3:e vanligaste cancerform (efter bröst och mage) Ca 471.000 fall/år, ofta i unga år (30-50 åå) I Sverige ca 450 fall/år; ca 190 dödsfall Livstidsrisken i Sverige är nu 0.5% (före screeningen var den 2.0%) Den som deltar i screening i rekommenderade intervall (23, 26, 29, 32, 35, 38, 41, 44, 47, 50, 55 och 60 års ålder) minskar sin risk för cervixcancer med ca 90%.

Cellprovtagningens kostnadseffektivitet Förväntad livslängd och cervixcancer-relaterade hälso-och sjukvårdskostnader/kvinna (Bistoletti P, Sennfalt K, Dillner J, Int. J. Cancer, 2007) Ingen provtagning: 80.4 år; 4052 SKr Organiserat program med Pap smear, enligt nuvarande rekommendationer: 81.35år; 2019 SKr Modell baserad på organiserad screening. Kostnadseffektivitet om vild-screening är tillåten är svåruppskattad.

Cervixscreening: En vårdprocess Inbjudningar utfärdas (Olika Cytologlabb) Prover tas (Mödrahälsovården) Prover analyseras (Cytologlabb) Kvinnor med avvikande prov utreds/behandlas (Gynekologin) Kvinnor med cancer behandlas (Onkologi) Uppföljning, utvärdering (Register)

Organiserad provtagning Hela kvinnliga befolkningen inbjuds till provtagning, med de rekommenderade intervallen, om de ej tagit prov (befolkningsregistret + cellprovtagningsregister) Förnyade inbjudningar till dem som inte kommer (cellprovtagingsregister) Utvärdering (cervixscreenings/cancerregister)

Problem Jämfört med optimalt organiserade program (t.ex. Finland) har vi ca 100 dödsfall/år för mycket i Sverige (Ca 190/år just nu- borde kunna pressas ner under 100/år). Fler dödsfall än i trafiken: En cervixcancerns “nollvision” behövs. Cirka 33% av alla cellprov är o-organiserade. På vissa håll betydande resurs-överförbrukning (“överprovtagning”- utanför screeningåldrarna (23-65) eller oftare än rekommenderat).

Problem, II Förändrade förutsättningar ökar kraven på en tydlig utvärderingsmekanism Cellprovtagning 70 år gammalt prov, nyare tester bankar på dörren. Omöjliga att utvärdera eller beräkna kostnadseffektivitet på utan gemensam utvärdering. Vätskebaserad cytologi (“Tvätta” cellerna innan de stryks ut) HPV-testning HPV vaccin sänker risken - minskat behov av cellprovtagning bland vaccinerade. Hur hantera?

Cervixscreeningsregister Regionalt Cervixscreeningsregister Det Regionala Cervixscreeningregistret är inrättat av Hälso- och Sjukvårdsnämnden (HSN) i Region Skåne 2006 och har uppdraget att svara för uppföljning och utvärdering av screeningverksamheten. Cervixregistret insamlar och utvärderar kontinuerligt all information om det gynekologiska cellprovtagningsprogrammet samt föreslår kontinuerligt kvalitetsförbättrande åtgärder till verksamheten.

REGISTRETS UPPDRAG att innehålla all data som behövs för optimal screening, optimal sjukvård och optimala FoU-förutsättningar. att vara populationsbaserad, välfungerande och täcka hela upptagningsområdet. att ge möjlighet att utfärda kallelser för hela regionen. att uppdateras kontinuerligt. att inkludera fall av alla cytologprover. att regelbundet uppgradera data från befolkningsregistret. att kunna användas för kontinuerlig långsiktig monitorering av screeningprogrammets funktion och för kvalitetsutveckling.

AV HSN UPPSATTA MÅL Ingen kvinna boende i regionen ska behöva utveckla livmoderhalscancer på grund av kvalitetsbrister i provtagningsprogrammet. Förekomsten av livmoderhalscancer ska uppmätas och rapporteras. För Region Skåne ska EU:s målsättning om ett deltagande av minst 85 % av kvinnorna i de aktuella målgrupperna gälla.  Överförbrukning av provtagning utanför rekommenderade intervall ska minimeras.

REGISTERARBETE Dataimport: Vi hämtar data från 7 cytologiska laboratorier månadsvis. I dataimporten ingår bland annat: personnummer, provtagningsdatum, löpnummer, provsort, kund och diagnoskod. Import sker också från Skatteverkets befolkningsregister för kunna beräkna täckningsgrad.   Övervakning över att alla fall av allvarlig cellförändring följs upp: Varje månad analyserar registret vilka kvinnor som har haft väsentlig cellförändring (CIN2+) under intervallet 4-12 månader sedan, men inte följts upp med vävnadsprov. Listor med dessa kvinnor skickas till ansvariga kliniker. Utredning av cervixcancerfall: Prov tagna de senaste 6 åren från samtliga kvinnor som fått cervixcancer under 2006 omgranskas. Genom denna dubbelkontroll kan vi identifiera svagheter i diagnostik eller vårdkedjor som skulle kunna förbättras.    Rapportering och information: Återrapportering skall ske årligen till Hälso- och sjukvårdsnämnden samt det Nationella kvalitetsregistret. Rapportering till Regional Styrgrupp samt verksamhetens utbildningsdagar. Vi har en hemsida: www.cellprov.org. Där finns allmän information och en intern del för berörda verksamheter.

Hälso- och sjukvårdsnämden Växjö Halmstad Helsingborg Lund Kristianstad Malmö Karlskrona Regionalt Cervixscreenings register Skatteverket CIN2+ Uppföljning Rapportering Kvalitetskontroll Klinik Omgranskning av prover Målvolymer Täckningsgrad Skivepitelcancer Överprovtagning N Cytologprover Registeransvarig Professor - Joakim Dillner (15%) Medicinskt Ansvarig Överläkare - Kaj Bjelkenkrantz (20%) Databasadministratör - Maria Anderberg (20%) Projektassistent - Anna-Maria Domanski (10%) Hälso- och sjukvårdsnämden Nationellt Cervixscreenings register

Det ses en svagt positiv utveckling med något ökat deltagande, (2005: 68,7%; 2006: 71,8%; 2007: 71,1%) minskad överprovtagning utöver rekommendation ( 2005: 13 184; 2006: 9 008 prov; 2007:8799 prov) och minskad uppkomst av livmoderhalscancer (-1.7% årlig nedgång). Målsättningen är att 85% av alla kvinnor 23-65 år skall ta ett cellprov, (inom rekommenderat intervall), 2008 motsvarar det att ca 79 000 23-65 åriga kvinnor ska ta cellprov i Skåne. 2006 var det endast 66 700 23-65-åriga skånska kvinnor som tog cellprov. En ökning med 18% behövs. I Sverige togs det 667 700 cellprover 2006, med en genomsnittlig täckningsgrad på 79% (23-60 år).

Nationell genomgång av samtliga fall av cervixcancer i hela Sverige (2000-2002) (Andrae et al, J NatCancerInst, 2008) 49.9% av fallen hade inte deltagit 12% av fallen hade deltagit och haft onormalt prov 7% av fallen hade deltagit, haft onormalt prov och aldrig följts upp -Bättre deltagande. -Bättre screening test/vaccination -Bättre uppföljning av dem som hittas i screeningen: ca 20 fall mindre/år i landet

UPPFÖLJNING AV CELLFÖRÄNDRINGAR Till vänster visas andel av alla funna lätta cellförändringar som följs upp med vävnadsprov, (brandgult). Uppföljning med vävnadsprov är inte obligatoriskt enligt vårdprogrammet och sker endast hos cirka 50% av dessa kvinnor. Flertalet av dessa oklara och lätta har en helt normal livmoderhals, men cirka 10% motsvarar en allvarlig cellförändring. Efter allvarliga cellförändringar följs >90% av kvinnor upp med vävnadsprov (till höger).

Bäst och sämst i Skåne 2005-2007

”Helsingborgsmodellen” Övergång från kallelse Vart tredje år (födelseår) till kallelse Tre år efter sista prov. Erbjuden tid redan bokad i kallelsen. Två kvinnor bokas på samma tid. Ombokning borttagen. Tre öppna mottagningar/vecka. Tid och plats i kallelse, på hemsida. Kallelse med ny bokad tid varje år om man inte tagit prov.

Malmö: Ökat deltagande på Mödrahälsovårdsmottagningarna – Men ingen effekt på befolkningstäckning Täckningsgrad barnmorskeprover Malmö 2000 - 2006. 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 25- 59 65- 69 60- 64 55- 50- 54 45- 49 40- 44 35- 39 30- 34 29 20- 24 Åldersgrupp Procent 2004-2006 2002-2004 2000-2002 -Kvinnor som annars tar prov hos privatläkare går på organiserad provtagning istället. -Resursbesparing

Beräkning av ”Målvolymer”

Uppmätning av Överprovtagning

Utveckling av överprovtagningen

Samverkan mellan register och styrgrupp Registrets Uppgifter i samverkan med Regional Styrgrupp: Vi hjälper till med att faktaunderlag och uppmätning av effekt av förändringar. Regional Styrgrupp: -Förbättringsprojekt -Vårdprogram: samordna och förbättra -Informations- och erfarenhetsutbyte -Samverka med cellprovtagningsregistret beträffande att begära och tolka statistik -”Pådrivande/inspiratör” för lokala förbättringsprojekt

Styrgrupp Sammankallande: Christer Borgfeldt, Öl, KK, USiL, christer.borgfeldt@gyn.lu.se 4 gånger / år Gynekologer Barnmorskor Cytopatologer Cytodiagnostiker IT-personal

Framsteg sista året, I Övergång till Vätskebaserad Cytologi Cellerna ”tvättas” i vätska innan utstryk Mindre andel ej bedömbara prov Möjligen lite bättre säkerhet Tar mindre tid att avläsa Möjlighet till automation Registret följer upp effekten av metodbytet

Framsteg sista året, II Regiongemensamt vårdprogram för handläggning av oklara och lätta cellförändringar. Syften: Ökad säkerhet (eliminering av risken för cancer när cellförändringar hittats). Uppföljning med vävnadsprov. Ökad specificitet. HPV testning för kvinnor >35 år med oklar/lätt cellförändring. Endast HPV-positiva förändringar behöver utredas. Registret mäter om det ger ökad säkerhet och kostnadseffektiviteten

Sammanfattning Fungerande mekanism för uppföljning/utvärdering etablerad Fungerande och produktiv regional samverkan Flera lovande förbättringsprojekt och utvecklingsarbete Mycket kvar att åstadkomma för att uppnå målen